顱骨牽引查房

1、病例介紹,一般資料現(xiàn)病史既往史輔助檢查治療經(jīng)過轉(zhuǎn)科,ICU 潘風(fēng)雨,病例介紹,一般資料現(xiàn)病史既往史輔助檢查治療經(jīng)過轉(zhuǎn)科,ICU 潘風(fēng)雨,病例介紹,一般資料現(xiàn)病史既往史輔助檢查治療經(jīng)過轉(zhuǎn)科,一般資料,姓名：張利萍 出生地：河北省張家口市性別：女 民 族：漢族年齡：40歲 職 業(yè)：酒店經(jīng)理婚姻：已婚

2、 入院方式：平車工作單位：北京金肆維酒店主因：“外傷后胸悶2小時余”入院。,一般資料,姓名：張利萍 出生地：河北省張家口市性別：女 民 族：漢族年齡：40歲 職 業(yè)：酒店經(jīng)理婚姻：已婚 入院方式：平車工作單位：北京金肆維酒店主因：“外傷后胸悶2小時余”入院。,現(xiàn)病史,患者于2015-03-16 17:00左右發(fā)生車禍

3、，傷及頭面部、頸部、胸部及腰背部，傷后患者自覺頭面部、頸部疼痛，頭部及舌體出血，為求診治，呼救護車入我院急診科。我院急診科給予破傷風(fēng)抗毒素1500IU肌肉注射，給予補液、抗感染等治療，給予頭部開放傷口中換藥及鼻部開放傷口小換藥，急診以“右側(cè)多發(fā)肋骨骨折”收入院。患者自受傷以來無昏迷，無嘔吐，無四肢抽搐及大小便失禁。,現(xiàn)病史,患者于2015-03-16 17:00左右發(fā)生車禍，傷及頭面部、頸部、胸部及腰背部，傷后患者自覺頭面部、頸部疼痛，

4、頭部及舌體出血，為求診治，呼救護車入我院急診科。我院急診科給予破傷風(fēng)抗毒素1500IU肌肉注射，給予補液、抗感染等治療，給予頭部開放傷口中換藥及鼻部開放傷口小換藥，急診以“右側(cè)多發(fā)肋骨骨折”收入院。患者自受傷以來無昏迷，無嘔吐，無四肢抽搐及大小便失禁。,既往史,患者8年前，患者因子宮肌瘤于當?shù)蒯t(yī)院行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。否認高血壓、冠心病病史，否認糖尿病病史，否認慢性支氣管炎病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史，

5、否認其他手術(shù)史及外傷史。預(yù)防接種史不詳。,既往史,患者8年前，患者因子宮肌瘤于當?shù)蒯t(yī)院行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。否認高血壓、冠心病病史，否認糖尿病病史，否認慢性支氣管炎病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史，否認其他手術(shù)史及外傷史。預(yù)防接種史不詳。,體格檢查,查體：體溫： 36.5℃ 脈搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血壓： 90/62mmHg。一般情況：發(fā)育良好，營養(yǎng)

6、中等，患者意識 淡漠，查體欠配合,體格檢查,查體：體溫： 36.5℃ 脈搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血壓： 90/62mmHg。一般情況：發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，患者意識 淡漠，查體欠配合,?？茩z查,患者意識淡漠，頭顱無畸形，左側(cè)頂部及右側(cè)顳部各可見一長約6cm開放傷口，創(chuàng)緣

7、較整齊，深達骨質(zhì)，少量出血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對光反射遲鈍。顏面部青紫腫脹，舌體左側(cè)可見一長約3cm貫穿舌體的開放傷口，創(chuàng)緣整齊，可見活動性出血。鼻部可見一長約1.0cm開放傷口，有出血及壓痛，鼻腔可見粘膜出血。下頜青紫腫脹，有壓痛。頸部壓痛明顯，活動受限。右側(cè)胸部畸形，左肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音較左側(cè)弱，未聞及明顯干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，未及壓痛及反跳痛，腹壁反射消失，腸鳴音存在，4

8、次/分。四肢無畸形，無活動，肌力0級。雙側(cè)膝腱反射消失，雙側(cè)巴氏征未引出。,?？茩z查,患者意識淡漠，頭顱無畸形，左側(cè)頂部及右側(cè)顳部各可見一長約6cm開放傷口，創(chuàng)緣較整齊，深達骨質(zhì)，少量出血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對光反射遲鈍。顏面部青紫腫脹，舌體左側(cè)可見一長約3cm貫穿舌體的開放傷口，創(chuàng)緣整齊，可見活動性出血。鼻部可見一長約1.0cm開放傷口，有出血及壓痛，鼻腔可見粘膜出血。下頜青紫腫脹，有壓痛。頸部壓痛明顯，活動受限。右

