美國(guó)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估

1、麻醉手術(shù)一科魯會(huì)卿,,非心臟手術(shù)患者的圍手術(shù)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC/AHA 2014 指南解讀,麻醉醫(yī)生臨床上常遇到的問(wèn)題,有無(wú)手術(shù)麻醉禁忌癥？ 手術(shù)麻醉的安全性如何？ 圍術(shù)期合理用藥？,心血管疾病患者非心臟手術(shù),ACC/AHA 2014年修訂版,非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南,內(nèi) 容,對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟 圍手術(shù)期的治療 麻醉及術(shù)中管理,對(duì)患者情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

2、的評(píng)估,對(duì)患者一般情況的評(píng)估（病史和查體） 外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前會(huì)診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)的心血管評(píng)估并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者 不穩(wěn)定型冠心病，如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死 失代償性心衰 ，如心功能Ⅳ級(jí)，惡化和新發(fā)心衰 嚴(yán)重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄,患者一般評(píng)估（病史）,對(duì)患者日常生活能力的評(píng)估結(jié)果與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)之間有

3、很好的相關(guān)性對(duì)于一位因年齡或已知患冠心病被定為高危，但無(wú)癥狀，每天能跑步30分鐘的患者，可能不需要進(jìn)一步評(píng)估相反，對(duì)于一個(gè)習(xí)慣久坐、無(wú)心血管病史但有提示圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面術(shù)前的評(píng)估,明確患者的活動(dòng)能力,功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。 一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗 量3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4

4、～7，差<4。功能狀態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一個(gè)可靠的指標(biāo),患者功能狀態(tài)的評(píng)估,各種活動(dòng)能力需要評(píng)估表,1MET 你能夠….. 1-照顧自己?jiǎn)幔?2-吃飯、穿衣或上廁所嗎？ 3-以3.2-4.8km/h的速度在平地 步行1或2個(gè)街區(qū)嗎？ 4-在家里做些輕體力家務(wù)4METS 如除塵或洗碗嗎？,,各種活動(dòng)能力需要評(píng)估表

5、,4METS 你能夠 5-爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？ 6-以6.4km/h的速度在平地步行嗎？ 7-跑一小段距離？ 8-在住宅周圍進(jìn)行重體力勞動(dòng)，如刷地板提起或 挪動(dòng)重家具嗎？ 9-參加適度的娛樂(lè)活動(dòng)，如打高爾夫球

6、、打保齡 球、跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？ >10METs 10-參加緊張的運(yùn)動(dòng)，如游泳、 網(wǎng)球、足球、 籃球或滑雪嗎？,,肺部疾患糖尿病腎功能損害貧血 加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問(wèn)題出現(xiàn)復(fù)雜化,重視合并性疾病,對(duì)患者情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,高危手術(shù):主動(dòng)脈和其他大血管手術(shù)、外周血管手術(shù)， 心臟危險(xiǎn) &g

7、t; 5％中危手術(shù): 腹腔、胸腔、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、頭頸 部、整形外科、前列腺手術(shù) 心臟危險(xiǎn) = 1～5％低危手術(shù)：內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳 腺手術(shù)、門診手術(shù) 心臟風(fēng)險(xiǎn) < 1％,外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),內(nèi) 容,對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)

8、險(xiǎn)的評(píng)估 外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟 圍手術(shù)期的治療 麻醉及術(shù)中管理,術(shù)前心臟評(píng)估步驟,急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，時(shí)間緊急，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)一步的心臟評(píng)估和治療（IC）。圍術(shù)期進(jìn)行合理監(jiān)測(cè)術(shù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素處理,第一步 判斷非心臟手術(shù)的緊急性,術(shù)前心臟評(píng)估步驟,擇期手術(shù)，如果有急性冠脈綜合征、失代償性心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)取消或推遲手術(shù)，直至心臟問(wèn)題得到合理的控制和治療（IB）,術(shù)前心臟評(píng)估步驟,第二步 患者有無(wú)

9、活動(dòng)性心臟病,,需要啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估和處理的心血管疾?。?CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 ?May include stable angin

10、a in patients who are unusually sedentary. ?The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days),如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無(wú)需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％,

11、術(shù)前心臟評(píng)估步驟,第三步 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？,非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層：,功能狀態(tài)良好的無(wú)癥狀患者很少因?yàn)楦嗟男难軝z查結(jié)果而改變治療 功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者M(jìn)ETs≥4，且無(wú)癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）,術(shù)前心臟評(píng)估步驟,第四步 患者功能狀態(tài)良好且無(wú)癥狀,可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無(wú)臨床危險(xiǎn)因素，可按

12、計(jì)劃手術(shù)（IB） 如果有1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素用β-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（ IIaB） ，或考慮非侵入性檢查（IIbB)有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者，與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險(xiǎn)很重要，如需進(jìn)行高危的手術(shù)（如血管手術(shù)），應(yīng)考慮做可改變治療的檢查。如實(shí)施中危手術(shù)，可用β-受體阻滯劑嚴(yán)格控制心率后按計(jì)劃手術(shù)，或進(jìn)一步做心血管檢查,術(shù)前心臟評(píng)估步驟,第五步 患者一般情況差，有癥狀或不確定,缺血性心臟病史 代償性或既往心衰史 腦血

13、管疾病史 糖尿病 腎功能不全,臨床危險(xiǎn)因素,高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。,內(nèi) 容,對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟 圍手術(shù)期的治療 麻醉及術(shù)中管理,如下患者應(yīng)該先作冠脈血運(yùn)重建再行非心臟手術(shù)（IA）嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者

14、獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗,圍手術(shù)期- CABG或PCI,已用β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用（IC） 術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β-受體阻滯劑（IB） 應(yīng)用β

15、-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少＜65bpm,圍手術(shù)期－β-受體阻滯劑的應(yīng)用,目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB） 有或沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB） 至少有1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，將行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC） 開(kāi)始服用他汀的時(shí)間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需要有足夠說(shuō)服力的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)明確,圍手術(shù)期－他汀類藥物治療,內(nèi) 容,對(duì)患者一

16、般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟 圍手術(shù)期的治療 麻醉及術(shù)中管理,麻醉及術(shù)中管理,麻醉方式和麻醉藥物的選擇選擇靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均合理，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或梗死椎管內(nèi)麻醉可有效降低術(shù)后疼痛，有效降低圍術(shù)期心血管事件,麻醉及術(shù)中管理,術(shù)中管理圍術(shù)期如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在嘗試糾正措施仍未改善時(shí)，可緊急使用經(jīng)食道超聲圍術(shù)期維持正常的體溫，有助于減少圍術(shù)期心臟事件當(dāng)基礎(chǔ)疾病會(huì)