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1、,,非心臟手術(shù)患者的圍手術(shù)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估,心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加,良好而充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此,麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理對減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。,影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素,心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術(shù)創(chuàng)傷的大小。術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測條件。麻
2、醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。,目前常用的評估方法,目前多采用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)四級分類法:Ⅰ級為體力活動不受限,無癥狀,日?;顒硬灰鹌7Α⑿募潞秃粑щy等。Ⅱ級為日?;顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等,休息后感到舒適。Ⅲ級為體力活動顯著受限,輕度活動后即出現(xiàn)癥狀,但休息后尚感到舒適。Ⅳ級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛,任何體力活動將會增加不適感。心功能Ⅰ~Ⅱ級病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)。Ⅲ級病人經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備
3、使心功能改善,則可增加安全。 Ⅳ級病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。,目前常用的評估方法,心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman)評分法,但并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評估和治療,僅限于活動性心臟病患者,主要包括: 不穩(wěn)定型冠心病,如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死患者 失代償性心衰 ,如心功能Ⅳ級,惡化和新發(fā)心衰患者 嚴(yán)重心律失常,傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常的患者 重度心瓣膜病,如主動脈瓣和二尖瓣狹窄的患者,對患者日常生活能力的評估結(jié)果與
4、運(yùn)動試驗(yàn)之間有很好的相關(guān)性對于一位因年齡或已知患冠心病被定為高危,但無癥狀,每天能跑步30分鐘的患者,可能需要進(jìn)一步評估相反,對于一個習(xí)慣久坐、無心血管病史但有提示圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)進(jìn)行更全面術(shù)前的評估評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況。急癥外科手術(shù)----術(shù)前評估應(yīng)限于簡單和緊急手術(shù)必要的檢查。更全面的評估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。,患者一般情況評估--明確患者的活動能力,體能狀態(tài)是指病人的體力活動
5、能力,對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一項(xiàng)可靠的指標(biāo)。體能狀態(tài)常用代謝當(dāng)量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。1MET是指休息時的氧耗,為基礎(chǔ)單位;一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗是3.5ml/Kg.min,即為1MET。>10優(yōu)秀體能狀態(tài),7~10METs:體能狀態(tài)良好; 4~7METs:體能狀態(tài)為中等;< 4METs:體能狀態(tài)差。,患者一般情況評估--體
6、能狀態(tài),1MET 1-照顧自己 2-吃飯、穿衣或上廁所 3-以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)4METS 4-在家里做些輕體力家務(wù),如除塵或洗碗 5-爬一層樓梯或攀登一座小山 6-以4mph的速度在平地步行 7-跑一小段距離 8-在住宅周圍進(jìn)行重體力勞動,如刷地板提起或挪動重家具 9-參加適度的娛樂活動,如
7、打高爾夫球、打保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打 >10METs 10-參加緊張的運(yùn)動,如游泳、 網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪,,體能狀態(tài)評估表,患者一般情況評估--注意原發(fā)疾病,缺血性心臟病史 代償性或既往心衰史 腦血管疾病史 糖尿病 腎功能不全,高齡(>70歲)、心電圖異常(左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常)、非竇性心律和難以控制的高血壓,尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。,急診手術(shù)立即送入手
