美國非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估

1、麻醉手術一科魯會卿,,非心臟手術患者的圍手術期心血管疾病風險評估ACC/AHA 2014 指南解讀,麻醉醫(yī)生臨床上常遇到的問題,有無手術麻醉禁忌癥？ 手術麻醉的安全性如何？ 圍術期合理用藥？,心血管疾病患者非心臟手術,ACC/AHA 2014年修訂版,非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南,內(nèi) 容,對患者一般情況和手術風險的評估 外科手術前心臟評估步驟 圍手術期的治療 麻醉及術中管理,對患者情況和手術風險

2、的評估,對患者一般情況的評估（病史和查體） 外科手術的風險,術前會診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細的心血管評估并非所有患者非心臟手術前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者 不穩(wěn)定型冠心病，如嚴重心絞痛和近期心肌梗死 失代償性心衰 ，如心功能Ⅳ級，惡化和新發(fā)心衰 嚴重心律失常，傳導阻滯和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹窄,患者一般評估（病史）,對患者日常生活能力的評估結(jié)果與運動試驗之間有

3、很好的相關性對于一位因年齡或已知患冠心病被定為高危，但無癥狀，每天能跑步30分鐘的患者，可能不需要進一步評估相反，對于一個習慣久坐、無心血管病史但有提示圍手術期風險增加的臨床危險因素的患者，應進行更全面術前的評估,明確患者的活動能力,功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。 一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗 量3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4

4、～7，差<4。功能狀態(tài)對于預測圍手術期和遠期心臟事件是一個可靠的指標,患者功能狀態(tài)的評估,各種活動能力需要評估表,1MET 你能夠….. 1-照顧自己嗎？ 2-吃飯、穿衣或上廁所嗎？ 3-以3.2-4.8km/h的速度在平地 步行1或2個街區(qū)嗎？ 4-在家里做些輕體力家務4METS 如除塵或洗碗嗎？,,各種活動能力需要評估表

5、,4METS 你能夠 5-爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？ 6-以6.4km/h的速度在平地步行嗎？ 7-跑一小段距離？ 8-在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板提起或 挪動重家具嗎？ 9-參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球

6、、打保齡 球、跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？ >10METs 10-參加緊張的運動，如游泳、 網(wǎng)球、足球、 籃球或滑雪嗎？,,肺部疾患糖尿病腎功能損害貧血 加重麻醉風險，使心臟問題出現(xiàn)復雜化,重視合并性疾病,對患者情況和手術風險的評估,高危手術:主動脈和其他大血管手術、外周血管手術， 心臟危險 &g

7、t; 5％中危手術: 腹腔、胸腔、頸動脈內(nèi)膜剝脫、頭頸 部、整形外科、前列腺手術 心臟危險 = 1～5％低危手術：內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術、白內(nèi)障手術、乳 腺手術、門診手術 心臟風險 < 1％,外科手術的風險,內(nèi) 容,對患者一般情況和手術風

8、險的評估 外科手術前心臟評估步驟 圍手術期的治療 麻醉及術中管理,術前心臟評估步驟,急診手術立即送入手術室，時間緊急，沒有時間進一步的心臟評估和治療（IC）。圍術期進行合理監(jiān)測術后進行危險分層和危險因素處理,第一步 判斷非心臟手術的緊急性,術前心臟評估步驟,擇期手術，如果有急性冠脈綜合征、失代償性心衰、嚴重心律失常或瓣膜性心臟病，應取消或推遲手術，直至心臟問題得到合理的控制和治療（IB）,術前心臟評估步驟,第二步 患者有無

9、活動性心臟病,,需要啟動術前評估和處理的心血管疾病：,CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 ?May include stable angin

10、a in patients who are unusually sedentary. ?The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days),如果是低風險手術（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術（IB）。即使是高?；颊撸渑c低風險手術相關的致殘率和致死率總數(shù)不到1％,

11、術前心臟評估步驟,第三步 患者進行的是低風險手術嗎？,非心臟手術的心血管危險分層：,功能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因為更多的心血管檢查結(jié)果而改變治療 功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且無癥狀，可按計劃手術（IB）,術前心臟評估步驟,第四步 患者功能狀態(tài)良好且無癥狀,可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按

12、計劃手術（IB） 如果有1～2個臨床危險因素用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術是合理的（ IIaB） ，或考慮非侵入性檢查（IIbB)有3個以上危險因素的患者，與手術相關的心臟風險很重要，如需進行高危的手術（如血管手術），應考慮做可改變治療的檢查。如實施中危手術，可用β-受體阻滯劑嚴格控制心率后按計劃手術，或進一步做心血管檢查,術前心臟評估步驟,第五步 患者一般情況差，有癥狀或不確定,缺血性心臟病史 代償性或既往心衰史 腦血

13、管疾病史 糖尿病 腎功能不全,臨床危險因素,高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術期風險的危險因素。,內(nèi) 容,對患者一般情況和手術風險的評估 外科手術前心臟評估步驟 圍手術期的治療 麻醉及術中管理,如下患者應該先作冠脈血運重建再行非心臟手術（IA）嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者

14、獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 高風險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗,圍手術期- CABG或PCI,已用β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進行外科手術應繼續(xù)使用（IC） 術前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風險患者，行血管外科手術應給予β-受體阻滯劑（IB） 應用β

15、-受體阻滯劑，有效的心率控制目標值應至少＜65bpm,圍手術期－β-受體阻滯劑的應用,目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術的患者，應繼續(xù)使用他汀類藥物（IB） 有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB） 至少有1個臨床危險因素，將行中度風險手術的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC） 開始服用他汀的時間及療程、劑量、目標值、適應征等需要有足夠說服力的隨機試驗來明確,圍手術期－他汀類藥物治療,內(nèi) 容,對患者一

16、般情況和手術風險的評估 外科手術前心臟評估步驟 圍手術期的治療 麻醉及術中管理,麻醉及術中管理,麻醉方式和麻醉藥物的選擇選擇靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均合理，該選擇取決于多種因素，而不是預防心肌缺血或梗死椎管內(nèi)麻醉可有效降低術后疼痛，有效降低圍術期心血管事件,麻醉及術中管理,術中管理圍術期如出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者，在嘗試糾正措施仍未改善時，可緊急使用經(jīng)食道超聲圍術期維持正常的體溫，有助于減少圍術期心臟事件當基礎疾病會