腹膜透析充分性評估資料

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 錢浩,腹膜透析充分性的評估,隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。,西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。 有報(bào)道，透析開始3個(gè)月內(nèi)，即有 18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個(gè)月以上高達(dá)42%。隨著透析時(shí)間的延長，這一現(xiàn)象更為突出。,部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹

2、透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞中赃M(jìn)行適當(dāng)評估、適當(dāng)處理，對提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義,,,,,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評估,1980s－2000s，KT/V是評價(jià)腹透充分性的主要指標(biāo) - 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流療方式 - 1990s，致力于提高KT/V，達(dá)到透析充分性

3、 導(dǎo)致一些營養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不合格 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高2000s KT / V 不再是唯一的評價(jià)腹透充分性的指標(biāo) 其他評價(jià)指標(biāo) 液體清除（>1500ml 每天） 營養(yǎng)評估,腹透中透析充分性的認(rèn)識(shí)過程,透析充分性的新定義：需要綜合

4、考慮下列因素 溶質(zhì)清除（中小分子的清除） 減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 合并癥控制 體液容量控制 炎癥和營養(yǎng) 貧血的治療

5、 血管鈣化和鈣磷控制,腹透中透析充分性的認(rèn)識(shí)過程,充分性腹膜透析定義,在某一透析劑量/方式時(shí)患者在攝入一定量蛋白的情況下，1、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2、體內(nèi)無水潴留3、電解質(zhì)、酸堿平衡4、透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少5、低于此劑量則生活質(zhì)量下降，死亡率增加,小分子毒素清除血壓、容量穩(wěn)態(tài)酸堿穩(wěn)態(tài)血脂、心血管危險(xiǎn)性控制營養(yǎng)鈣、磷、骨代謝穩(wěn)態(tài)炎癥狀態(tài)

6、控制中分子清除…,Advances in peritoneal dialysis, 24(2008),,廣義,,,,,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評估,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),目前公認(rèn)的CAPD透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為 ：尿素清除指數(shù)：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2 臨床上不能采用單一指標(biāo)評估透析充分性

7、，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。,充分性評估,有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡,（一）臨床狀態(tài)的評估,包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率 (CcCl) 兩者均包括腎臟和腹膜兩部分

8、均需要收集24小時(shí)尿和透析液均為每周的結(jié)果,腹透中的溶質(zhì)清除率,尿素清除指數(shù)（Kt/V）,總Kt/V＝殘腎Kt/V＋腹膜Kt/V 24小時(shí)尿尿素值（mmol/L）×24小時(shí)尿量（L）×7 殘腎Kt/V＝ 血清尿素值（mmol/L） 體重（Kg）×0.6（男性）或0.

9、55（女性） 透析液尿素值（mmol/L）×24小時(shí)腹透液排出量（L）×7 腹膜Kt/V＝ 血清尿素值（mmol/L） 體重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）,肌酐清除率（Ccr）,總Ccr ＝殘腎Ccr＋腹膜Ccr 尿肌酐值（mmo

10、l/L） 尿尿素值（mmol/L）殘腎Ccr =--------------------- ×尿量（L）×7 ＋--------------------- ×尿量（L）×7（L/周） 血肌酐值（mmol/L） 血尿素值（mmol/L）

11、 2 透析液肌酐值（mmol/L） 腹膜Ccr（L/周）＝———————————— ×24小時(shí)腹透液排出液總量（L）×7 血肌酐值（mmol/L）,,,,nPNA的計(jì)算,PNA（g/d）＝10.76(尿素氮生成率

12、＋1.46) 尿素氮生成率（g/d）＝（Vd×DUN+Vu×UUN）/t （Vd：24小時(shí)腹透液引流總量；DUN：腹透液中尿素氮的濃度；Vu：24小時(shí)尿量；UUN：尿中尿素氮的濃度；t：標(biāo)本收集時(shí)間）NPNA（g/kg/d）=PNA/ideal body weight ideal body weight (kg) = height (cm)－105,,,臨床癥狀評分表,臨床表現(xiàn),

13、將CAPD患者透析充分性進(jìn)行評價(jià)： ＜23分為透析不足 23～29分為臨界 ＞29分為透析充分,,,,,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評估,患者方面,殘余腎功能減退腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變腹膜交換面積減少,腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過短有效透析時(shí)間過短透析劑量不足,透析方案,RRF對PD患者

14、的重要性,RRF與PD患者死亡率RRF與溶質(zhì)清除RRF與體液平衡RRF與鈣磷代謝RRF與微炎癥狀態(tài)RRF與心肌病變RRF與營養(yǎng)不良RRF與PD患者生活質(zhì)量,殘余腎功能對透析患者的重要性,Kindney Int,2006,69:1726-1732,（一）殘余腎功能與PD充分性,殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 L/wk/1.73m2 RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，

15、r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大,（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性,根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān),調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo),CAPD時(shí)充分性指標(biāo)為KT/V≥2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2。RRF↓后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。,表5 不同

