一例鎖骨下動(dòng)脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術(shù)患者的護(hù)理教學(xué)查房

1、一例鎖骨下動(dòng)脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術(shù)患者的護(hù)理,心胸外科教學(xué)查房王雪荔,查房目的,一、復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)二、掌握疾病的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)三、復(fù)習(xí)并掌握疾病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理四、提高護(hù)士的病情觀察能力,查房流程,相關(guān)疾病介紹,顱骨骨瓣減壓術(shù): 通過(guò)去除一定面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積,進(jìn)而緩解顱內(nèi)壓，能夠顯著降低重癥患者的病死率及致殘率。且并發(fā)癥相對(duì)其他治療方式較少的一種方式。,相關(guān)疾病介紹,,大面積腦梗死

2、 多指由一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈栓塞或梗死所引起的一側(cè)大腦半球急性的泛缺血性疾病,相關(guān)疾病介紹,大面積腦梗死 患者表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱， 偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹， 可有頭痛和意識(shí)障礙， 并呈進(jìn)行性加重。 發(fā)病后因腦局部供血區(qū)域血流中斷發(fā)生腦組織缺血、 缺氧， 軟化壞死， 明顯水腫。 腦組織水腫后顱內(nèi)壓力增高， 進(jìn)一步惡化則極可能誘發(fā)腦疝， 常在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)死亡。,相關(guān)疾病介紹

3、,早期去骨瓣減壓術(shù)有助于早期控制顱腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，從而為阻斷顱內(nèi)壓增高后腦水腫、腦缺血進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件，早期采用該術(shù)式不僅可有效地控制顱內(nèi)高壓，而且可以獲得良好的療效。 大面積腦梗死患者病情危重， 病死率致殘率高，腦膨出嚴(yán)重時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)， 有效緩解顱內(nèi)高壓， 使腦疝復(fù)位。 盡早施行去大骨瓣減壓術(shù)， 再配合有效的藥物治療，可大大地降低患者死亡率和致殘率。，明顯改善患者愈后。,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)

4、的壓力，即腦組織、腦脊液和血液對(duì)顱腔璧所產(chǎn)生的壓力。 正常顱內(nèi)壓： 成人5-15mmHg或80-180cmH2O 兒童40-100cmH2O,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛，嘔吐、視力障礙 躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高，腦疝的前兆。,,輔助檢查,CT檢查 在外傷性顱內(nèi)血腫的檢查中，CT是目前最為理想的方法，可以準(zhǔn)確判斷血腫的類型﹑大小﹑位置和數(shù)目，以及同時(shí)伴有的顱骨﹑腦組織損傷的情況，

5、便于同時(shí)處理。,,入院,,診斷,手術(shù),病情觀察,,,,12月17日21:40急診入院頸胸部CT示：右側(cè)頸部巨大腫塊，血腫壓迫氣管，胸腔積液。擬“右鎖骨下動(dòng)脈瘤破裂”收治入科。,,患者麻安東，男，19歲，2015年12月17日因“頸部扭傷后疼痛4日，加重伴腫脹1日”入院,,12月18日9:10發(fā)現(xiàn)病人鼻出血，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診,,2015年12月17日在急診全麻下行“右鎖骨下動(dòng)脈瘤切除、縱膈頸部血腫清除、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”術(shù)后安返ICU,

6、病情介紹,,病情觀察,,病情觀察,手術(shù),轉(zhuǎn)入病房,,,,于17:54行頭顱CTA檢查：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支栓塞致大面積腦梗，中線輕度移位，查雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑5mm，左側(cè)直徑4mm，光反應(yīng)遲鈍，顱內(nèi)壓增高,,09:45患者呼之不應(yīng)，壓迫眶上神經(jīng)有痛處反應(yīng)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，期間觀察到左側(cè)肢體活動(dòng)不佳,,2016年1月2日病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房,,2015年12月18日為防止顱內(nèi)壓持續(xù)增加導(dǎo)致腦疝，于18：23在急診全麻下行“腦脊

7、膜膨出修補(bǔ)術(shù)、去顱骨骨瓣減壓術(shù)”術(shù)后安返ICU,病情介紹,,15,病情介紹,,,16,手術(shù)方式,,將硬膜呈“U” 型剪開(kāi)， 并 盡量保持邊緣光滑， 清除病灶后， 用鹽水反復(fù)沖洗顱腔至血腫徹底清除，確保顱內(nèi)無(wú)血后，用明膠海綿覆蓋住皮層經(jīng)脈，取大小適當(dāng)?shù)挠材ぱa(bǔ)片， 用醫(yī)用絲線將其與硬膜邊緣處緊密縫合， 保證硬膜無(wú)張力后行去骨瓣術(shù)。,17,主要護(hù)理診斷,與顱內(nèi)出血、頭痛有關(guān),意識(shí)障礙,與術(shù)后恢復(fù)狀況,焦慮,低于機(jī)體需要量,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)亂,,,病情

8、觀察體位護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理飲食護(hù)理口腔/呼吸道護(hù)理肢體功能鍛煉用藥護(hù)理心理護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,病情觀察,瞳孔,正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下,直徑約為2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。 觀察瞳孔的方法： 將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開(kāi)，用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝）§早期：先有短暫的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常；

