寰枕筋膜綜合征

1、寰枕筋膜綜合征的診斷和治療,,概念·定義,是由于長期低頭工作寰枕筋膜中的寰枕后膜失去彈性，從而牽拉枕骨使寰枕筋膜間隙變窄，壓迫刺激椎動脈和枕大、枕小神經(jīng)而引起后頭痛、頭暈、頭皮麻木，頸項部 僵硬、疼痛、惡心、耳鳴、失眠記憶力減退等系列癥候群。,寰枕筋膜的局部解剖,組織結(jié)構(gòu)寰枕筋膜是指連接寰椎前后弓與枕骨大孔前后緣之間的結(jié)締組織膜， 包括寰枕前膜和寰枕后膜。寰枕前膜起自于寰枕前弓上緣，向上附于枕骨大孔前緣，較寬闊，因有前縱韌

2、帶的移行稍顯增厚，寰枕后膜起自于寰枕后弓上緣，向上附于枕骨大孔后緣，寰枕后膜與寰椎后弓的椎動脈溝圍成一管狀，有椎動脈和枕下神經(jīng)通過，寰枕前后膜的上下高度約1CM.下部附著于寰椎后緣項韌帶前、中斜角肌、肩胛提肌被膜等處。,后枕部的局部解剖,神經(jīng)筋膜下有枕大神經(jīng)（第二頸神經(jīng)后支的皮支）、枕小神經(jīng)（第一頸神經(jīng)后支）及位于深層的頸上交感神經(jīng)節(jié)等。血管椎動脈自寰椎橫突孔穿出后，也穿過寰枕后膜經(jīng)寰椎側(cè)外后方的椎動脈溝進入椎管。,神經(jīng)（Nerv

3、e ）,自枕骨于環(huán)椎后弓間穿出，其行走被夾在椎動脈與后弓之間與后弓上緣及椎動脈下緣接觸，其后支即枕下神經(jīng)明顯粗于前支，自枕下三角（頭后大直肌，頭上斜肌、頭下斜肌三者形成的三角區(qū)）穿出，枕下三角較狹小，枕下神經(jīng)在其出口處由周圍筋膜固定與椎動脈伴行，由于環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位致第一頸神經(jīng)受壓，常常出現(xiàn)枕下三角的僵硬悶脹疼痛。,1、第一頸神經(jīng) The first Cervical nerve,從環(huán)椎后弓下方和樞椎椎板上繞之間穿出，出口較緊，其后支的內(nèi)

4、側(cè)支枕大神經(jīng)在頭下斜肌的肌腹面發(fā)出，向下向外貼頭上斜肌繞行后在頭下斜肌與頭半棘肌之間向上向內(nèi)行走，伴有交通支與枕下神經(jīng)，枕小神經(jīng)，耳大神經(jīng)，耳后神經(jīng)相互連接，環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位致第二頸神經(jīng)受壓，常出現(xiàn)上述神經(jīng)鎖支配的區(qū)域相應(yīng)的癥狀,第二頸神經(jīng)The second cervical nerve,出椎間孔后緊貼椎動脈后方，然后向前繞行發(fā)出前后支。其后支在環(huán)樞外側(cè)關(guān)節(jié)的外側(cè)向后繞過關(guān)節(jié)突時與關(guān)結(jié)束之間明顯有筋膜相連，相互關(guān)系比較固定，繞過關(guān)節(jié)突后

5、再向內(nèi)行走，支配深部椎間肌及關(guān)節(jié)。因環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位引起第三頸神經(jīng)受壓，一般會出現(xiàn)頸部中，上段的僵硬酸痛癥狀。,第三頸神經(jīng)Third cervical nerve,血管 （Artery ）,主要是椎動脈（Vertebral artery ） 發(fā)自鎖骨下動脈，向上穿行于相應(yīng)的頸椎橫突孔，經(jīng)環(huán)椎橫突孔后再經(jīng)枕骨大孔，進入顱腔內(nèi)與對側(cè)的一支匯合成椎基底動脈，分支到小腦、腦橋基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳，并分別提供相應(yīng)的血液營養(yǎng)。,后枕部的局部