16、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea,,腹膜特性,CAPD CCPD4×2.5L 5 ×2.5L 夜間4×2.5L 白天1×2L,,,,低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.76 2.11 1.77 低轉(zhuǎn)運(yùn)

17、 1 1.82 2.22~1.75高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.83 2.23 1.84 高轉(zhuǎn)運(yùn) 1.93 2.34~1.95,,BSA為1.71～2.1m2，殘余尿量為0ml,（三）透析劑量及方案與充分性

18、,透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)驗(yàn),,,,,1,2,3,4,什么是充分性腹膜透析,腹膜透析充分性的評估指標(biāo),影響腹透充分性的因素,如何達(dá)到腹透充分性,腹透充分性的評估,在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能

19、以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。,并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量,透析處方個(gè)體化,殘腎 GFR為1mL/min時(shí),約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護(hù)殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預(yù)后具有重要的影響。,保護(hù)殘余腎功能,如何保護(hù)殘余腎功能,科學(xué)合理地選擇透析方式提高生物相容性積極控制高血壓高脂血癥的治療飲食蛋白的控制ACEI和ARB的應(yīng)用免疫抑制劑的應(yīng)用慎用腎毒性藥物,前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透

20、液2L夜間存腹8-12小時(shí)。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本,定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定,在透析液腹腔保留0小時(shí)和2

21、小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。,腹膜平衡試驗(yàn),定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇,,透析開始4周后應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個(gè)月復(fù)查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制

22、1個(gè)月以后才可行PET檢查。,如患者透析依從性差透析處方不適當(dāng)對體內(nèi)容量評估不正確出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）,定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,增加透析液總劑量 1.大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析2.體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD 患者則可能會(huì)出現(xiàn)透析不充分。3.通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加。,增加小分子溶質(zhì)的清除,增加透析液容量 腹腔

23、內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達(dá)到充分透析。,增加小分子溶質(zhì)的清除,增加小分子溶質(zhì)的清除,調(diào)整透析方式1.透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。2.為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇不同透析方式。3.采用自動(dòng)化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以達(dá)到透析充分,小分子溶質(zhì)清除率目標(biāo)值,CANUSA（前瞻性、多中

24、心研究，680CAPD pts）總Kt/V每下降0.1/wk，患者的死亡相對危險(xiǎn)就增加5%?？侰cr每下降5L/wk/1.73m2，患者的死亡相對危險(xiǎn)就增加7%。,2001年NKF-KDOQI指南推薦： 周Kt/V Ccr（L/w/1.73m2） CAPD（證據(jù)） 低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 2.0 50 高轉(zhuǎn)運(yùn)和

25、高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 2.0 50,,ADEMEX （Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico）965 腹透患者對照組 (2L*4)干預(yù)組 (Ccr 60 L/w/1.73m2)，隨訪時(shí)間---2年,,ADEMEX結(jié)果,增加水分的清除,防止超濾功能喪失 1.盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液2.盡量少使用高滲腹膜透析液3.要預(yù)防腹膜炎的發(fā)生,增加水分的清除

26、,PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)者1.為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)的停留時(shí)間。2.可采用APD3.在CAPD夜間交換液中應(yīng)用葡聚糖透析液。伴高淋巴回吸收率1.避免使用大容量腹膜透析液,增加水分的清除,PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為低轉(zhuǎn)運(yùn)者1.可采用大劑量CAPD2.聯(lián)合血液透析治療3.改行血液透析治療,EAPOS (European Automated Peritoneal Dialysis Outcome Stud

27、y) 前瞻性，非對照研究 177 無尿APD患者處方調(diào)整目標(biāo)：Ccr 達(dá) 60 L/1.73 m2/w 超濾達(dá)到 750 ml/24 h.,,EAPOS結(jié)果：小分子溶質(zhì)清除率對生存無影響超濾量與生存率相關(guān),,2005年對CANUSA的再解讀殘余腎功能決定患者生存率總的小分子溶質(zhì)清除與生存無關(guān),腹膜透析充分性評估及處理流程,穩(wěn)定透析3個(gè)月,收集患者24h尿液及腹透液，分別計(jì)算總量，各留取10ml標(biāo)本測定尿素及肌酐濃

28、度；同時(shí)測定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐濃度。,結(jié)果代入公式或輸入軟件計(jì)算得,殘余腎kt/v,腹膜透析kt/v,總kt/v,＜1.7,≥1.7,,透析溶質(zhì)清除不充分,尋找原因,患者方面,透析處方不適當(dāng),維持原腹透方案,腹透溶質(zhì)清除充分,增加透析總量,調(diào)整透析方式（如APD）,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變（PET）,腹膜交換面積減少,殘余腎功能減退,存腹時(shí)間過短,有效透析時(shí)間短,透析劑量不足,增加透析液容量,kt/v ＜1.7,