非心臟手術(shù)心血管評(píng)估的指南

1、非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估,兵團(tuán)醫(yī)院麻醉科 任 軍,案例,,,68歲，男性血壓為165/94 mm Hg家住三樓，可日?；顒?dòng)一年前ECG顯示非特異性ST段改變,但否認(rèn)心肌梗死病史.有高血壓病史和吸煙史準(zhǔn)備行膽囊切除術(shù),能否手術(shù)？術(shù)前檢查？術(shù)前用藥？,,為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論,為什么對(duì)非心臟手術(shù)病人評(píng)估,

2、世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度,圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn),美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬例/ 年， 心血管并發(fā)癥最常見歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率 1%，40萬例/年， 心血管死亡率 0.3%，13.3

3、萬例/年,為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件,嚴(yán)格來說，非心臟手術(shù)后 CVD （cardiovascular disease）并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)： （1）冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。 （2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊

4、破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。,麻醉醫(yī)生臨床上常遇到的問題,手術(shù)能否進(jìn)行？ 手術(shù)安全性如何？ 術(shù)中怎樣用藥？ 如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？,ACC/AHA指南 & ESC/ESA指南,2002--2007--2014,2009--2014,Circulation. 2014;130:2215-2245,European Heart Journal (2014) 35, 2383–

5、2431,,編寫委員會(huì)認(rèn)為，相互合作的“圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍手術(shù)期評(píng)估的基石，它依賴于外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。應(yīng)該讓患者參與這種合作關(guān)系，尊重患者的選擇權(quán)和目標(biāo)，促進(jìn)決策共享。,ACC/AHA,,ESC,I表示大家都贊同，沒什么異議，IIa表示大部分贊同，IIb表示大部不贊同該措施，III表示大家都不贊同該措施,A級(jí)證據(jù)表示數(shù)據(jù)基于多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)或mata分析。B級(jí)證據(jù)表示數(shù)據(jù)基于單一臨床隨機(jī)對(duì)照研究

6、C級(jí)證據(jù)表示來自專家意見或小樣本回顧研究或個(gè)案,證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)意義,如兩個(gè)患乳腺癌的女性，一例40歲，一例70歲。已知有兩種治療乳腺癌的藥物證據(jù)級(jí)別都為IIa，但一種副作用更大但更能延長患者生存期，另一種副作用更小但延長生存期不如前者。此時(shí)對(duì)年輕患者，第一種藥推薦級(jí)別應(yīng)更高，因?yàn)檫@類患者獲取生命的欲望更強(qiáng)烈，更愿意付出副作用大的代價(jià)。而對(duì)年老患者，第二種藥可能推薦強(qiáng)度更大，因?yàn)樗齻儗?duì)副作用于生存期的權(quán)衡就沒那么分明，副作用小些

7、，晚期“不那么痛苦”。,證據(jù)強(qiáng)度解釋,強(qiáng)推薦對(duì)患者：在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)給予說明。對(duì)醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受此推薦。弱推薦對(duì)患者：此情況絕大多數(shù)會(huì)采納，但仍會(huì)有不少患者會(huì)不采用對(duì)醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)他(她)價(jià)值觀和意愿的決定。,影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例,1）證據(jù)質(zhì)量(證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例

8、子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。2）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：華法林治療心房顫動(dòng)低危患者同時(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來巨大不便。,影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例,3）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或

9、不確定性越大，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。 4）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越不適合強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本-效果差：,ACC/AHA相關(guān)指南和聲明clinica

10、l practice guidelines(CPGs),評(píng)估目的,指南主要為接受非心臟手術(shù)成人患者的圍手術(shù)期心血管評(píng)估和治療提供指導(dǎo)，具體包括： 1、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)的選擇或操作； 2、評(píng)估相關(guān)治療是否有改變的必要，為治療的更改作出決策； 3、明確需要長期治療的心血管疾病或危險(xiǎn)因素。,評(píng)估推薦,歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險(xiǎn)性指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進(jìn)行額外評(píng)估均能耐受低危和中危手術(shù)，

