帕金森疊加綜合征剖析

1、帕金森疊加綜合征,一、概念,帕金森病帕金森綜合征帕金森疊加綜合征,一、概念,帕金森病是中老年人的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要是中腦的黑質(zhì)神經(jīng)元變性，使紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少所致,帕金森病早期征兆,嗅覺減退、便秘靜止性震顫移動或行走困難動作變慢、寫字漸小手臂擺幅小、面具臉抑郁睡眠障礙,帕金森綜合征,一組在病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和藥物治療等方面既有許多不同之處，又有許多相似之處的臨床綜合征群,帕金森疊加綜合征,具有

2、典型的帕金森病癥狀和體征，又伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征的一組臨床綜合征,二、PD與PDS分類,1、原發(fā)性帕金森?。?）帕金森?。?）少年型帕金森病,,2、繼發(fā)性帕金森綜合征（1）感染：腦炎（2）藥物：吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪（3）毒物：甲醇、CO（4）血管?。?）外傷（6）其他：甲狀腺功能減退、肝性腦病,,3、遺傳變性性帕金森綜合征（1）常染色體顯性遺傳Lewy小體?。―LBD)（2）亨廷頓?。?）肝豆狀核變性

3、（4）蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性（HSD）（5）橄欖體腦橋小腦和脊髓小腦變性（6）家族性基底節(jié)鈣化（7）家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)?。?）神經(jīng)棘紅細胞增多癥,,4、帕金森疊加綜合征（1）進行性核上性麻痹（PSP）（2）多系統(tǒng)萎縮（3）帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮側(cè)束硬化征（4）皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性（CBGD）（5）偏側(cè)萎縮－偏側(cè)帕金森綜合征（6）阿爾茲海默病,comparison of parkinson's a

4、nd parkinson-plus disease,多 系 統(tǒng) 萎 縮,一、概念 一組原因未明的神經(jīng)系統(tǒng)多個部位相繼進行性萎縮的變性疾病 亞型：Shy-Drager綜合征(SDS)、橄欖體橋腦小腦萎縮（OPCA）、紋狀體黑質(zhì)變性(SND),多系統(tǒng)萎縮三種疾病的臨床特點比較,Shy-Drager綜合征,1961年Shy和1962年Drager首先進行了本病的病理報道，因此稱為Shy-Drager Syndrome(

5、SDS),病因,變性疾病，病因不明。神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元存在包涵體，可能是其病因,病理,部位主要在胸腰髓的中間外側(cè)柱的交感神經(jīng)細胞、腦干及骶髓的副交感神經(jīng)細胞、節(jié)前交感神經(jīng)細胞及節(jié)前后纖維，其次黑質(zhì)、蒼白球、殼核、小腦、下橄欖核、錐體束及脊髓前角細胞等，胸脊髓的中間外側(cè)柱和迷走神經(jīng)背核變性,病理,表現(xiàn)主要為彌漫性神經(jīng)元變性，反應性神經(jīng)膠質(zhì)增生。病變常從骶段開始逐漸上升少突膠質(zhì)細胞、神經(jīng)元中存在嗜銀包涵體是基本病理改變,發(fā)病機制,由于節(jié)

6、前交感神經(jīng)元的變性，患者直立時生理調(diào)節(jié)障礙，血漿中去甲腎上腺素含量沒有相應增加，因此沒有代償性的心率增快和周圍血管收縮，導致回心血量驟減，心排除量減少，腦灌注不足而暈厥Onuf核位于第二骶髓前角支配括約肌，SDS患者出現(xiàn)排尿障礙和陽痿,臨床表現(xiàn),直立性低血壓：癥狀表現(xiàn)為 頭重腳輕、頭暈、視力模糊、乏 力、惡心、認識能力下降、心悸、頸后和后肩背部疼痛、頭痛 ，長時站立易出現(xiàn)癥狀，暈厥前無面色蒼白、惡心多汗等癥狀,臨床表現(xiàn)--其它自主神經(jīng)

