肌筋膜疼痛綜合征

1、,,,肌筋膜疼痛綜合征,太和醫(yī)院康復中心 王俊華,肌筋膜疼痛綜合征（MPS）：是以疼痛為主的一系列肌肉功能失調(diào)的綜合癥，也稱肌筋膜痛、肌筋膜疼痛癥候群或肌筋膜炎。,上醫(yī)院的人當中感冒患者最多，肌筋膜疼痛居第二位。人群聚集的地方可能沒有感冒患者，但訴說為疼痛所苦的人則比比皆是，斷言有疼痛癥狀的人大部分屬于肌筋膜疼痛，并不為過。 在患有肌筋膜疼痛綜合征的病患身上，我們往往能檢查到諸多的激痛點以及相應的牽涉痛區(qū)域和自主神經(jīng)現(xiàn)象

2、。,“肌筋膜疼痛綜合征” 的術語辨析,廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關的區(qū)域 性疼痛。狹義：特指由激痛點（Trigger Point,TrP）引起的疼痛。推薦在狹義上使用該術語， 或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜痛綜合征。 目前研究認為：肌筋膜疼痛實際上的病變部位不在肌筋膜，而 是在骨骼肌的運動終板部位，長期的肌筋膜痛會導致脊髓水平的易化改變，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?肌筋膜TrP或肌筋膜痛綜合征（M

3、PS）,4,肌筋膜疼痛綜合征與激痛點,可以把許多臨床現(xiàn)有的、以疼痛為主體、較為混淆病癥和綜合癥歸類到肌筋膜疼痛綜合癥或肌筋膜疼痛觸發(fā)點的理念中去從骨科疼痛綜合征和神經(jīng)痛范圍來看，頸椎病、耳大神經(jīng)痛或枕大神經(jīng)痛、胸廓出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、腰肌勞損、急性腰扭傷等絕大數(shù)是因為肌肉和關節(jié)周圍肌的疼痛扳機點形成所致,5,激痛點形成的原因,產(chǎn)生激痛點的原因不是單一的，很多因素都有可能 骨骼肌肉系 統(tǒng)或椎間盤的創(chuàng)傷 炎癥：膽囊炎，闌尾炎，

4、胃炎 心肌缺血 缺乏運動或運動過量，姿勢不良 疲勞，睡眠不良，情緒不佳 激素水平變化：絕經(jīng)后綜合征 營養(yǎng)不良 局部受涼：吹空調(diào) 肥胖 吸煙,激痛點的分類及關系,1.1、根據(jù)激痛點的部位，當然可將激痛點分為肌筋膜激痛點、皮膚性激痛點、骨膜激痛點、韌帶激痛點等；2、根據(jù)其是否引起疼痛癥狀，可分為活動性激痛點與潛伏性激痛點；3、根據(jù)其在發(fā)病過程中所起的作用，激痛點可分為主激痛點（Key Trigger Point）與

5、附屬激痛點（又叫衛(wèi)星激痛點,Satellite Trigger Point），繼發(fā)性激痛點與原發(fā)性激痛點等。,潛伏性激痛點和活動性激痛點,潛伏性激痛點與活動性激痛點的區(qū)別1.活動性的激痛點始終有痛感。2.潛伏性的激痛點的痛感是不活動的，只有觸摸它時，才有痛感。3.活動性的激痛點多半在淺層的肌肉，是一些主要的功能肌。4.潛伏性的激痛點多半在深層的肌肉，是一些主要的穩(wěn)定肌。 只有潛伏的激痛點在受到壓迫的時候，患者才能感受到來

6、自于潛伏激痛點的疼痛。當激痛點的激活度增加時，才會出現(xiàn)自發(fā)性的引傳痛（牽涉痛），這個時候就被認為是活動性的激痛點了。,部分肌筋膜激痛點,激痛點的常見人群,一是老年人，軟組織的退行性變增加了慢性肌痛和關節(jié)疼痛的幾率，多發(fā)部位在頸肩腰臀腿，嚴重影響他們退休后的生活質(zhì)量；,二是運動員和重體力勞動者，由于軟組織的反復損傷，好發(fā)部位決定于他們所從事的運動項目，常影響他們的運動成績，造成過早退役或退休；,三是公務員和電腦操作人員，胸鎖乳突肌、斜方肌

7、、提肩胛肌和斜角肌的過勞，造成頸部和手臂無力，嚴重影響工作效率。,其中任何一種人都可以發(fā)病，這取決于個體所保持的工作和生活姿勢，以及個體的免疫和營養(yǎng)狀態(tài)。,14,肌筋膜疼痛綜合征的臨床表現(xiàn),癥狀彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運動障礙晨起痛，日間輕，傍晚復重誘因：長時間不活動或活動過度，可因勞累或季候變化而發(fā)作,體征患部有明顯的局限性壓痛點，觸及此點引起疼痛和放射,15,肌筋膜疼痛