11、但建議在麻醉醫(yī)師輔助下評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對(duì)于需進(jìn)行額外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉醫(yī)師、心臟病醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師組成多學(xué)科專家組進(jìn)行圍術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估（IIa，C），必要時(shí)加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師等。,,為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論,ACC/AHA,既往的

12、危險(xiǎn)分層模式將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南編寫委員會(huì)將其簡化歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn) <1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)≥1%）。,ESC 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),ESC 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉醫(yī)師輔助下評(píng)估期 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率，優(yōu)化治療。（Ⅱb，C）對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或 CVD 高

13、風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組合多學(xué)科專家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅱa，C）,MET-代謝當(dāng)量,ESC患者功能能力評(píng)估ESC/ESA 新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（Functional capacity，F(xiàn)C）是評(píng)估圍手術(shù)期 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行 FC 評(píng)估。若患者 MET＜4，F(xiàn)C 較差，

14、患者圍手術(shù)期 CVD 事件發(fā)生率較高。僅胸外科手術(shù)可見 FC 降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性，其他非心臟手術(shù)未見。FC 升高與預(yù)后相關(guān)，即使患者有 IHD 或其他風(fēng)險(xiǎn)因素。,多因素危險(xiǎn)指數(shù),驗(yàn)證有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具可有效預(yù)測非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期主要心臟不良事件MACE 的風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）。對(duì)于圍手術(shù)期 MACE 低風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦計(jì)劃手術(shù)前進(jìn)一步的檢測（

15、III，C）。,美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的 RCRI評(píng)估,RCRI為評(píng)估方法,根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率,第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測和基于臨床評(píng)估的治療策略。第二步：如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的

16、臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期 MACE 的的風(fēng)險(xiǎn)?？墒褂妹绹饪漆t(yī)師協(xié)會(huì)的 NSQIP 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器(http://www.riskcalculator.facs.org)結(jié)合 RCRI 和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。比如對(duì)于極低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即

17、使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高。第四步，如果患者出現(xiàn) MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較低，無須進(jìn)行進(jìn)一步檢測，患者可以開始手術(shù)。第五步，如果患者出現(xiàn) MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如 DASI 等客觀檢測方法或量表評(píng)估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥4METs），無須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。第六步，如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測是否會(huì)影響

18、圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在 GDMT(指南指導(dǎo)藥物治療)下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥放療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可根據(jù) GDMT 進(jìn)行手術(shù)。第七步，如果檢測不影響決

19、策選擇或治療，可按 GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥放療）或?qū)ΠY治療。,ACC/AHA圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估步驟,,,,為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論,1、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（

20、ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對(duì)接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。2、左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1 年內(nèi)未評(píng)估左室功

21、能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb，C）不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4

22、≤METs＜10）的患者，無須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊撸Ｒ?guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無用（III，B）。4、非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴

23、酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者，無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無用（III，B）。5、圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）.,ACC/AHA其它的圍手術(shù)期評(píng)估手段,,為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論,,ACC/AHA圍手術(shù)期治療1、非心臟手

24、術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I，B）。對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的

25、患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III

26、，C）。,ESC,ACC/AHA,,3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關(guān)何時(shí)開始使用（IIa，B）。對(duì)于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對(duì)于有 3 項(xiàng)或 3 項(xiàng)以上 RCRI 危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。

27、對(duì)于有長期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無其它 RCRI 危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對(duì)于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評(píng)安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。,,4、圍手術(shù)期他汀使用近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開始服用他汀是合理的（IIa，B）。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升

28、高、根據(jù) GDMT 有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）。5、α2 受體激動(dòng)劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2 受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件。6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開始服用（IIa，C）。,7、抗血小板藥物對(duì)于植入藥物洗脫

