骨筋膜室綜合征

1、骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理,骨關(guān)節(jié)科-任永紅,一 概念,骨筋膜室綜合征:由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群，是一種嚴(yán)重?fù)p傷后的反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自覺屈曲，被動(dòng)牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹、觸痛明顯。多見于前臂掌側(cè)和小腿。,二 病因（是由于骨筋膜室內(nèi)壓力 增高所致）,（一）骨筋膜室容積驟減 1）敷料包扎過緊：四肢損傷或

2、骨折應(yīng)用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生。 2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時(shí)間被壓在身下。,病因,（二）骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增： 1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。 2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。 3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過度疲勞的長途跋

3、涉。 4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。 5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。,,病因,（三）血供障礙： 大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時(shí)間過長等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征。,,,三 演變過程,由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，一般

4、來說，神經(jīng)組織缺血2~4小時(shí)即發(fā)生感覺異常或過敏，完全缺血8~12小時(shí)發(fā)生不可逆損害。如果不及時(shí)有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時(shí)間可產(chǎn)生下列演變過程：,演變過程,根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽,三 演變過程,（1)頻臨缺血性攣縮: 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時(shí)搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對(duì)肢體功能無影響。,三 演變過程,

5、（2）缺血性肌攣縮： 組織缺血沒有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,三 演變過程,(3)缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）：時(shí)間長、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一步引起全身不良反應(yīng)而危及生命。,四 、觀察要點(diǎn),一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛(pain)： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛

6、呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分3種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛。（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動(dòng)牽拉疼痛）： 患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。,一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象,（3）患肢蒼白（pallor）或發(fā)紺： 早期受累

7、區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白、發(fā)紺或潮紅，后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。 (4)感覺異常（paresthesia）： 患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失，神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯感覺消失和觸覺異常,（5）無脈（pulselessness）： 橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升

8、時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指（趾）毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白：,,,四 、觀察要點(diǎn),二、全身癥狀： 當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴(yán)重時(shí)，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,五、 護(hù)理要點(diǎn),1、受傷現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)盡量避免使用止血帶，必須使用時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人，減少組織缺血

9、時(shí)間，并注意按時(shí)松解止血帶。2、對(duì)單純閉合性軟組織受傷者，急救時(shí)盡量減少患肢活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。3、使用各種外固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。,4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動(dòng)。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有

10、無改善。并及時(shí)做好筋膜開窗術(shù)的準(zhǔn)備。5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時(shí)予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。,五、 護(hù)理要點(diǎn),五、 護(hù)理要點(diǎn),7、對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間的壓迫而引起本征。8、在動(dòng)脈和靜脈輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或

11、血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。,五、 護(hù)理要點(diǎn),9、在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。

12、 所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。,早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)救治,骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個(gè)“早”字，就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。早期護(hù)理觀察必須做到細(xì)致入微。對(duì)四肢骨折患者，應(yīng)高度關(guān)注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運(yùn)情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏固定最初72小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，通常每15-30分鐘檢查1次患肢的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情

13、況，要與健側(cè)肢體對(duì)比，要反復(fù)檢查固定的松緊度，以及有無壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對(duì)肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇，尤其在受傷早期。,如發(fā)現(xiàn)患肢在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)下列任一情況時(shí)： 1）局部持續(xù)、劇烈的疼痛，用止痛藥也很難緩解； 2）患肢高度腫脹，觸之皮膚張力變大，無彈性，皮色變紫發(fā)亮； 3）受累肌肉呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，被動(dòng)向反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛； 4）患肢感覺減退或過敏，感覺消失

14、；,5）患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，立即解除患肢局部壓力，同時(shí)應(yīng)反復(fù)測(cè)量筋膜間室內(nèi)壓力，做好皮膚切開減壓等手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)壓力達(dá)到30mmHg時(shí)，就應(yīng)及時(shí)切開減壓。不要等5P癥狀，即疼痛（pain）、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和無脈(pulseless)均出現(xiàn)時(shí)，才報(bào)告醫(yī)生。對(duì)其寧可過早報(bào)告，而不可延誤。,五、 護(hù)理要點(diǎn),總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：1

15、、觀察疼痛特點(diǎn)2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間5、監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力,六、藥物使用：,甘露醇的應(yīng)用問題應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,六、藥物

16、使用：,1、應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h。②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用。③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加。④與654-2合用有協(xié)同作用。⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。,六、藥物使用：,2、低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。3、罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢

17、體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。,骨外固定架的使用注意事項(xiàng)和適應(yīng)癥,骨外固定架的作用,1、能保持骨折端的對(duì)位，既不使骨折段分離，也不造成骨折端壓縮，而將骨折端牢固的固定，多用于難以加壓的粉碎性骨折及長斜性骨折等。2、牽開骨折兩端以延長肢體，多用于肢體短縮。3、利用加壓作用，促進(jìn)骨折愈合，這是骨外固定架的最重要的作用。加壓可使骨折面接觸緊密，增加固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。4、可以糾正早期成角與旋轉(zhuǎn)畸形。,骨外固定架的適應(yīng)

18、證,1、開放性骨折：使骨折得到固定，同時(shí)能對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行換藥、引流和植皮等處理。 2、開放性骨折的后送：有利于觀察和處理傷口。 3、骨折不連：使骨折端制動(dòng)，有利于骨不連的愈合。 4、肢體延長。 5、多段骨折：股骨或脛骨多段骨折。 6、不穩(wěn)定的粉碎性骨折。 7、關(guān)節(jié)融合術(shù)。,骨外固定架使用的注意事項(xiàng),1、每天應(yīng)檢查鋼針在固定處有無松動(dòng)，松動(dòng)的鋼針易于滑出，也沒有加壓與牽拉作用，還容易發(fā)生感染。經(jīng)常檢查固定針（釘）的螺絲有否擰

19、緊，出院后的患者，也要告知注意。2、用碘伏溶液消毒針孔，紗布包扎。在拔針前應(yīng)首先用2天抗生素較為安全。每天勤檢查傷口，使用消毒劑，并用抗生素，是防止感染的關(guān)鍵。,骨外固定架使用的注意事項(xiàng),3、注意定期檢查肢體循環(huán)及感覺情況，抬高患肢減輕腫脹。要根據(jù)骨折及固定情況決定，并開始關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，早日下地作負(fù)重或不負(fù)重行走，恢復(fù)功能。4、若已有感染，先不要急于拔針，應(yīng)先擴(kuò)大針孔引流，加大抗生素劑量。為了預(yù)防感染，在穿針一周內(nèi)，應(yīng)酌情使用抗生素