8、綜合征的發(fā)病機制,可發(fā)生于創(chuàng)傷、勞累、寒冷，潮濕、過度或肌肉長時間維持在收縮狀態(tài)之后,,,體內(nèi)有白色纖維組織，如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等發(fā)生一種非特異性變化,硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪急性損傷后或慢性勞損形成的原發(fā)性無菌性炎癥病變的化學性刺激，作用于鞘膜外神經(jīng)末梢，結(jié)合椎管外軟組織無菌性炎癥病變,軟組織外科學認為,,引起頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛,因慢性勞損而使肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變,16,

9、肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病機制,17,肌筋膜疼痛綜合征的臨床特點,局部疼痛、發(fā)涼、麻木、肌肉痙攣和運動障礙疼痛常于清晨發(fā)作，活動、熱敷后減輕或消失有明顯的局限性壓痛, 觸及此點引起放射性疼痛用普魯卡因痛點注射后疼痛消失輔助檢查：X線檢查無異常，實驗室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿?臨床表現(xiàn),誘因,查體發(fā)現(xiàn),診斷性試驗,常規(guī)檢查無特異性診斷意義,18,肌筋膜疼痛綜合征的診斷,肌筋膜疼痛綜合征診斷要點疼痛起源于肌肉或相關筋膜有明顯的

10、激痛點或者潛在的激痛點,美國肌肉纖維疼痛綜合征診斷標準肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)及壓痛點。按壓疼痛點可引發(fā)區(qū)域性的不依神經(jīng)根感覺分布的分散痛氣溫降低或疲勞時疼痛加重增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕排除局部占位性或破壞性病變,激痛點是肌筋膜疼痛綜合征診斷的重要組成部分,附：激痛點的三種觸診方式：1、平滑式觸診：適用于相當表淺的而且只有一個表面可以做觸診的肌肉，如伸指總??；2、鉗捏式觸診：適用于當肌肉相對的兩側(cè)可以觸摸的到

11、時，而且肌肉的肌腹可以用手指來做抓握，如胸鎖乳突肌、背闊肌的外側(cè)緣、肱二頭肌以及部分的胸大?。?、深部式觸診：適用于肌肉與皮膚之間有相當多組織的深部肌肉，如腰方肌、臀小肌、梨狀肌等。,左：平滑式觸診 右：鉗捏式觸診,肌筋膜疼痛綜合征的治療,治療原則：1. 去除可能病因：如抗類風濕、消炎、松解瘢痕；2、改善血液循環(huán)：鍛煉、按摩、熱療（紅外線、激光、拔罐、針灸等）3、消炎鎮(zhèn)痛；4、治療激痛點：應用微創(chuàng)技術松解局部粘連，可防止

12、復發(fā)和加重；微創(chuàng)治療技術包括急性期疼痛的神經(jīng)阻滯，慢性期疼痛局限者的小針刀分離等。,由于肌筋膜疼痛綜合征與激痛點的特殊對應關系，肌筋膜疼痛綜合征的治療的關鍵在于針對激痛點的處理。其中，激痛點的治療原則如下： 1、對受累肌肉或肌群牽張 2、破壞激痛點 3、扎斷攣縮肌筋膜 激痛點治療根本原則是對受累肌的牽張。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。,肌筋膜疼痛綜合

13、征的具體治療,一般治療解除病因、注意保暖等,中醫(yī)療法推拿按摩、針灸等,理療超生、體外沖擊波等,藥物治療消炎鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、布洛芬等維生素類藥物：維生素E、維生素B1、維生素B12等肌松劑： 如乙哌立松片中藥等,23,肌筋膜疼痛綜合征的治療,1.手法治療是肌筋膜疼痛治療的一個重要的方法傳統(tǒng)的手法治療“噴霧和牽伸”（或是拉伸且間歇用冷敷法）：拉伸緊張的肌肉纖維（繃緊的帶）可以使肌肉緊張放松并改善局部的循環(huán)“深部重度按摩

14、”：盡管控制疼痛的機制還不清楚，但是可快速去除TP疼痛,牽伸療法,激痛點治療根本原則是對受累肌的牽伸。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。 牽伸，將作用力有效的應用在短縮的肌肉上，并促進其緩慢下一定時間的牽拉，同時配合呼吸，正常的牽拉引起的感覺是舒適，相關的關節(jié)活動度增加，而對于已經(jīng)超過生理范圍的肌肉進行牽拉將誘發(fā)出酸的感覺。,髂腰肌自我牽伸,斜方肌自我牽伸,斜方

