腹膜透析充分性的常用指標及計算

1、腹膜透析充分性的常用指標及計算,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腎內科 孫琤,內 容,腹膜透析充分性的簡述及評估內容介紹溶質清除狀況評估的常用指標及計算營養(yǎng)狀況評估的常用指標及計算總結,一、腹膜透析充分性的簡述及評估內容介紹,尿毒癥患者開始腹膜透析,,腹膜透析患者生存質量和長期存活率,降低腹膜炎的發(fā)生,提高腹透液的生物相容性,改善營養(yǎng)狀況,充分透析,,......,腹膜透析充分性的概念,,透析劑量足夠透析劑量滿意,在此透析劑量

2、下患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高,在此透析劑量下患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復、慢性并發(fā)癥減少或消失、尿毒癥毒素清除充分,,,評估這樣的透析劑量？評估透析充分性？,臨床表現,溶質清除,營養(yǎng)狀況,液體平衡狀況,,,,,腹膜透析充分性的主要評估內容,二、溶質清除狀況評估的常用指標及計算,（一）肌酐清除率（Ccr）Ccr是臨床上最常用的評估GFR的方法

3、腎功能明顯減退時，腎小管代償性分泌Cr → 單純采用Cr計算GFR會高估GFR經腎小球濾過的尿素的40-50%可以被腎小管重吸收 → 單純采用尿素計算GFR會低估GFRGFR較低時，采用腎尿素清除率和腎肌酐清除率兩者的算術平均數來計算殘腎GFR（殘腎Ccr）,Cr分泌,尿素重吸收,Ccr的計算公式,每周總Ccr = 殘腎Ccr+腹膜Ccr,殘腎Ccr(L/周)=,腹膜Ccr (L/周) =,標準化每周Ccr,不同患者體表面積（BSA

4、）和總體水量（V）不同，在評價Ccr時必須考慮BSA與V的影響，用BSA與V對Ccr進行校正；影響V的因素多，臨床上僅用BSA對Ccr進行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184×體重0.425(kg)×身高0.725(cm)標準化每周Ccr=,Kt/V,（二）尿素清除指數（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析時間Kt：一定時間內尿素的

5、清除量V：尿素的分布容積（根據尿素單室動力學模型，尿素均勻分布于全部體液構成的單室中，故尿素的分布容積相當于患者的體液總量）,每周總Kt/V=（每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）×每周透析天數每日殘腎Kt/V=每日腹膜Kt/V=,Kt/V的計算公式,,V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516×年齡(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×體

6、重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×體重(kg)男性兒童：V=0.01×[身高(cm)×體重(kg)]0.68-0.37×體重(kg)女性兒童：V=0.14×[身高(cm)×體重(kg)]0.64-0.35×體重(kg)注：肥胖、營養(yǎng)不良者使用理想體重（理想體重=身高-105）,測定Ccr、Kt/V的注意

7、點(一),腹膜Kt/V、Ccr的檢測基于24小時腹透引流液的容量、尿素、肌酐的測定。留取方法：將24小時的透析液收集在一個大容器內，測量容積，混勻取樣——計算簡單測定每袋透出液的容積(Vi)，在每袋中取樣測濃度(Ci)再計算——計算復雜,,,分別稱重,記錄總量全部倒入桶內,,混勻取樣,測定Ccr、Kt/V的注意點(二),2.測定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血時間無特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血濃度不恒定，溶質濃

8、度要反映24小時的平均水平，故最好在循環(huán)間期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中點時，NIPD在白天干腹中點時,,,,,CAPD,,,白天存腹,夜間存腹,,,,,,,,CCPD,日間長時間存腹,夜間頻繁換液,,,,,,NIPD,,,日間干腹,夜間頻繁換液,,,,,,取血,取血,取血,測定Ccr、Kt/V的注意點(三),3.較高的葡萄糖濃度影響肌酐值的檢測，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖會使肌酐值升高44μmol/L，要校正。

9、 校正肌酐的計算： 肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl) 校正的肌酐(mg/dl)= 腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖濃度(mg/dl)х肌酐校正因子 每個實驗室都有自己的校正因子。我們醫(yī)院：0.000515,葡萄糖55mmol/L相當于1000mg/dl肌酐44μmol/L相當于0.5mg/dl,測定Ccr、Kt/V的注意點(