7、癥狀,性欲減退或陽痿 尿頻、尿潴留或尿失禁 大便秘結(jié)、失禁或便秘 出汗減少或無汗 瞳孔不等大，光反應遲鈍 迷走神經(jīng)核受累出現(xiàn)吞咽困難和心跳驟停,臨床表現(xiàn),小腦癥狀：多發(fā)生在自主神經(jīng)癥狀以后，可有眼震，意向性震顫、共濟失調(diào)、小腦性語言,臨床表現(xiàn),錐體外系表現(xiàn)：帕金森樣癥狀，如面具臉，肢體僵硬動作減少，步態(tài)前沖，肌張力增高，姿勢反射障礙。有患者出現(xiàn)肌纖維顫搐,臨床表現(xiàn),錐體系：腱反射亢進，病理反射陽性

8、，假性延髓麻痹，肌電圖可表現(xiàn)為前角病變精神智能：情緒低落、悲觀失望。智能改變較輕，個別表現(xiàn)為癡呆,臨床表現(xiàn),累及疑核者可有聲帶麻痹，全聲帶麻痹可出現(xiàn)氣道梗阻?？捎挟惓５镊暋⒋Q和睡眠呼吸暫停感覺障礙：極少數(shù)患者出現(xiàn)感覺障礙，包括嗅覺喪失，味覺障礙，震動覺減退,臨床表現(xiàn)--病程,發(fā)展到生活不能自理和臥床約8年。一般7—10年內(nèi)死亡 主要死因心律失常、肺動脈栓塞、氣道梗阻、感染和休克,輔助檢查,血去甲腎上腺素正常，直立時不增加，

9、尿去甲腎上腺素水平降低皮下注射擬副交感能藥物顯示淚液唾液發(fā)汗增加皮膚化痕試驗：減弱或消失尿流動力學：膀胱內(nèi)壓減低，逼尿肌反應亢進壓迫頸動脈竇：無心率降低,輔助檢查,肛門括約肌肌電圖：神經(jīng)源性損害肢體肌電圖：神經(jīng)源性損害心電圖：心動過速或過緩，心率失常，QT間期延長頭顱MRI：腦干、橋腦萎縮，環(huán)池和四疊體池擴大,診斷,中年緩慢起病，逐漸進展，男性多查體自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)伴錐體外系、錐體系受累的癥狀和體征實驗室檢查支持自

10、主神經(jīng)系統(tǒng)受累影象學有腦干小腦的萎縮除外其他原因引起的直立性低血壓,鑒別診斷,1、非神經(jīng)因素引起的直立性低血壓 1）抗高血壓藥，利尿劑，三環(huán)和四環(huán)抗抑郁劑， 左旋多巴 和多巴胺激動劑，NMDA拮抗劑 2）血管容積不足攝入液體不足，脫水，慢性腎功能不全，血液透析，慢性肝功能不全 3） 心排出量降低，心搏暫停，心力衰竭，心律失常，主動脈瓣/二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎 4）內(nèi)分

11、泌疾病：甲狀腺機能減退，甲狀腺機能不全，垂體前葉機能不全,鑒別診斷,2、其他神經(jīng)因素引起的直立性低血壓 1）多發(fā)性周圍神經(jīng)?。禾悄虿?，Guillain－Barre 綜合癥，淀粉樣變性、酒精中毒性、卟啉病 2）脊髓病變：脊髓外傷、空洞癥、橫貫性脊髓炎,鑒別診斷,3、帕金森病4、多系統(tǒng)萎縮中的SOPCA SND5、進行性核上性麻痹6、泌尿科疾?。呵傲邢僭錾Y,治療,原則：無癥狀者不必治療；有癥狀者應治療提高

12、直立時的血壓水平；對癥治療：減少夜間尿量；注意呼吸道狀況，慎用鎮(zhèn)靜劑,治療措施,心理治療：悲觀失望、情緒低落—鼓勵，教會患者自我保護動作物理治療：頭抬高15-20°，起床宜慢，彈力襪、腹帶高鹽飲食：每日鹽入量較正常人增加4克，即達8—10克，適當大量飲水,治療措施,激素類藥物 9-a-氟氫可的松；增加水鈉潴留，開始0.1-0.3mg，以后每日可1.0mg，根據(jù)血壓調(diào)整用量，副作用為低鉀與低鎂非激素類抗炎藥：抑制前列腺素的