6、解剖,肌肉椎枕?。^后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌共四對） 由枕下神經(jīng)支配，作用于寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，在防止頭部過度前屈以及在頭部旋轉(zhuǎn)運動中發(fā)揮重要作用。胸鎖乳突?。盒绷杏陬i部兩側(cè)，起自胸骨柄前面和鎖骨的胸骨端，肌束斜向后上方，止于顳骨乳突，由副神經(jīng)支配。作用：一側(cè)收縮使頭向同側(cè)側(cè)屈，兩側(cè)收縮使頭向后仰。頭夾肌：起自項韌帶的下份、頸3---胸4的棘突，止于枕骨的上項線、顳骨的乳突，由脊神經(jīng)的后支支配，

7、作用：雙側(cè)收縮時后仰頭頸部，單側(cè)收縮時，使頭頸部向同側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。斜方肌（主要是斜方肌的上部纖維）：由副神經(jīng)支配，起自上項線、枕外隆凸、項韌帶、全部胸椎棘突，止于鎖骨外三分之一、肩峰、肩胛岡。作用：拉肩向中線靠攏。,中斜角?。黄鹩诘?或2－7頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第1肋中份上面 其作用：頸側(cè)屈，側(cè)旋，前屈，上提1、2肋神經(jīng)支配頸5－6神經(jīng)前支,樞椎橫突附有： ①中斜角肌； ②肩胛提肌。（一側(cè)各2塊）,C2,C3,C4,,肩

8、胛提?。何挥陬i項兩側(cè)，肌肉向上部位于胸鎖乳突肌深側(cè)，下部位于斜方肌的深面，為一對帶狀長肌，起自上位C3.4橫突的后結(jié)節(jié)，肌纖維斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。,C1,,肩胛提肌,,,,,C1橫突,1,2,3,4,胸鎖乳突?。?）、,肩胛提?。?）、,斜方?。?）等。,斜角肌群（2）、,三、胸鎖乳突?。?起點：胸骨頭、鎖骨頭 止點：乳突以及枕骨單側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭是使頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)

9、的拮抗肌,以上肌肉都參與了頭頸部的旋轉(zhuǎn)、屈伸、側(cè)曲運動，使樞椎呈向上強段的應(yīng)力中心。,（二）環(huán)枕之間的肌肉有：頭上斜肌，頭后小直肌，頭后直肌，頭側(cè)直肌，其肌肉相對較小且弱。,頭上斜肌,頭后小直肌,病因病機與發(fā)病機制,正常情況下枕骨大孔后側(cè)邊緣與寰椎之間有一間隙，椎動脈溝內(nèi)相對寬松，但當(dāng)由于長期低頭工作、生活等各種原因?qū)е洛菊斫钅こ霈F(xiàn)勞損變性、增生肥厚、無菌性炎癥滲出粘連時，可使寰枕筋膜彈性降低，甚至緊張攣縮，導(dǎo)致其下間隙變窄；同時局部炎

10、癥產(chǎn)物如組胺、前列環(huán)素等聚集，從而壓迫或刺激走行于其中的血管與神經(jīng)如椎動脈、枕大神經(jīng)、枕后神經(jīng)等，出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠，后枕及頸部痛、麻、僵硬感等椎動脈缺血或神經(jīng)刺激癥狀。,病因病理,1.生活、工作習(xí)慣：坐姿，睡姿習(xí)慣的傾斜，歪斜、長期伏案工作用電腦，造成環(huán)樞關(guān)節(jié)周圍的軟組織力學(xué)失衡，導(dǎo)致環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位，損傷頸神經(jīng)，椎動脈，最常見。,2.枕頭：睡眠枕頭的寬度，高度，軟硬程度以及位置的不適，長期造成十字韌帶、翼狀韌帶的受損，肌力不平衡，

11、亦可導(dǎo)致環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位，較普遍。,3. 頸曲紊亂或側(cè)彎：（先天或后天如結(jié)核病等各種原因）由于頸曲改變或側(cè)彎，是樞椎齒狀突旋轉(zhuǎn)、傾斜，導(dǎo)致環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位。,4. 運動損傷：頭部常處于一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)位或突然的過度旋轉(zhuǎn)造成環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位如（我愛拉芳瀟灑甩、背后熟人叫喊突然轉(zhuǎn)頭、拉丁舞蹈急轉(zhuǎn)頭等）。,臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù),有長期伏案、低頭工作史或生活習(xí)慣史。癥狀：經(jīng)常性頭痛、頭暈，后枕及頸部痛、麻、僵硬感，伴惡心、耳鳴、失眠等。疼痛隨氣溫變冷、