8、術(shù)室,不考慮進(jìn)一步的心臟評估和治療??稍谛g(shù)后擇期進(jìn)行術(shù)后危險(xiǎn)分層。,第一步 判斷是否急診非心臟手術(shù),術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估,擇期手術(shù),如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴(yán)重心律失常或瓣膜性心臟病,應(yīng)取消或推遲手術(shù),直至查清心臟問題并恰當(dāng)治療。 還需行冠脈造影評估以確定下一步治療。依據(jù)檢查或干預(yù)的結(jié)果以及推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),最后采取擇期手術(shù)和藥物治療。,第二步 患者有無活動性心臟病,術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估,伴有下列心血管疾病則危險(xiǎn)性明顯
9、增加 1.近期發(fā)生過心梗或不穩(wěn)定型心絞痛 2.主動脈狹窄 3.心臟傳導(dǎo)阻滯合并預(yù)激綜合征 4.未經(jīng)治療的高血壓 5.心肌炎或心肌病,如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等)可按計(jì)劃手術(shù)。即使是高?;颊?,其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率比較低(<1%) 。,第三步 結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估,高危手術(shù): 急診大手術(shù),尤其老年病
10、人心臟危險(xiǎn) > 5% 主動脈或其他大血管手術(shù),周圍血管手術(shù) 長時間手術(shù),伴大量液體和/或血液丟失 中危手術(shù): 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)心臟危險(xiǎn) = 1~5% 頭、頸部手術(shù)
11、 胸、腹腔內(nèi)手術(shù) 矯形、前列腺手術(shù)低危手術(shù): 內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、心臟風(fēng)險(xiǎn) < 1% 白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與心血管危險(xiǎn)分層:,體能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因?yàn)樾难軝z查結(jié)果而
12、改變治療 體能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量(METs)來判斷。優(yōu)秀>10,良好7~10,中等4~7,差<4。如果患者M(jìn)ETs≥4,且無癥狀,可按計(jì)劃手術(shù)。,第四步 患者的體能狀態(tài),術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估,可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評估。無臨床危險(xiǎn)因素,可按計(jì)劃手術(shù)。 如果有1~2個臨床危險(xiǎn)因素用β-受體阻滯劑控制心率后可按計(jì)劃手術(shù),或考慮非侵入性檢查。有3個以上危險(xiǎn)因素的患者,與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險(xiǎn)很重要,
13、如需進(jìn)行高危的手術(shù)(如血管手術(shù)),應(yīng)考慮做可改變治療的檢查。如實(shí)施中危手術(shù),可用β-受體阻滯劑嚴(yán)格控制心率后按計(jì)劃手術(shù),或進(jìn)一步做心血管檢查。,第五步 結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素評估,術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估,心血管危險(xiǎn)因素,心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南,擇期外科手術(shù),,急診手術(shù)CABG < 5年,無癥狀再發(fā)兩年內(nèi)作過心臟評估,至今無變化,臨床評估病史和體檢,高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜病
14、變,中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全,低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制,體能良好或中等(> 4METs),低危手術(shù),中危手術(shù),高危手術(shù),手術(shù)室,,,,,,,,考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療,,體能差(<4METs),無創(chuàng)檢查,冠脈造影,,,?,體能良好或中等(> 4METs),,,手術(shù)室,,體能差(<4METs),中、低危
15、手術(shù),,,,高危手術(shù),無創(chuàng)檢查,冠脈造影,,,,?,,,,,,,,,,,?,,?,心臟評估后的三種結(jié)局,取消擇期非心臟手術(shù)首先進(jìn)行CABG手術(shù)或PCI手術(shù)推遲手術(shù)進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備(內(nèi)科治療),降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以手術(shù)低危和中危的病人急診,常見心臟疾病非心臟手術(shù)麻醉特點(diǎn),一、冠心病---主要危險(xiǎn)因素,1、不穩(wěn)定心絞痛 2、3~6個月內(nèi)急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、頑固性室性心率失常 5、EF180mmHg) 9、急