10、四),4.檢測時，病人處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素、肌酐濃度），腹膜炎治愈至少4周以后,計算Ccr、Kt/V的實例,65歲男性患者CAPD（2000ml×4次/天）已18月，基本資料如下：注：換算關系尿素 1mg/dl=0.357mmol/L肌酐 1mg/dl=88.4μmol/L葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L,,1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖×校正

11、因子=7.1-1050×0.000515=6.56mg/dl2.計算BSABSA=0.007184×體重0.425(kg)×身高0.725(cm)=0.007184×660.425×1700.725=1.7649(m2)3.計算V[實際體重(66kg)與理想體重(170-105=65kg)相差不大]V=2.447-0.09516×年齡(yr)+0.1704×

12、身高(cm)+0.3362×體重(kg)=2.447-0.09516×65+0.1704×170+0.3362×66=47.41,4.計算每周總Ccr每周總Ccr = 殘腎Ccr+腹膜Ccr= +=(90/25&#

13、215;0.8×7+6364/884×0.8×7)/2+6.56×88.4/884×8.5×7=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：殘腎Ccr 1ml/min=1×10-3×1440×7=10.08L/w,,5.計算標準化每周Ccr標準化每周Ccr==69.27×1.73/1.7649=67.90[L/

14、(w?1.73m2)],,6.計算每周總Kt/V每周總Kt/V=(每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)×每周透析天數=( + )×每周透析天

15、數 = (90×0.8/25/47.41+22.49×8.5/25/47.41)×7=(0.060+0.161)×7=1.549 (L),,※2010年版中國腹膜透析標準操作規(guī)程(SOP)△2006年 NFK-K/DOQI,標準化每周Ccr、Kt/V的目標值,影響溶質清除的因素,（一）非處方因素殘余腎功能體表面積腹膜溶質轉運特性（二）透析處方因素透析方式透析劑量,腹膜平衡試驗(

16、Peritoneal equilibration test,PET),（一）標準PET標本采集具體過程（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8～12 h。（2）準備2.5%腹膜透析液2 L，加溫至37℃。（3）患者取坐位，在20 min內引流出前夜保留8～12 h的透析液，測定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔內，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0 h。在透析液灌入每400 m

17、l時，囑患者左右翻身，變換體位。,,（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液標本：從腹腔內引流出200 ml透析液，搖動2～3次；消毒加藥口用注射器再抽出10 ml透析液，將剩余的190 ml灌回腹腔；留存標本并做標記。（6）在腹腔保留2 h時，同時抽取血標本和收集透析液標本。（7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min內將腹腔內透析液全部引流出來，搖動腹膜透析袋2～3次，抽出透析液10 ml。（8）記錄引流量。（9）留取

18、的標本同時送檢測定葡萄糖和肌酐濃度,,（二）標準PET計算和結果評估D/Pcr =0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（ Dcr ）/血肌酐（ Pcr ）測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr測定點B（2 h）= Dcr2/Pcr測定點C（4 h）= Dcr3/PcrD/D0 =2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 測定點D（0 h）= PET1/PET1 測定點E（2 h）= PET2/PET1

19、 測定點F（4 h）= PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的濃度。,,,（三）影響PET結果的因素殘留量水化作用血漿葡萄糖濃度與腹膜接觸不充分腹腔引流液的處理葡萄糖與肌酐的測定誤差,計算PET的實例,65歲男性患者CAPD（2000ml×4次/天）已1月，測定資料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)×校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)

20、15;0.000515,,測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003測定點B（2 h）= Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516測定點C（4 h）= Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656,,,,測定點D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450=1測定點E(2 h)= PET2/PET1=1250/2450=0.51測定點F(4 h)= PET3/PET1=700/2450=0.2

21、85該患者PET提示高平均轉運,,,,何時測定PET？基礎PET測定應在PD開始2-4周后進行每6個月或腹膜炎痊愈后1個月或臨床出現超濾改變時,三、營養(yǎng)狀況評估的常用指標及計算,（一）主觀綜合營養(yǎng)評估（subjective global assessment,SGA）一個有用的、可重復的評價患者營養(yǎng)狀況的指標一種基于病史和體格檢查的主觀性簡單評價方法,改良法SGA,1.體重改變（最近6個月的總改變）