9、側(cè)胸部畸形，左肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音較左側(cè)弱，未聞及明顯干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，未及壓痛及反跳痛，腹壁反射消失，腸鳴音存在，4次/分。四肢無畸形，無活動，肌力0級。雙側(cè)膝腱反射消失，雙側(cè)巴氏征未引出。,輔助檢查,2015-03-16 頭顱 CT（平掃）、顱骨CT+三維重建、鼻骨 CT（平+冠掃）、下頜骨 CT、頸椎CT+三維重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三維重建、腰椎 CT示：1、顱外軟組織損傷

10、2、雙側(cè)鼻骨、上頜骨額突及鼻中隔骨折；頜面部軟組織損傷；副鼻竇炎并雙側(cè)上頜竇粘膜下囊腫；右側(cè)上頜竇積液3、C5向前IV°滑脫；C5椎體骨折；C5右側(cè)橫突孔、左側(cè)下關(guān)節(jié)突、雙側(cè)椎板、棘突骨折；C6左側(cè)橫突孔骨折；雙側(cè)椎動脈、脊髓損傷不除外4、右肺挫傷、少量胸腔積液；右側(cè)第1-11肋骨骨折；右側(cè)肩胛骨骨折；肺動脈干氣體影，請結(jié)合臨床5、考慮多發(fā)肝囊腫，建議必要時進一步檢查；右腎囊腫可疑6、L3右側(cè)橫突骨折。2015-03-16

11、心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，不正常心電圖,輔助檢查,2015-03-16 頭顱 CT（平掃）、顱骨CT+三維重建、鼻骨 CT（平+冠掃）、下頜骨 CT、頸椎CT+三維重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三維重建、腰椎 CT示：1、顱外軟組織損傷2、雙側(cè)鼻骨、上頜骨額突及鼻中隔骨折；頜面部軟組織損傷；副鼻竇炎并雙側(cè)上頜竇粘膜下囊腫；右側(cè)上頜竇積液3、C5向前IV°滑脫；C5椎體骨折；C5右側(cè)橫突孔、左側(cè)下關(guān)節(jié)突、

12、雙側(cè)椎板、棘突骨折；C6左側(cè)橫突孔骨折；雙側(cè)椎動脈、脊髓損傷不除外4、右肺挫傷、少量胸腔積液；右側(cè)第1-11肋骨骨折；右側(cè)肩胛骨骨折；肺動脈干氣體影，請結(jié)合臨床5、考慮多發(fā)肝囊腫，建議必要時進一步檢查；右腎囊腫可疑6、L3右側(cè)橫突骨折。2015-03-16 心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，不正常心電圖,初步診斷,1、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 2、頸5椎體骨折伴向前IV°滑脫 3、頸髓損傷 4、創(chuàng)傷性失血性休克 5

13、、右側(cè)肩胛骨骨折 6、雙側(cè)鼻骨、上頜骨額突及鼻中隔骨折7、頸5右側(cè)橫突孔、左側(cè)下關(guān)節(jié)突、雙側(cè)椎 板、棘突骨折8、頸6左側(cè)橫突孔骨折,初步診斷,1、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 2、頸5椎體骨折伴向前IV°滑脫 3、頸髓損傷 4、創(chuàng)傷性失血性休克 5、右側(cè)肩胛骨骨折 6、雙側(cè)鼻骨、上頜骨額突及鼻中隔骨折7、頸5右側(cè)橫突孔、左側(cè)下關(guān)節(jié)突、雙側(cè)椎 板、棘突骨折8、頸6左側(cè)橫突孔骨折,手

14、術(shù)經(jīng)過,手術(shù)時間：2015-03-17 01:40 手術(shù)部位：開胸探查術(shù),右胸腔凝血塊清除術(shù)，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右胸腔閉式引流術(shù),右胸廓成形術(shù),舌體部分斷裂清創(chuàng)縫合術(shù),頭部2處開放傷口清創(chuàng)縫合術(shù),帽狀腱膜破裂縫合修補術(shù)，氣管切開術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血800ml 接胸外臺行 ： 顱骨牽引術(shù)。 術(shù)畢安返ICU,入科立即給予全面心電監(jiān)護，呼吸機以SIMV輔助呼吸，以防治感染、消腫、止血、促進骨愈合，補液等治療，頸托外固定

15、，持續(xù)6Kg顱骨牽引.,手術(shù)經(jīng)過,手術(shù)時間：2015-03-17 01:40 手術(shù)部位：開胸探查術(shù),右胸腔凝血塊清除術(shù)，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右胸腔閉式引流術(shù),右胸廓成形術(shù),舌體部分斷裂清創(chuàng)縫合術(shù),頭部2處開放傷口清創(chuàng)縫合術(shù),帽狀腱膜破裂縫合修補術(shù)，氣管切開術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血800ml 接胸外臺行 ： 顱骨牽引術(shù)。 術(shù)畢安返ICU,入科立即給予全面心電監(jiān)護，呼吸機以SIMV輔助呼吸，以防治感染、消腫、止血、促進骨愈