29、支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。對(duì)于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）

30、。對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）。8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理對(duì)于圍手術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，體外除顫裝置隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應(yīng)保證植入

31、型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作（I，C）。,,為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論,麻醉及術(shù)中管理,1、 麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對(duì)于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動(dòng)脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）

32、。對(duì)于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。,麻醉及術(shù)中管理,2、術(shù)中管理對(duì)于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是合理的（IIa，C）對(duì)于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。當(dāng)需要在急性嚴(yán)重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時(shí)，可以考慮使用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置（IIb，C）。,麻

33、醉及術(shù)中管理,當(dāng)基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著影響血流動(dòng)力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時(shí)，可以考慮率使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，C）。不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管，即使對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高的患者（III，A）。對(duì)于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。對(duì)于無危險(xiǎn)因素或無明顯血流動(dòng)力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖篩查心臟異?；驒z測心肌缺血（III，C）。,麻醉及術(shù)中管理,當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征

34、時(shí)，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I，A）。當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時(shí)，推薦描記心電圖（I，B）。對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白指導(dǎo)圍手術(shù)期管理無用處（III，B）。,,為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)

35、前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論,1. 手術(shù)引起的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高，增加CVD 風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。減少侵入性麻醉使用可以降低 CVD 中高?；颊叩乃劳雎?，限制圍手術(shù)期 C

36、VD 并發(fā)癥。2. 手術(shù)方式 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率差異若患者需接受開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，C）若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR），在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（Ⅰ，A）若無癥狀型 AAA 患者不適宜開放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行&#

37、160;EAVR。 （Ⅱb，B）若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案。（Ⅱa，B）,ESC,推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層。（Ⅰ，B）在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面，推薦使用 NSQIP 模型或 Lee 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。（Ⅰ，B）對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后 48 至&

38、#160;72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測。（Ⅱb，B）對(duì)于高危組患者，可考慮檢測 NT-proBNP 和 BNP 以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長期的獨(dú)立預(yù)后信息。（Ⅱb，B）不推薦使用普適性常規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及 CVD 預(yù)防。（Ⅲ，C）,ESC,根據(jù)介入史擇期手術(shù)若患者已往 6 年間曾接受 CABG 治療，除非風(fēng)

39、險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評(píng)估。（Ⅰ，B）若患者接受過 BMS 治療，則至少 4 周后，最佳 3 個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)。（Ⅱa，B）若患者接受過 DES 治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少 12 個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代 DES，此數(shù)值為6 個(gè)月。（Ⅱa，B）若患者近期接受球囊擴(kuò)

40、張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲 2 周。（Ⅱa，B）,心衰若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且 / 或檢測利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照 ESC 指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs 或 ARBs 藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）若患者最近

41、確診心衰，推薦至少在心衰治療 3 月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用 ACEIs 或 ARBs 藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）,,高血壓若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)

42、前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動(dòng)。（Ⅱa，B）若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（Ⅱb，B）,瓣膜心臟?。╒HD）若 VHD 換接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能。（Ⅰ，C）若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（

43、Ⅰ，B）若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Ⅱa，C）若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮行擇期低中危非心臟手術(shù)。（Ⅱa，C）若主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者有癥狀，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，則可以考慮在專家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。（Ⅱa，C）若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無嚴(yán)重左室功能異常及心衰，可以考

44、慮行擇期非心臟手術(shù)。（Ⅱa，C）若患者存在二尖瓣重度狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。（Ⅱa，C）,,室性心律失常推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C） 室上性心律失常推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

45、定，推薦電復(fù)律治療。（Ⅰ，C）若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ，C）,緩慢型心律失常及起搏器術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（Ⅰ，C）推薦醫(yī)院委派專人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜。（Ⅰ，C）若患者有植入型心臟除顫器，術(shù)前需關(guān)閉除顫功能，需持續(xù)心電監(jiān)測，并準(zhǔn)備體外除顫裝置。（Ⅰ，C）若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療。（Ⅲ，C）,腎功能不全若患者接受