22、2.飲食改變3.胃腸道癥狀4.活動能力（營養(yǎng)相關的功能損傷）,5.并發(fā)癥6. 身體檢查（1）脂肪儲備減少與皮下脂肪消耗（2）肌肉消耗跡象,說明：分值越高，代表營養(yǎng)越差。營養(yǎng)正常：7分，輕-中度營養(yǎng)不良：8-15分，重度營養(yǎng)不良：≥16分體重變化和體格檢查尤其重要。體重呈穩(wěn)定或上升趨勢的，應視為營養(yǎng)良好的表現,DPI（daily protain intake） 每日蛋白質

23、攝入量） 通過飲食回顧和記錄反映透析病人DPI 通過食物成分表、食物計算軟件計算DPI 缺點：手續(xù)繁瑣，可靠性、精確性較差,（二）DPI、nPNA、nPCR,,2.PNA（protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白質相當的總氮呈現率，簡稱蛋白氮呈現率） 人類氮質攝入的95%來自于蛋白質，在穩(wěn)定狀態(tài)下（既非分解也非合成），每日總氮排出可以較好的反映

24、DPI收集24小時尿液和腹透引流液測定 比較、追蹤標準化PNA（nPNA）（理想體重或標準體重等標準化）,,,nPNA的計算公式,Randson公式 PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46)UNA(g/d)為尿液、腹膜透析液中的總尿素Bergstrom公式PNA(g/d)=20.1+7.5×UNA 透析液中蛋白質丟失量未知PN

25、A(g/d)=15.1+6.95×UNA+透析液中蛋白質丟失量(g)修正的Broah公式PNA=6.49×UNA+0.294×V(L)+蛋白丟失量(g)V：液體總量UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小時尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時透出液引流量(L)]÷100標準體重=V/0.58nPNA[g/(kg?d)]=PNA×0.58/

26、V,,,3.PCR（protain catabolic rate，蛋白質分解代謝率） 可以評估DPI（穩(wěn)定的透析病人，PCR與DPI的相關系數為0.6）,PCR(g/d)=10.76×(UNA+1.46)UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小時尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時透出液引流量(L)]÷100nPCR[g/(kg?d)]=PCR×0.58

27、/V,計算nPNA、nPCR的注意點（一）,為什么需要標準化？ 人體蛋白質的需要主要決定于無水腫和脂肪的身體體重，因而PNA、PCR常常以體重的一些指標來進行標準化，如實際體重、理想體重、標準體重即從尿素分布容積派生出的體重(V/0.58)。2.PNA、PCR與DPI的關系 PNA及PCR均可估算DPI PCR僅考慮了蛋白質代謝，而未考慮蛋白質的丟失 當透析液丟失蛋白量>15g/d時

28、，PNA=PCR+蛋白丟失量 目前認為PNA比PCR更能反映DPI,計算nPNA、nPCR的注意點（二）,3.使用計算公式的條件是氮平衡，若機體處于非氮平衡狀態(tài)（應激、感染等高分解代謝狀態(tài)、生長期兒童）不能使用，故對于住院病人應用受限。4.營養(yǎng)狀況評估需要綜合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及人體測量數據等四項指標分析得出，四項指標均達到標準者視為營養(yǎng)狀況良好,計算nPNA、nPCR的注意點（三）,5.Kt/V與nPN

29、A的關系 Kt/V與nPNA呈正相關。 提示：隨著溶質清除的增加，可以改善食欲，增加飲食蛋白質的攝入，或者Kt/V與PNA僅為數學關聯，二者有共同的分子和分母,計算nPNA、nPCR的實例,65歲男性患者CAPD（2000ml×4次/天）18月，基本資料：,,1.UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小時尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時透出液引流量(L)]÷1

30、00 =(252×0.8+63×8.5)/100=7.371(g/d)2.腹透引流液蛋白質丟失量(g/d)=1.1×8.5=9.35(g/d)3.PNA(g/d)=15.1+6.95×UNA+透析液中蛋白質丟失量(g) =15.1+6.95×7.371+9.35 =75.67(g/d)4.nPNA[g/(kg?

31、d)]=PNA×0.58/V =75.67×0.58/47.41=0.93[g/(kg?d)],,5.PCR(g/d)=10.76×(UNA+1.46) =10.76×(7.371+1.46) =95.02(g/d)6.nPCR[g/(kg?d)]=PCR×0.