心血管疾病圍手術(shù)期評(píng)估2018

1、風(fēng)險(xiǎn)盡知 有備而戰(zhàn)——心血管疾病圍手術(shù)期評(píng)估,心血管疾病圍手術(shù)期評(píng)估,心血管疾病圍手術(shù)期評(píng)估,Tracy Wang, presented at ACC 30th Mar, 2009,缺血風(fēng)險(xiǎn)：死亡心肌梗死卒中急性/亞急性血栓形成無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,出血：血流動(dòng)力學(xué)障礙/低血壓停用抗血小板藥物輸血的不良反應(yīng)交感興奮…,如何平衡？通常面臨的臨床實(shí)際情況…,2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血

2、風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）,,GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn) CRUSADE 評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 201

3、1 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,GRACE評(píng)分評(píng)估住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)以及出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)在多個(gè)大型數(shù)據(jù)庫(kù)中得以驗(yàn)證有效性 還可評(píng)價(jià)死亡/再發(fā)心梗的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn),*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,網(wǎng)絡(luò)

4、版可下載 www.outcomes-umassmed.org/GRACE,出血評(píng)估的有效工具—— CRUSADE評(píng)分,CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器（可從http://www.crusadebleedingscore.org/index.html獲得）,Circulation 2009;119;1873-1882,從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫(kù)中衍生而來(lái)，并在同一數(shù)據(jù)庫(kù)17,857例患者中驗(yàn)證其有效性CRUS

5、ADE評(píng)分>30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無(wú)出血患者升高2~3倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,,,,,,缺血風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn),,,既往：平衡安全性和有效性 追求臨床“凈”獲益,Ferreiro & Angiolillo. Thromb Haemost 2010,缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有四項(xiàng)接近,推薦使用評(píng)分系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)

6、分層對(duì)冠心病患者進(jìn)行評(píng)估，決定血運(yùn)重建策略,易用性：床旁或?qū)沂以u(píng)估 重復(fù)性：評(píng)價(jià)依據(jù)可靠的臨床資料準(zhǔn)確性：能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者臨床事件發(fā)生,,,,1.優(yōu)勢(shì)類型,2.病變數(shù)目,3.累及節(jié)段和病變特征,,該評(píng)分系統(tǒng)在原有的12個(gè)冠脈相關(guān)問(wèn)題基礎(chǔ)上結(jié)合另外7大因素：年齡、肌酐清除率、是否為無(wú)保護(hù)左主干病變、左室功能、性別、慢性阻塞性肺疾病、以及周圍血管病,分叉病變,開口病變,嚴(yán)重迂曲病變,完全閉塞病變,嚴(yán)重鈣化病變,三分叉,病變長(zhǎng)度＞20m

7、m,,,,,,,,血栓病變,彌散/小血管病變,,,SYNTAX II 評(píng)分,在指導(dǎo)CABG和PCI決策的選擇上優(yōu)于傳統(tǒng)SYNTAX積分,Farooq V, et al. Lancet 2013;381(9867):639–650,中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）中指出在血運(yùn)重建策略選擇方面：對(duì)合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變的穩(wěn)定冠心病患者，應(yīng)根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAX II評(píng)分評(píng)估中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，

8、選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),EURO SCORE II 評(píng)分,評(píng)分系統(tǒng)基于最新的臨床數(shù)據(jù)，可以更好的反映現(xiàn)代臨床心臟手術(shù)水平，與最初版本相比，預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性更高,Hickey GL， et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):1146–1152.,評(píng)估心臟外科手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn),胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分,是CABG和CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的特異性預(yù)測(cè)模式，包含患者年齡、性別、身高、體

9、重等個(gè)人因素和既往心臟病病史、腎功能、外周血管病變等臨床因素?？捎糜陬A(yù)測(cè)住院期間或30天的死亡率，以及住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率,Shahian DM,et al. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S2–22.,心血管疾病圍手術(shù)期評(píng)估,以下建議均以2014年美國(guó)ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南為依據(jù),美國(guó)ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南,Circulatio

10、n. 2014;130:e278-e233.,2014年美國(guó)ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南,并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療需要啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估和處理的心血管疾病,CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New

11、 York Heart Association. *According to Campeau.10 ?May include stable angina in patients who are unusually sedentary. ?The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days),心臟功能評(píng)估,心

12、臟基本狀態(tài)評(píng)估,運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估表,? 4METs則臨床危險(xiǎn)性較小,40歲70kg男性安靜狀態(tài)----1MET,心臟功能評(píng)估,心血管危險(xiǎn)性評(píng)估,識(shí)別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者對(duì)于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要,表1: 改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)(RCRI),表2 根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率,注意：該評(píng)分不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)病人,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,不同類型心臟病患者非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估,是否需要急診非心臟手術(shù)？

13、,進(jìn)手 術(shù)室,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素處理,ACS？,依據(jù)指南評(píng)估和治療,低危手術(shù)？,進(jìn)行擇期外科手術(shù),功能良好（MET ≥ 4）且無(wú)癥狀？,在指南指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)或改變治療策略（無(wú)創(chuàng)）,依據(jù)指南進(jìn)行血運(yùn)重建治療,進(jìn)一步檢查是否會(huì)影響手術(shù)決策或圍術(shù)期管理？,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是,否或不詳,否,否,否,術(shù)前心臟評(píng)估步驟,是,是,是,進(jìn)行擇期外科手術(shù),已知冠心病或存在危險(xiǎn)因素的患者,否,是,藥物負(fù)荷檢

14、查,異常,正常,第六步,第七步,非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）,圍手術(shù)期治療,圍手術(shù)期治療,既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī),圍手術(shù)期治療,既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī),圍手術(shù)期治療,抗血小板藥物,圍手術(shù)期治療,抗血小板藥物,圍手術(shù)期抗血小板治療,圍手術(shù)期治療,

15、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用,圍手術(shù)期治療,圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用,圍手術(shù)期治療,圍手術(shù)期他汀使用,圍手術(shù)期治療,α2 受體激動(dòng)劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2 受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B） 如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重新開始服用（IIa，C）,圍手術(shù)期治療,植入心臟電子