46、對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱa，C）（1）以下適用于中度或中高度慢性腎病（CKD）患者。 在給予患者對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水，通 過水合作用降低損傷。（Ⅰ，A） 推薦低滲或等滲對(duì)比劑。（Ⅰ，A） 盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑。（Ⅰ，A） 在給予患者對(duì)比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷。（Ⅱa，A） 可考慮短期大劑量他汀治療。（Ⅱa，B）（

47、2）嚴(yán)重 CKD 患者 若患者為 4 或 5 期 CKD，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療。（Ⅱb，B） 若患者為 3 期以下 CKD，不推薦行術(shù)前透析。（Ⅲ，B）,,頸動(dòng)脈疾病若患者在術(shù)前 6 個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發(fā)作，推薦術(shù)前腦部及頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（Ⅰ，C）若患者接受血管外科手術(shù)，

48、可考慮行術(shù)前常規(guī)頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（Ⅱb，C）頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍手術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療。（Ⅱa，C）接受非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)癥與一般人群相同。（Ⅱa，C）不推薦將頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查作為頸動(dòng)脈疾病的非心臟手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查。（Ⅲ，C）,,外周動(dòng)脈疾病（PAD）若 PAD 患者存在超過 2 個(gè) CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)該評(píng)估其 IH

49、D 風(fēng)險(xiǎn)，并考慮術(shù)前應(yīng)激試驗(yàn)或影像學(xué)檢查。（Ⅱa，C）,肺部疾病推薦肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者在專業(yè)機(jī)構(gòu)擇期手術(shù)。（Ⅰ，C）高危 PAH 患者的介入治療應(yīng)征詢多個(gè)學(xué)科專家意見。（Ⅰ，C）術(shù)前盡可能優(yōu)化 PAH 治療方案。（Ⅰ，C）保證 PAH 治療在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后順利實(shí)施。（Ⅰ，C）PAH 患者術(shù)后檢測時(shí)間不少于 24 小時(shí)。（

50、Ⅰ，C）若 PAH 患者術(shù)后出現(xiàn)右心衰，推薦使用利尿藥，并在需要的情況下給予血管活性藥物。（Ⅰ，C）推薦 COPD 患者術(shù)前至少戒煙 2 月。（Ⅰ，C）若 PAH 患者術(shù)后右心衰嚴(yán)重，推薦給予短效肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物治療。（Ⅰ，C）肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術(shù)前，需進(jìn)行全面身體狀況評(píng)估。（Ⅱa，C）,ESC,,ESC2014,謝謝！,臨床危險(xiǎn)因素,1.

51、 瓣膜性心臟病臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者在以下情況應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查：1）既往 1 年內(nèi)無超聲心動(dòng)圖檢查；2）較最近一次評(píng)估時(shí)體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I，C）。在評(píng)估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎(chǔ)上，對(duì)于符合瓣膜介入治療適應(yīng)癥的成人，擇期非心臟手術(shù)前進(jìn)行瓣膜介入治療可有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（I，C）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高的擇期非心臟手術(shù)患者，以下患者進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是合理的：（1）無癥狀的嚴(yán)重

52、主動(dòng)脈瓣狹窄（IIa，B）（2）無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流（IIa，C）（3）無癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流但左室射血分?jǐn)?shù)正常（IIa，C）（4）無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣狹窄、但瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù)（IIb，C）,2.其他臨床危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期CIED（心血管植入電子裝置）管理：CIED患者擇期術(shù)前，外科手術(shù)醫(yī)師和CIED隨訪內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)協(xié)商CIED高級(jí)圍手術(shù)期管理計(jì)劃。（I，C）。肺動(dòng)脈高壓非心臟手術(shù)患者，除非不耐受，應(yīng)繼續(xù)長期