15、肌牽伸,髂腰肌牽伸,缺血性按壓術 缺血性按壓術也叫激痛點壓力放松術、指壓療法，主要應用于中央性激痛點。它可以造成激痛點局部的對抗性刺激，通過神經(jīng)反饋脊髓后角形成抑制，同時也可以通過改善局部血液循還來發(fā)揮療效。 要施加激痛點壓力放松術，應在舒適的范圍內(nèi)將肌肉拉長至阻力增加之處，然后對激痛點施加溫和的，逐漸增加的壓力，知道手指感覺到組織的阻抗力有明確的增加（遇到屏障）。維持這種壓力，直到觸診的手指下面感覺到張力已經(jīng)放松為止。觸

16、診手指增加壓力足夠到利用組織所發(fā)展出來的松弛，直到遇到新的屏障。臨床醫(yī)師仍然只維持輕微的壓力，直到更多的肌肉張力在手指之下放松。在此期間可以改變壓力的方向，可以重復的適用于那塊肌肉之緊繃肌纖維的每一條肌帶。,應用此法首先要明確受累肌肉以及受累肌肉的激痛點的位置，然后用雙拇指逐漸進行加壓按摩，壓力力度以患者的忍耐程度為度，一般至少4kg以上，到達這個力度后在此基礎上進行1到2分鐘的手指按摩，壓完后對受累肌肉進行放松按摩，一般7天一個療程。

17、此按壓的點必須是經(jīng)過嚴密觸診探尋的激痛點而不是一般的壓痛點，根據(jù)情況可以間隔2-3天進行一次按壓。,深部重度按壓法 一般用于極端敏感的激痛點。方法是用拇指或指關節(jié)垂直按壓在每個激痛點上，將激痛點向深部按壓至骨頭表面，持續(xù)約10～30秒至疼痛減輕或消失。按壓力度以有適度的酸痛感但不會引起患者肌肉緊張為度。,肌肉能量技術（MET）,MET是讓患者在治療中按照治療師精確控制的方向主動收縮肌肉。技術簡介（以肱二頭肌張力過高為例）　　

18、收縮-放松（CR）　　目的：放松張力過高的肌肉，恢復肌肉的感覺，評估肌肉的虛弱和疼痛。　　姿勢：治療師將患者的肘關節(jié)置于休息位，即伸屈中立位，或感覺到阻力障礙出現(xiàn)?！　幼鳎褐委煄熚兆』颊叩那氨鄄⒐潭ㄗ≈怅P節(jié)，告訴患者“不要讓我?guī)幽恪保缓笾饾u牽拉肘關節(jié)。患者抵抗阻力5-10秒，確?；颊邲]有屏住呼吸并重復3-5次。,31,肌筋膜疼痛綜合征的治療,2.物理治療：對肌筋膜疼痛的緩解使很有效盡管熱療在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效,

19、但是它卻是一種治療軟組織病變的重要方法, 因為它可以改善局部的循環(huán)系統(tǒng)以促進愈合的過程超聲可以直接給TP提供額外的機械能量電療也常用于控制疼痛，因為由電刺激引起的肌肉收縮和按摩的位點相似，對TP進行電療的有效性已經(jīng)被記入文獻激光治療可以有效地緩解肌筋膜疼痛，它被認為是一種無需用針(無痛)的針灸治療方法。臨床上TP通常是用不同的方法進行聯(lián)合治療的,32,肌筋膜疼痛綜合征的治療,3.運動療法運動康復療法：運動療法目的恢復本體感受的

20、正常感受，以及糾正運動功能單位的薄弱環(huán)節(jié)，使運動單位的各個骨骼肌恢復正常功能，達到治愈肌筋膜扳機點疼痛的目的。需要注意的幾個原則：1） 不但要訓練肌力，還要訓練本體感覺能力2） 訓練運動范圍要根據(jù)患者的具體情況來定3） 從無痛開始訓練，要在無痛的狀況下進行4） 漸進方式，訓練分層次，逐步加大增加訓練量,33,肌筋膜疼痛綜合征的治療,4.藥物輔助療法補充維生素和礦物質(zhì)的物質(zhì)以及一些內(nèi)分泌激素NSAIDS，非甾體類抗炎藥 :

21、短期特別是急性期消炎止疼，使患者放松，并未證明具有促進愈合作用肉毒桿菌毒素A (botox) ：可以阻斷運動神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，進而緩解TP區(qū)域的緊張帶；一些作者已經(jīng)證實用肉毒素A進行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究發(fā)現(xiàn)使用肉毒桿菌毒素A組和使用0.5％的布比卡因組在治療TP時沒有區(qū)別意義，用肉毒桿菌毒素A注射治療MTrP仍需進一步的闡明肌肉松弛劑的應用,附：肌筋膜疼痛綜合征的自我筋膜放松術,概念：利用練習者自身重量及泡沫軸