16、癥手術(shù) 10、胸腔或上腹部手術(shù),冠心病----麻醉特點(diǎn),冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少,或兩者兼有,均引起心肌缺血,從而引起嚴(yán)重心律失常、心力衰竭,甚至心肌梗死。麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗,增加心肌氧供,使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。,冠心病----麻醉特點(diǎn),以往認(rèn)為心肌梗死后6個月內(nèi)不宜進(jìn)行非心臟手術(shù),其原因是易發(fā)生心肌再梗死。近年資料顯示6個月內(nèi)有過心肌梗死史,圍術(shù)期心臟并發(fā)癥
17、與死亡率未必顯著增加。對于限期手術(shù)病人,一般梗死后1~2 月就可進(jìn)行手術(shù)。但高危病人需進(jìn)一步檢查以決定是否需先進(jìn)行冠成形或搭橋手術(shù)。,冠心病----圍術(shù)期管理預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng):術(shù)前解除緊張、焦慮;術(shù)中用麻醉藥和β阻滯劑預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放。降低心率:足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓:補(bǔ)足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。降低心肌收縮性: β阻滯劑和麻醉藥可達(dá)目的。預(yù)處理心肌。,二、瓣
18、膜性心臟病----麻醉特點(diǎn),由于病變瓣膜和性質(zhì)不同,其麻醉特點(diǎn)各有不同。 二尖瓣狹窄使血流進(jìn)入左室受限,左室充盈不足,左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高,可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。嚴(yán)重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫,在情緒緊張、手術(shù)刺激強(qiáng)烈及麻醉深度不夠等,引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加,極易發(fā)生肺水腫。,瓣膜性心臟病----麻醉特點(diǎn),麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少,其次是避免肺血管收縮。洋
19、地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min,并維持足夠的麻醉深度,必要時用肺血管擴(kuò)張藥以減輕右心負(fù)荷。嚴(yán)重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴(kuò)張或置換前,不宜行一般擇期手術(shù)。,二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時部分血流返回至左房,舒張時則左室充盈增加,使左室前負(fù)荷增加,如心率減慢、血壓升高,則使返流增加。二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的危險(xiǎn)性較二尖瓣狹窄小。麻醉特點(diǎn)是控制血壓略低于術(shù)前基礎(chǔ)水平,心率80~9
20、0次/min,以減少二尖瓣返流。,瓣膜性心臟病----麻醉特點(diǎn),主動脈瓣狹窄是左心室排血受阻,不能將左室血液有效搏出至主動脈,因此左室的前、后負(fù)荷均增加。排血受阻使左室代償性向心性肥厚,心室順應(yīng)性降低,病人常伴有心肌缺血,心排血量下降。麻醉特點(diǎn)是避免心動過速,從而避免血流通過狹窄的主動脈瓣進(jìn)一步減少,又要避免心動過緩使心排血量下降;同時維持血壓以保證心肌的灌注,避免心肌缺血。,瓣膜性心臟病----麻醉特點(diǎn),主動脈瓣關(guān)閉是左室舒張期主
21、動脈內(nèi)血液返流至左室,使得左室前負(fù)荷增加,同時動脈舒張壓下降。麻醉要點(diǎn)是避免心動過緩,以免使血液返流進(jìn)一步增加,同時要維持一定的舒張壓(>40mmHg),以保證心肌的灌注。,瓣膜性心臟病----麻醉特點(diǎn),三、縮窄性心包炎 ----麻醉特點(diǎn),心臟活動受限,每搏量明顯受限且?guī)缀豕潭ú蛔?。心排血量的提高主要有賴于心率增快。血壓偏低、脈壓差小,靜脈系瘀血而致肝大、胸腹水 。,麻醉要點(diǎn)是避免心肌抑制、心動過緩和血壓下降。全麻誘導(dǎo)時可
22、用依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等,而不宜用硫噴妥鈉。異丙酚也有明顯的心肌抑制作用,如應(yīng)用宜緩慢分次小量或泵注給藥。維持用靜吸復(fù)合麻醉更為適宜。,三、縮窄性心包炎 ----麻醉特點(diǎn),心臟病人非心臟手術(shù)的注意事項(xiàng),避免心肌缺血缺氧,防止低血壓、心率過快和冠脈痙攣,保持心肌氧供需平衡??刂蒲鲃恿W(xué)穩(wěn)定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2 正常。及時發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常。盡量減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?,減輕氣管插管
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