左半肝切除手術(shù)護(hù)理配合分解

1、左半肝切除術(shù)的手術(shù)配合,手術(shù)室 王莉莉,肝臟解剖,肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm,肝臟部位與形態(tài),位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄,肝臟毗鄰,凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰,肝臟韌帶,左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌

2、帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶,肝蒂,門靜脈肝動(dòng)脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng),肝門,第一肝門:門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈,肝臟分區(qū)：,左半肝 ： 左內(nèi)葉 左外葉右半肝： 右前葉 右后葉 尾狀葉,肝的血液供應(yīng),肝動(dòng)脈：25-30%來自肝動(dòng)脈壓力大氧含量高供氧50%門

3、靜脈：70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養(yǎng)物質(zhì),肝的生理功能,分泌膽汁 每日600～1000m1代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用 Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán),巨大的再生能力,肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～8

4、0％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長到將近原來的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量,肝臟缺血耐受,對(duì)缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過10～20分鐘,概念,左半肝切除是以正中裂為界，切除左外葉和左內(nèi)葉 。切除界限在肝正中裂左側(cè)0.5cm左右，這樣才不會(huì)損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個(gè)肝葉回血的肝

5、中靜脈。,左半肝切除術(shù)的適應(yīng)證,肝腫瘤　良性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫）和惡性腫瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性肝癌僅在非彌漫型的早期，無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，無惡病質(zhì)，無明顯黃疸、腹水、浮腫、門靜脈高壓時(shí)才可切除，繼發(fā)性肝癌僅在原發(fā)灶可獲根治及轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)局限時(shí)才可切除。肝外傷　肝內(nèi)較大的血管破裂，使部分肝失去血液供應(yīng)，大塊組織離斷、碎裂；肝組織嚴(yán)重挫裂傷，單純縫合修補(bǔ)不能控制出血或已有嚴(yán)重感染者。,左半肝切除術(shù)

6、的適應(yīng)證,肝膿腫　并存嚴(yán)重出血和長期共存治療不愈的慢性堅(jiān)壁肝膿腫，在條件許可時(shí)，可行肝切除術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石　局限于一葉的肝內(nèi)結(jié)石，病變嚴(yán)重，造成肝葉萎縮者。膽道出血　因惡性腫瘤侵蝕、肝內(nèi)血管破裂或肝內(nèi)局限性感染引起膽道出血不止時(shí)，可行肝切除出血，并去除病因。肝包囊蟲病。,術(shù)前準(zhǔn)備,病史中應(yīng)注意有無肝癌轉(zhuǎn)移引起的腰背痛；體檢時(shí)注意有無肺轉(zhuǎn)移、腹水和惡病質(zhì)等。此外尚需作必要的術(shù)前檢查，如肝功能檢查、超聲波或CT檢查、放射性同位素掃描以

7、及胎兒甲種球蛋白檢查等。改善病人一般情況的治療。除了應(yīng)用各種維生素外，術(shù)前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100ml～200ml.如有貧血，可給予鐵劑。最好能達(dá)到白蛋白與球蛋白比例不倒置，膽紅素不超過1mg%，凝血酶原時(shí)間不小于505.術(shù)前數(shù)日可酌情輸1～2次新鮮血，每次200ml，以增強(qiáng)全身抵抗力，改善凝血功能。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。積極改善貧血，在短時(shí)間內(nèi)提高機(jī)體抵抗能力，改善凝血機(jī)制，減少腸道

8、細(xì)菌。術(shù)前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，預(yù)防術(shù)后感染或肝昏迷。外傷病兒要積極抗休克，糾正水電酸堿失衡。術(shù)前放置胃管、尿管。根據(jù)肝切除范圍，酌量準(zhǔn)備新鮮血液，備術(shù)中應(yīng)用,物品準(zhǔn)備,無菌物品準(zhǔn)備： 布包、大巾、剖腹包、方盤、棉墊、懸吊 拉鉤。一次性物品準(zhǔn)備： 22#刀片、電刀、吸引器、阻斷管（用T型 引流管代替）、各型絲線、組套針、

9、 11×34肝針、26#引流管。,麻醉,對(duì)肝功能不佳的病人，宜使用連續(xù)硬膜外麻醉；對(duì)肝功能尚可或術(shù)中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內(nèi)插管全麻。估計(jì)手術(shù)中有必要阻斷肝門血流者，可根據(jù)具體條件在術(shù)中施行腹腔內(nèi)降溫。 低溫麻醉因由于對(duì)肝臟功能的明顯抑制，使手術(shù)后病死率增加，而遭淘汰。,手術(shù)步驟,體位　仰臥位。 切口　一般采用上腹正中切口，必要時(shí)可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸

10、腹聯(lián)合切口。,手術(shù)步驟,常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層安裝懸吊拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔 用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時(shí)可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。,以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號(hào)或4號(hào)絲線縫扎或結(jié)扎以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動(dòng)脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住

11、切斷，近端7號(hào)線結(jié)扎，小針4號(hào)線縫扎，遠(yuǎn)端7號(hào)線結(jié)扎。,手術(shù)步驟,肝門解剖分離后，對(duì)左半肝的血流阻斷會(huì)使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨(dú)發(fā)自胃左動(dòng)脈肝較大動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)將其縫扎剪斷,手術(shù)步驟,離斷肝實(shí)質(zhì)，邊切邊用肝針肝線蘸石蠟油潤滑后行縫合止血，肝斷面用肝針7號(hào)線間斷對(duì)攏縫合。松阻