12、疲勞、長時間低頭、深夜、晨起時加重。體征：局部有固定疼痛區(qū)和壓痛點，頸后椎旁肌筋膜隆起，觸壓時可在頸1橫突、頸1后結(jié)節(jié)、頸1-2小關(guān)節(jié)、枕下小肌群、胸鎖乳突肌、頭夾肌和斜方肌等處發(fā)現(xiàn)明顯壓痛點和陽性反應(yīng)物，并可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的放散痛。,,頸椎X線片開口位可顯示寰枕后間隙變窄、寰樞關(guān)節(jié)左右側(cè)塊間距不等寬，或為頸椎輕中度退行性變。排除頸椎骨折、結(jié)核、腫瘤等疾病。實驗室檢查：血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子檢測均為陰性。腦血流

13、圖、經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查,鑒別診斷,主要與美尼爾氏綜合癥、椎動脈型頸椎病、腦動脈硬化、枕大神經(jīng)痛等相鑒別。美尼爾氏綜合癥：雖有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，但沒有頸部壓痛體征可鑒別。椎動脈型頸椎?。旱皖^時供血不足，轉(zhuǎn)頭時明顯，頸椎X線示頸椎中下段骨刺形成，椎間隙變窄，椎間孔變小。腦動脈硬化：起病緩慢，多數(shù)先出現(xiàn)頭痛、頭暈（頭部有緊箍和壓迫感），記憶力減退主要是近事記憶障礙，遠期往事清楚，情感異常，波動性大，一側(cè)肢體麻木、無力，

14、步態(tài)不穩(wěn)，頭顱CT和MRI可確診。枕大神經(jīng)痛：又稱枕大神經(jīng)卡壓綜合癥，其疼痛性質(zhì)為針刺樣疼痛，主要位于一側(cè)的枕下并向枕上頭頂，甚至可波及前額及眼眶區(qū)，頸肌緊張強迫頭位，乳突與樞椎棘突間連線的中點（風(fēng)池穴）有壓痛，上位頸椎棘突或棘突旁有壓痛并放射至頭頂及前額部，枕部皮下可觸及結(jié)節(jié)性壓痛，后枕部淺感覺過敏或減退，少數(shù)病程長者有脫發(fā)現(xiàn)象。,治療,一、藥物： 西藥：主要是非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、芬必得、萘丁美酮、戴芬、魯南貝

15、特等。 中藥：桂枝湯、建項湯、頸復(fù)康二、理療： 針灸、中頻、微波、紅外線 銀質(zhì)溫針：熱能的生物學(xué)作用使肌肉骨膜附著點的炎性反應(yīng)得以消除和粘連松解，微血管再生和有害代償物質(zhì)消除，達到“去痛致松，以松治痛”目的。,治療,三、手法治療治療手法根據(jù)受術(shù)者的主訴以及觸診獲得骨骼肌壓痛點，對項平面骨膜（項伸肌群的遠端附著處即項韌帶、斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頭后大、小直肌、頭上、下斜肌等）、胸鎖乳突肌

16、乳突尖附著處、枕骨脊、寰椎后結(jié)節(jié)進行按揉，力度以受術(shù)者的耐力為度，直至疼痛緩解。醫(yī)者選用拇指指腹頂端或雙手拇指90度重疊進行操作。,,按揉部位： 1、枕骨脊（枕骨下項線中點）； 2、乳突尖連線； 3、項平面； 4、上項線。操作要領(lǐng)：吸定皮膚（拇指）靠寰椎，壓緊骨膜向上推。操作要求： 1、吸定皮膚，垂直骨面，移動揉壓枕部項伸肌群 深筋膜