9、7;中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；§晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)；,血壓,術(shù)后體位護(hù)理,,因去除骨瓣，部分腦內(nèi)組織無(wú)顱骨保護(hù)，直接與外界接觸很容易發(fā)生危險(xiǎn)，因此護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意避免去除骨瓣部位直接接觸硬物，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頸部扭動(dòng)和頭部震動(dòng)，使頭部和軀體在一縱軸上，隨時(shí)觀察缺損區(qū)情況，如膨出的大小、硬度、有無(wú)分泌物及腦脊液漏等，加強(qiáng)骨窗局部的觀察與護(hù)理，防止感染。,,術(shù)后體位護(hù)理,,

10、全麻未清醒者，取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物以防誤吸，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后給予抬高床頭30°，頭部稍偏向健側(cè)，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫的發(fā)生，減輕顱面部水腫的發(fā)生。給患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，軸位翻身,,術(shù)后體位護(hù)理,,當(dāng)減壓窗處于重度腫脹時(shí)應(yīng)行健側(cè)臥位，慎行患側(cè)臥位。改變體位時(shí)勿過(guò)于劇烈，活動(dòng)時(shí)強(qiáng)度不易過(guò)大，活動(dòng)速度不易過(guò)快，防止腦組織移位。注意骨窗的觀察，骨窗張力的大小直接反映顱內(nèi)壓力的高低，一

11、般我們根據(jù)觸摸感覺(jué)進(jìn)行判斷，張力由低到高分別為觸唇感、觸鼻感、觸額感，觀察中如觸摸感覺(jué)張力高，應(yīng)結(jié)合意識(shí)、瞳孔變換及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。,,導(dǎo)管護(hù)理,頭部引流管的觀察及護(hù)理： 術(shù)后保持創(chuàng)口敷料的干燥， 如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕。 應(yīng)立即查明原因， 并及時(shí)更換處理。 引流管的高度早期可低于或平行于額頭，血性液變淡后引流管高于額頭10～15 cm。注意保持引流管的通暢， 不要使管道壓于患者頭下， 身后或發(fā)生折疊， 隨時(shí)觀

12、察腦脊液的顏色、性質(zhì)和量。,27,腦脊液,,,,腦脊液是一種無(wú)色、清亮、透明，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。若血性腦脊液突然增多，引流速度加快，提示腦室再次出血。顱內(nèi)感染腦脊液渾濁，有沉淀物。,成人約 100~140ml 分泌量：0.3ml/min，400~500ml/d腦脊液引流速度以10~15ml/h為宜,,導(dǎo)管護(hù)理,胸腔引流管：1　觀察引流情況，每2小時(shí)1次，將插管與皮

13、膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。2　每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開(kāi)捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3　發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4　仔細(xì)聽(tīng)雙肺呼吸音，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理。,導(dǎo)管護(hù)理,胸腔引流管：5　必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無(wú)胸

14、膜腔積液。6 妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中2cm以上。7 注意插管周?chē)は掠袩o(wú)氣腫、捻發(fā)感。8 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。,PICC更換敷料目的：預(yù)防感染 頻率： 每七天更換一次 敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換 夏天或梅雨季節(jié)注意加強(qiáng)更換,,導(dǎo)管護(hù)理,更換敷料的原則 更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)

15、菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。,,術(shù)后飲食護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 去骨瓣減壓術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鼻飼根據(jù)個(gè)體差異，開(kāi)始量少，后逐漸加量。無(wú)胃腸道反應(yīng)者可適量飲水。無(wú)惡心、吞咽困難，開(kāi)

16、始逐漸給予高蛋白、低脂、清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)，忌辛辣刺激性事物，多吃蔬菜以及糖分少的水果，保持大便通暢。,呼吸道護(hù)理,由于手術(shù)刺激或損傷吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，常引起患者咳嗽反射減弱，吞咽困難，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防因咳嗽反射減弱導(dǎo)致呼吸道梗阻而發(fā)生窒息，必要時(shí)做氣管切開(kāi)術(shù)，以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。 氣管切開(kāi)者，減少誘發(fā)因素 ，應(yīng)盡量減少引起顱內(nèi)壓升高的操作，氣管切開(kāi)痰液粘稠者進(jìn)行氣道濕化，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，防止劇

17、烈咳嗽，保持大便通暢，需要時(shí)給予開(kāi)塞露。,口腔護(hù)理,,加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，術(shù)后給患者口腔護(hù)理2次/日，待病情平穩(wěn)后可適當(dāng)抬高床頭，協(xié)助患者刷牙漱口。,35,肢體功能鍛煉,,,,術(shù)后部分患者有不同程度的肢體障礙，待病情平穩(wěn)后，開(kāi)始肢體功能鍛煉，以防肌肉萎縮，保持運(yùn)動(dòng)功能。,每日2-3次肢體功能鍛煉，每次20-30分鐘，操作要輕柔、緩慢，避免過(guò)快、過(guò)慢或用力過(guò)大等，應(yīng)在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍進(jìn)行。,,面癱康復(fù)指導(dǎo),痰標(biāo)本,痰標(biāo)本,,,可通