13、合成 消炎痛75-150mg，布洛芬400mg,治療措施,擬交感類藥物：麻黃堿、苯丙胺、阿拉明a1腎上腺能受體激動劑，米多君（管通）：使動靜脈一起收縮，增加外周阻力，提高血壓。不良反應有尿潴留、臥位高血壓、瞳孔擴大、頭皮發(fā)麻、胸部不適、肢端疼痛,治療措施,利他林：提高大腦的興奮性促紅素：增加紅細胞數(shù)量和血容量中醫(yī)治療：升脈飲、補中益氣湯、升脈穩(wěn)壓湯,紋狀體黑質(zhì)變性 （SND）,于1961年由Adams首先提出，帕金森病患者尸檢發(fā)現(xiàn)

14、黑質(zhì)、殼核、尾狀核及蒼白球神經(jīng)元的缺失和膠質(zhì)細胞的增生,病理,殼核萎縮，鏡下見殼核和尾狀核神經(jīng)元脫失、細胞內(nèi)有色素顆粒、膠質(zhì)增生、有髓纖維減少。5%患者黑質(zhì)神經(jīng)元Lewy小體,臨床表現(xiàn),年齡：45—70歲，平均62歲，病程3—8年特點：具帕金森病的某些特點，但發(fā)展較快，多數(shù)對左旋多巴不敏感,臨床表現(xiàn),單純型SND：以帕金森綜合征為唯一的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為運動不能和肌強直，極易誤診為PD混合型SND：除上述PDS癥群外，伴有小腦和自

15、主神經(jīng)功能損害的癥狀和體征,臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)功能損害：最早出現(xiàn)的是性功能障礙，最重要的表現(xiàn)是排尿障礙71％的患者有尿失禁，30％有尿潴留 小腦癥狀： 肢體共濟失調(diào)（35％），共濟失調(diào)步態(tài)（23％），眼球震顫（18％），意向性震顫（11％）,臨床表現(xiàn),其他癥狀：錐體束征，吞咽和語言障礙 ，肌陣攣，呼吸節(jié)律異常和睡眠呼吸暫停綜合征,影象學,殼核萎縮，MRI T2信號降低，程度與強直正相關(guān)18F-dopa PET顯示豆狀核攝取減少，尾狀

16、核攝取也明顯減少,鑒別,根據(jù)肌強直、運動減少、構(gòu)音障礙 等，對左旋多巴不敏感，MRI顯示殼核明顯萎縮與帕金森病 鑒別。確診需病理檢查,治療,左旋多巴類制劑、多巴胺受體激動劑等效果欠佳。30％的患者早期對左旋多巴類制劑有效,橄欖體橋腦小腦萎縮,主要小腦、腦干、脊髓的變性分型：遺傳型和散發(fā)型,病因和發(fā)病機制,病毒感染；代謝缺陷；基因缺陷基因水平分型為SCA1 、SCA2 、SCA7型,病理,小腦、橋腦、橄欖核萎縮，膠質(zhì)增生小腦Purk

17、inje細胞脫失橄欖脊髓束、皮質(zhì)脊髓束、脊髓小腦束變性黑質(zhì)、蒼白球、紅核變性,臨床表現(xiàn),小腦癥候群：為起始癥狀，多從雙下肢開始，表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)步態(tài)帕金森樣癥狀：運動不能、肌強直及各種形式的震顫,臨床表現(xiàn),不自主運動：肌陣攣、肌攣性斜頸、舞蹈－跳躍動作智能障礙：中晚期錐體系癥狀：46－50％,臨床表現(xiàn),脊髓和周圍神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)損害的癥狀：陽痿，尿失禁、便秘眼部癥狀：眼球活動障礙,檢查,影象學：橄欖體、橋腦、小腦萎縮

18、眼震電圖：眼追蹤運動障礙，掃視運動減慢,治療,擬膽堿能治療：毒扁豆堿 漸加量至4-6mg/日，隔月服用，不良反應：流涎、瞳孔縮小、出汗、胸悶、平滑肌痙攣多巴胺替代預后：5-10年生活不能自理,進行性核上性麻痹,1964年Steele、 Richardson等首先進行臨床和病理分析并提出特點：PD癥狀群+同向凝視麻痹+平衡障礙，對左旋多巴反應差,病因,不清楚，多生活在農(nóng)村，殺蟲劑等有機溶劑，飲用井水（重金屬）是PSP的危險因素,病