17、（骨膜）。 2、起點盡量接近寰椎。 3、鈍性按揉用拇指螺面或側(cè)鋒，銳性按壓用拇指 端或指間關(guān)節(jié)。 4、每按壓點次數(shù)為20—30次。,,枕下小肌群在枕骨的附著,治療,Ｂ，整脊手法：對照頸椎X線片以及觸診檢查結(jié)果，醫(yī)者一手拇指指面按壓在有后關(guān)節(jié)紊亂的椎體的關(guān)節(jié)囊處，病人頭頸前屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)到適合的角度，一手托病人下頜，將角度旋轉(zhuǎn)至接近極限，后手用寸勁抖動一下，可聽到關(guān)節(jié)滑動聲，即復(fù)位成功。

18、,,四、微創(chuàng)痛點阻滯：取局部壓痛點采用消炎鎮(zhèn)痛液5---10毫升注射。消炎鎮(zhèn)痛液配制：曲安奈德20mg（或得寶松1ml）、維生素B12 500mg、利多卡因5ml。小針刀：應(yīng)在枕骨下項線、寰枕橫突和樞椎棘突等壓痛點進行無害性切割治療操作，以恢復(fù)其動態(tài)平衡。提示：寰枕后膜僅為一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，倘若力度掌握不好，很容易損傷延髓，導(dǎo)致病人死亡，因此要當(dāng)心針刀在此區(qū)域所發(fā)揮的確切作用。,,射頻熱凝松解術(shù)

19、 是在肌筋膜與骨連接點的粘連組織上形成蛋白凝固灶，達到毀損局部增生的異常末梢神經(jīng)，分離和松解攣縮軟組織，機械消除肌筋膜觸痛點和促進了局部微循環(huán)再通，以及粘連松解后軟組織應(yīng)力改變等作用有關(guān)。優(yōu)點：射頻消融治療軟組織痛可以在重要神經(jīng)通過的部位，如頸前、臀部 等地方操作時，通過儀器的電刺激功能來測試針尖附近有無重要神經(jīng)通過而有效保護了神經(jīng)功能，這是傳統(tǒng)針刀和銀質(zhì)針無法比擬的。,目前對本病的研究,一、以往對本病的認識 1. 頸型頸椎病

20、 臨床上診斷為頸型頸椎病的患者很多，頸椎病的定義是因頸椎間盤本身退變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近肌肉、血管、神經(jīng)并引發(fā)各種癥狀和體征者。由于枕骨-C1-C2之間沒有椎間盤，因而頸型頸椎病的診斷就不適用于上頸段，實際上引起枕頸部疼痛的病因很復(fù)雜，病因主要是由于枕頸部的肌肉和關(guān)節(jié)等組織病變所致。（南方醫(yī)科大學(xué)李義凱教授）,,2.偏頭痛或血管神經(jīng)性頭痛3.寰樞關(guān)節(jié)半脫位,,二、椎枕肌勞損學(xué)說第一軍醫(yī)大學(xué)尹保國、沈宏友、郭家松等通過

21、對10具成人尸體頭頸解剖認為，對于長期低頭作業(yè)和伏案工作的中老年人，根據(jù)臨床所產(chǎn)生的頭頸活動受限及枕項部酸麻脹痛不適等癥狀，結(jié)合體檢發(fā)現(xiàn)的壓痛點深在，且主要表現(xiàn)在枕骨下項線、寰枕橫突和樞椎棘突的特點，診斷為椎枕肌勞損較為確切。,,椎枕肌包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌，均起止于枕骨下項線與寰椎后弓、橫突和樞椎棘突。四組肌肉雖然短小，卻發(fā)育良好，由于其位置深在，淺層解剖很難觀察其全貌，四組小肌肉在防止頭部過度前屈以及在頭部旋

22、轉(zhuǎn)運動中發(fā)揮了重要作用。在長期伏案或低頭工作人群中，由于椎枕肌長時間處于緊張狀態(tài)，容易造成積累性損傷，即通常所說勞損，因椎枕肌長期受累，可能導(dǎo)致肌肉及肌筋膜結(jié)締組織慢性無菌性炎癥、腫脹和硬結(jié)，進而引起肌肉痙攣、硬化和粘連，產(chǎn)生所謂“動態(tài)平衡失調(diào)”。椎枕肌勞損時，患者常表現(xiàn)為枕項部酸麻脹痛等不適及活動受限，特別是頭部旋轉(zhuǎn)受限，當(dāng)頭頸部用力前屈時，枕下疼痛加劇。,病例治療演示 手法治療示范1