透析充分性的再認(rèn)識(shí)

1、,透析充分性的再認(rèn)識(shí),引語(yǔ),吃飯講飯量，穿衣講尺寸。 究竟透析病人需要透多少？ 怎么透最為合適？,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,與透析相關(guān)的并發(fā)率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。,NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南,透析充分性的定義,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,,達(dá)到干體重、血壓控制,糾正貧血,酸中毒糾正,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú),良好預(yù)后,生活質(zhì)量、社會(huì)

2、回歸、患病率、死亡率,溶質(zhì)清除充分,鈣磷代謝,營(yíng)養(yǎng)良好,周圍神經(jīng)病變少或無(wú),Santoro, Kidnye Int, 2000,透析充分性的目標(biāo),透析充分性,病人自我感覺(jué)良好、體力恢復(fù)、生活質(zhì)量提高 適當(dāng)?shù)募∪饨M織，血清白蛋白≥35g/L 血壓良好控制（＜140/90mmHg） 沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷（＜3%）,維持電解質(zhì)平衡 HCO3-≥22mmol/L，充分糾正酸中毒,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,透析充分性的標(biāo)準(zhǔn),110g/L

3、≤血色素≤120g/L，不高于130g/L輕微的腎性骨病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常KT/V≥1.3，URR≥70%,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,透析充分性的標(biāo)準(zhǔn),,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,高超濾率,,,,,,,口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑ 未達(dá)到目標(biāo)干體重,高血壓,透析中低血壓,水潴留,心衰、心腦血管疾病,高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療,水負(fù)荷過(guò)多的危害,,,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,怎么判斷體內(nèi)的水多不多？,第三軍醫(yī)大學(xué)西

4、南醫(yī)院腎科,觸：肢體是否存在顯性水腫 查：不容忽視的隱性水腫：胸腔、腹腔、心包 測(cè)：血壓難以控制需聯(lián)合二種及以上降壓藥物 感：是否存在活動(dòng)后/夜間陣發(fā)性呼吸困難 是否存在臥位咳嗽，咳白痰/粉紅色泡沫痰,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）危害巨大,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,胸廓、面部畸形,橈動(dòng)脈重度鈣化,病歷展示,患者張某某，男，42歲，渠縣人民醫(yī)院規(guī)律透析6年余輔助檢查：PT

5、H 3250pg/ml、Ca 2.58mmol/L、Pi 2.68mmol/L,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,SHPT的綜合管理,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,貧血危害巨大,,,食欲不振惡心腹瀉,,心功能衰竭,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,貧血的原因,,,心功能衰竭,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,透析充分的臨床意義,死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系 （日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料）,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,如

6、何保證透析充分性？,干,達(dá)到干體重靶目標(biāo),,凈,更多的清除各種毒素,逐漸增加超濾量，寧干勿濕（直至患者透析過(guò)程中出現(xiàn)反應(yīng)？ ）對(duì)超濾脫水不耐受患者，可以延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻次少數(shù)患者可采用CRRT每月定期評(píng)估或調(diào)整干體重,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,如何達(dá)到“干體重” 靶目標(biāo),如何達(dá)到“凈”？,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,,,,,經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明，每周小于8小時(shí)的透析死亡率明顯升高，而透析12小時(shí)以上的死亡率明顯減半。臨床

7、研究顯示透析頻率每周3次的患者，10年內(nèi)生存率為59.4%透析頻率每周<3次的患者，10年內(nèi)生存率僅為2.5%,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,time（有效透析時(shí)間）,HD（低通量透析）HFHD（高通量透析）HDF（血液透析濾過(guò)）HP（血液灌流）,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,Dialysis model （透析模式）,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,尿毒癥毒素分類,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素清除

8、療效,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,國(guó)內(nèi)外眾多研究證實(shí)：對(duì)于維持性血液透析患者，HFHD較HD而言患者有更多獲益而對(duì)于患者遠(yuǎn)期存活率的影響HDF與HFHD而言，HDF可帶來(lái)較好效果,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,透析器效能透析器的膜面積透析液流量血流量血管通路再循環(huán)率殘余腎功能,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,影響透析充分性的其他指標(biāo),第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,,血液再循壞,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,,減少再循環(huán)的措施,保持靜脈穿刺針之

9、間的適當(dāng)距離 定期檢查A-V瘺，及時(shí)糾正狹窄 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動(dòng)靜脈通路反接,,,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率,每月一次：血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、鈣、磷每三月一次：甲狀旁腺激素（PTH）、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋 白飽和度每半年一次：乙肝兩對(duì)半、輸血前ICT每年一次：胸片、心臟超聲

10、 2010年血液透析標(biāo)準(zhǔn)SOP,,,,,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,小結(jié),透析充分性是需要醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬多方合作才能達(dá)到的目標(biāo)。讓我們共同努力，使我們廣大的透析患者成為透析30年，40年以上的透析者。 保持樂(lè)觀的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科,,,謝