22、相互作用產(chǎn)生的壓力，施加用于練習者的肌肉及筋膜等軟組織上，使練習者過于緊張的肌肉及筋膜產(chǎn)生放松的伸展訓練方式稱為自我筋膜放松。意義：A、糾正肌肉不平衡；B、改善關節(jié)活動幅度；C、增強神經(jīng)肌肉有效性；D、維持良好的肌肉長度；E、減輕關節(jié)壓力,自我筋膜放松訓練的原理,自我抑制（autogenic inhibition）原理是自我筋膜放松技術主要利用的生理學原理，利用泡沫軸及練習者自身體重在肌肉上產(chǎn)生一定壓力，使肌肉張力增加從而激活肌肉存在

23、的感受器肌張力變化的感受器——高爾基腱器官（GTO ，Golgi Tendon Organs），高爾基腱器官活躍后進一步抑制肌肉中的另一感受肌肉長度變化的感受器——肌梭（Muscle Spindles），最終減小肌肉的收縮程度，使肌肉獲得放松。,自我筋膜放松技術訓練指引,A、將需要進行放松的肌肉至于泡沫軸之上，利用自身體重反復在泡沫軸上緩緩進行滾動1~2分鐘。B、滾動過程中如果有疼痛的感覺，應在疼痛點上停留20~30秒鐘，直到疼痛程

24、度下降50%~75%C、在進行訓練過程中保持腹部收緊（肚臍拉向脊柱），以確保在動作過程中核心部位的穩(wěn)定D、動作的過程中保持正常呼吸，不要憋氣。E、可在每次訓練的熱身及整理部分安插此練習,部位：梨狀肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌,動作要點：A、如圖所示坐于泡沫軸上B、目標放松部位所在腿抬起，盤于支撐腿之上C、緩緩滾動1~2min注意事項：A、如遇疼痛部位，應在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滾動過

25、程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運動過程中保持核心部位收緊,部位:闊筋膜張肌,動作要點：A、俯臥軀干及骨盆微微旋轉(zhuǎn)，泡沫軸位于較低側(cè)的髂前上棘下方B、使泡沫軸在髖骨外側(cè)緩緩滾動1~2分鐘注意事項：A、如遇疼痛部位，應在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運動過程中保持核心部位收緊,部位：股四頭肌,動作要點：A、俯臥肘撐于地面，泡沫軸位于大腿前側(cè)下方B、使

26、泡沫軸在髂骨與膝關節(jié)直接范圍緩緩滾動1~2min注意事項：A、如遇疼痛部位，應在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運動過程中保持核心部位收緊,部位：腓腸肌、比目魚肌,動作要點：A、如圖所示雙腿伸直坐于地面，雙腿交叉，泡沫軸位于小腿后側(cè)B、使泡沫軸在膝關節(jié)與踝關節(jié)之間緩緩滾動1~2min注意事項：A、如遇疼痛部位，應在疼痛部位停留20~30s，直至疼

27、痛度下降50%~75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運動過程中保持核心部位收緊,部位：髖內(nèi)內(nèi)收肌群（股薄肌、長收肌、大収肌等）,動作要點：A、俯臥軀干及骨盆微微旋轉(zhuǎn)，泡沫軸位于較高的大腿內(nèi)側(cè)下方B、使泡沫軸在髖關節(jié)至膝關節(jié)之間緩緩滾動1~2分鐘注意事項：A、如遇疼痛部位，應在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運動過程中保持核心部位收緊,部

28、位：下背部肌群（豎脊肌、腰大肌、腰方肌等）,動作要點：A、仰臥雙臂外展位于身體兩側(cè)，雙膝微屈，泡沫軸位于腰椎下方。B、使泡沫軸在腰椎范圍內(nèi)緩緩滾動1~2分鐘。注意事項：A、如遇疼痛部位，應在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運動過程中保持核心部位收緊,肌筋膜疼痛綜合征的預防,1.防潮防寒。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候的變化，隨時增添衣服，出汗及雨淋之后，

29、要及時更換會引起濕衣或擦干身體。2. 積極治療急性扭傷，防止轉(zhuǎn)成慢性。3. 在體育運動或劇烈活動前，要做好準備活動。,4. 糾正不良的工作姿勢。 注意保持良好的姿勢，不要久站久坐或長時間保持一個固定的姿勢，維持一個固定的姿勢一旦超過了 20 分鐘肌肉就開始緊繃。在日常生活中，不良的姿勢，如不正確的坐、立、行及睡眠姿勢，長時間伏案閱讀，書寫和看電視、上網(wǎng)，辦公室久坐，長時間駕車，家居生活中工作臺面的高度過低，不正確的搬運物品以及運動