19、理,主要是中腦、橋腦背蓋部萎縮。神經(jīng)元減少伴星形細胞增生、神經(jīng)元纖維纏結(jié)和顆粒空泡變性,生化,膽堿能系統(tǒng)：膽堿能神經(jīng)元廣泛破壞，主要位于紋狀體、腦干及皮層下多巴胺能系統(tǒng)：尾狀核、殼核多巴胺降低鐵和自由基：黑質(zhì)和紋狀體中非結(jié)合的鐵離子增加,臨床表現(xiàn),核上性凝視麻痹：早期表現(xiàn)為兩眼意向性及追隨性下視麻痹，上視受限，逐漸進展成完全性垂直性凝視麻痹（與頂蓋前區(qū)、中腦被蓋灰質(zhì)病變有關(guān)）,臨床表現(xiàn),PD樣表現(xiàn)，姿勢平衡障礙，痙攣性構(gòu)音障礙，吞咽

20、困難，中軸肌張力增高，缺乏靜止性震顫認知功能障礙，以記憶障礙為主易伴發(fā)抽搐、睡眠減少、抑郁生存期6年左右,影像學,PET:額葉、皮層下葡萄糖利用率下降SPECT:額葉腦血流下降明顯，優(yōu)勢半球減少30%CT和MRI:中腦背蓋、上丘、橋腦、顳葉萎縮，四疊體池、三腦室后部增大,診斷標準,必須具備的條件：1、40歲以后起病，2、進行性病程，3、運動減慢，4、核上性凝視麻痹：水平或垂直注視麻痹加以下6項中的3項：1、吞咽困難或構(gòu)音障礙

21、，2、軀干肌強直重于四肢，3、頸部呈伸位，4、震顫輕或缺乏，5、早期有經(jīng)常跌到或步態(tài)異常，6、對左旋多巴反應差,診斷標準,排除診斷：1、小腦的體征，2、無法解釋的多發(fā)周圍神經(jīng)病，3、原發(fā)性植物神經(jīng)功能障礙核上性凝視麻痹的標準：1、主動的凝視小于15度，2、頭眼反射存在?；蛘哂幸韵?項：1、主動向下的凝視減慢，2、垂直的前庭眼球反射性抑制減弱,治療,多巴胺能類抗抑郁藥：用于抑郁患者，還可改善姿勢障礙膽堿能：毒扁豆堿12mg/日,對記

22、憶、睡眠有幫助腦組織（腎上腺髓質(zhì)）移植：似有短期療效,帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮側(cè)束硬化復合征（PDALSC）,關(guān)島帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮側(cè)束硬化復合征是一種僅見于西太平洋沿岸地區(qū)的地方性神經(jīng)系統(tǒng)變性病。臨床上以肌萎縮側(cè)束硬化、帕金森綜合征、癡呆為主要表現(xiàn)，多于中年以后發(fā)病,病因,蘇鐵樹種子飲用水中鈣、鎂的含量低而鋁的含量相對較高本病的家族傾向性明顯可能與病毒感染有關(guān),病理,大腦皮質(zhì)萎縮，以額顳葉最明顯NFTs形成分布廣泛

23、，既可見于大腦皮質(zhì)、海馬，也可見于皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)上下運動神經(jīng)元變性，脊髓前角細胞及腦干下部運動神經(jīng)核神經(jīng)元脫失,臨床表現(xiàn),肌萎縮，雙側(cè)對稱性手背骨間肌、魚際肌、三角肌、肩胛肌萎縮，少數(shù)表現(xiàn)為脛腓骨前肌萎縮PD綜合征：運動遲緩、肌強直及肢體震顫癡呆：29%的首發(fā)癥狀其他：眼球運動障礙，自發(fā)性瞬目減少，眼底損害,診斷與治療,肌電圖表現(xiàn)為典型的神經(jīng)源性肌萎縮腦電圖：8-9Hz的彌漫性中幅慢波無特效治療,偏側(cè)萎縮－偏側(cè)帕金森綜合征,是一