16、合，補液等治療，頸托外固定，持續(xù)6Kg顱骨牽引.,診療過程,2015-03-17 04:20全血細胞分析+RET結(jié)果回報示:白細胞4.3×10^9/L，紅細胞1.74×10^12/L，血紅蛋白49g/L，血小板83×10^9/L，紅細胞壓積0.146L/L，為改善組織供氧，給予約O型Rh陽性懸浮少白細胞紅細胞2U,診療過程,2015-03-17 04:20全血細胞分析+RET結(jié)果回報示:白細胞4.3&#

17、215;10^9/L，紅細胞1.74×10^12/L，血紅蛋白49g/L，血小板83×10^9/L，紅細胞壓積0.146L/L，為改善組織供氧，給予約O型Rh陽性懸浮少白細胞紅細胞2U,,2015-03-17 日間化驗回報葡萄糖11.62mmol/L，給予胰島素降糖治療，16:00測指尖血糖：14.1mmol/L，再次給予胰島素降糖治療，白蛋白15.40g/L，給予人血白蛋白靜點補充蛋白治療，給予補充診斷：低蛋白血癥

18、，離子1(K.Na.Cl)結(jié)果回報示:鉀3.22mmol/L，給予補鉀治療，總鈣1.58mmol/L，給予補鈣治療。患者神志清楚，精神差胸骨角平面以下感覺及運動均消失。,,2015-03-17 日間化驗回報葡萄糖11.62mmol/L，給予胰島素降糖治療，16:00測指尖血糖：14.1mmol/L，再次給予胰島素降糖治療，白蛋白15.40g/L，給予人血白蛋白靜點補充蛋白治療，給予補充診斷：低蛋白血癥，離子1(K.Na.Cl)結(jié)果回報示

19、:鉀3.22mmol/L，給予補鉀治療，總鈣1.58mmol/L，給予補鈣治療。患者神志清楚，精神差胸骨角平面以下感覺及運動均消失。,,2015-03-18 16:30患者術(shù)后第一天，神志清楚，精神差。血氣分析加離子分析結(jié)果回報示:酸堿度7.44，二氧化碳分壓26.80mmHg，氧分壓150.20mmHg，實際碳酸氫根濃度18.40mmol/L，考慮患者存在代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒，給予碳酸氫鈉糾酸治療。夜間患者出入量不平衡，給予

20、呋塞米利尿治療,,2015-03-19患者術(shù)后第二天，神志清楚，精神差，日間躁動，給予患者丙泊酚及咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療，效果可 2015-03-20 患者術(shù)后第三天，神志清楚，精神差日間為了解顱內(nèi)情況，給予查頭顱CT示:右小腦低密度區(qū)，考慮腦挫裂傷，顱外軟組織損傷加重，給予補充診斷：腦挫裂傷,,2015-03-21患者日間體溫38.0℃，給予復(fù)方氨林巴比妥給予降溫處理 2015-03-22日間患者體溫38.0℃，給予復(fù)方氨林巴比妥及冰袋

21、降溫處理鈉134.8mmol/L,給予患者濃氯化鈉治療?；颊呓鼛兹昭浧?，給予加用長期鼻飼補鉀治療?；颊唛L時間臥床，給予患者泡沫敷料預(yù)防褥瘡。雙上肢肌力1級，雙下肢肌力0級,,2015-03-23 14:00請積水潭陶曉輝主任會診后指示：患者頸5椎體骨折伴向前滑脫，頸髓損傷伴高位截癱，現(xiàn)患者一般情況可，生命體征尚平穩(wěn)， 16:00患者入手術(shù)室行頸5椎體滑脫切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ，頸部切口置管引流術(shù)術(shù)畢，術(shù)中順利，術(shù)中出血200ml、夜間患

22、者感切口處疼痛，給予地佐辛止痛治療,,2015-03-26 16:30二次術(shù)后第三天日間給予患者停禁食水，改為鼻飼流食，并加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液加強腸內(nèi)營養(yǎng)；給予頸部切口及引流管處換藥，見切口無紅腫，常規(guī)消毒后給予拔除切口引流管，再次消毒后給予無菌敷料覆蓋,,2015-03-27患者頭部傷口愈合良好，給予頭部傷口大換藥并拆線12針 日間觀察患者體溫高38.4℃，給予安痛定、吲哚美辛栓、物理酒精擦浴一次，效果可 患者夜間體溫39.5℃，

23、給予吲哚美辛栓及安腦片治療，效果可，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化，為了解發(fā)熱原因，給予患者行血培養(yǎng),,2015-03-28日間患者體溫38.6℃ 給予患者吲哚美栓及酒精擦浴降溫處理，效果可，注意監(jiān)測患者體溫。沉渣鏡檢中量真菌；考慮患者泌尿系感染，給予患者氟康唑氯化鈉抗感染治療。2015-03-29呼吸機模式改為CPAP模式，夜間患者體溫升至38.5℃，給予物理酒精擦浴、吲哚美辛栓治療，復(fù)測體溫較前明顯下降,,2015-03-30患者舌體縫合處已2