淋巴瘤合并乙肝沈志祥詳解

1、淋巴瘤合并乙型肝炎病毒感染的治療,背 景,淋巴瘤是與免疫異常相關(guān)的疾病病毒感染可以引起免疫異常淋巴瘤的治療會引起免疫抑制免疫抑制可能引起病毒再激活我國是乙肝病毒感染的高發(fā)地區(qū),乙型肝炎病毒感染的流行病學(xué),我國約有慢性乙型肝炎病毒感染者9300萬例，其中慢性乙型肝炎患者約3000萬例1我國一般人群HBsAg陽性率約為9.09%我國NHL患者HBsAg陽性率24～77％,75-80%為B細胞型,莊輝.衛(wèi)生部2006年全國人群血清

2、流行病學(xué)調(diào)查.第一屆全國疑難重型肝病大會、第四屆全國人工肝及血液凈化學(xué)術(shù)年會論文集. 2008,淋巴瘤患者化療后乙肝病毒再激活,病毒再激活是指不活動或已緩解的病毒感染患者，血中HBV DNA在短期內(nèi)出現(xiàn)或明顯上升淋巴瘤患者化療后再激活率高于其他腫瘤HBsAg陽性者化療后病毒再激活率為20-50%2再激活者病死率為10-40%3,1. Vento S, et al. Lancet Oncol 2002, 3:333; 2. Skr

3、abs C, et al. Leukemia 2002, 16:1884.,引起淋巴瘤患者病毒再激活的抗腫瘤治療,皮質(zhì)激素細胞毒類，如蒽環(huán)類造血干細胞移植新藥：氟達拉濱利妥昔單抗,含利妥昔方案所致病毒再激活,Aksoy, S., H. et al. (2007). Leuk Lymphoma 48(7): 1307-12.,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者,,放棄美羅華治療？？？,GELA LNH-98.5研究：美羅華+CHOP

4、治療10年OS繼續(xù)獲得改善,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster.,,R-CHOP 與CHOP相比，10年OS提高了55%,,放棄美羅華治療？？？- No！,如何在乙肝患者中安全使用美羅華,應(yīng)對措施: 嚴密監(jiān)測：乙肝五項 HBV DNA 生化 抗病毒治療以提高抗腫瘤治療耐受性和安全性 HBV DNA ? 1?105 才考慮放棄美羅華治療,乙型病毒性肝炎的抗病毒治療,核苷類藥物拉米夫啶(

5、Lamivudine，LAM)阿德福韋(Adefovir dipivoxil，ADF)恩替卡韋(Entecavir)替比夫啶(LdT)免疫調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)干擾素，聚乙二醇-干擾素 胸腺肽?-1治療性疫苗 (研制中)聯(lián)合治療免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合核苷類似物核苷類似物的聯(lián)合治療,拉米夫定抗病毒治療,拉米夫定治療性使用可以保障完成治療計劃拉米夫定預(yù)防性使用于移植過程中非隨機研究，拉米夫定預(yù)防可維持蒽環(huán)類劑量,1. Silvestri

6、, F., et al. (2000). "Br J Haematol 108(2): 3942. Endo, T., et al. (2001). Bone Marrow Transplant 27(4): 433;3. Lee, G. W., et al. (2003). J Korean Med Sci 18(6): 849.,拉米夫定抗病毒治療,預(yù)防性使用拉米夫定 Vs 治療性使用拉米夫定？搶先使用拉米夫定(化療

7、前1周開始使用)Vs(延遲使用拉米夫定-出現(xiàn)病毒再激活的血清學(xué)證據(jù))?,拉米夫定的使用,所有HBsAg陽性的患者均應(yīng)檢測HBV DNA，所有HBsAg陽性的患者均應(yīng)接受核苷類似物搶先治療（無論HBV DNA水平）最多的證據(jù)來自拉米夫定基于多數(shù)研究的結(jié)果，用法為拉米夫定100mg,每日一次，口服至少于治療前一周開始持續(xù)時間？短：可能在停藥后復(fù)發(fā)長：不良反應(yīng)？誘導(dǎo)耐藥性突變發(fā)生？,拉米夫定的療程？,4例，拉米夫定在化療結(jié)束后4周

8、撤藥病毒再激活率高(Dai, Chao et al. 2004)拉米夫定1年治療的長期結(jié)果，不增加再激活率，不增加突變率(Kim, Hahn et al. 2007),拉米夫定的療程,化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間1拉米夫定在免疫抑制或化療結(jié)束后至少6周2對HBsAg陽性準備接受化學(xué)和免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)檢測HBV DNA水平并于治療期間給予核苷類似物（無論HBV DNA水平如何），直至

9、治療結(jié)束后12個月3,1　慢性乙肝防治指南　2005, 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2　2005　慢性乙肝亞太共識工作會議3　2009 EASL指南,搶先治療時藥物種類的選擇,拉米夫定適用于HBV DNA水平低或耐藥風(fēng)險低的患者尤其對于HBV DNA高水平的患者,應(yīng)使用強效和耐藥屏障高的藥物，如恩替卡韋或tenofovir,2008,2009 EASL Guideline,單純抗HBcAb陽性者的處理,2006

10、the American Society of Hematology:抗病毒預(yù)防或密切監(jiān)測2007 the American Society for the Study of Liver Disease：對于孤立性抗HBcAb陽性的攜帶者，并無充分依據(jù)推薦抗病毒預(yù)防2007 the Italian Association for the study of liver disease: 均應(yīng)給予抗病毒預(yù)防2008 Barcla

11、y等專題會議共識：均應(yīng)給予抗病毒預(yù)防2009 EASL 指南:HBsAg陰性但抗HBc抗體陽性、血清HBV DNA檢測不到、需要接受化療或免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)通過監(jiān)測ALT和HBV DNA密切觀察，一旦確定HBV復(fù)發(fā)，在ALT升高前即給予核苷類似物治療,Firpi RJ, Nelson OR. Blood Rev 2008; 22:117-26.Lok AS, McMahon BJ. Hepatology 2007;45:5

12、07-39. Marzano A, et al. Digest Liver Dis2007;39:397-408.Barclay S, J Clin Virol 2008;42:104-15.,總 結(jié),鑒于NHL治療的突出療效，抗病毒治療提高治療安全性是推薦的治療原則HBsAg陽性患者需搶先抗病毒治療單純HBcAb陽性是否需搶先治療尚存在爭議拉米夫定有較多經(jīng)驗，部分患者需要更強烈的治療病毒拷貝數(shù)（HBV DNA）是較轉(zhuǎn)氨酶

13、更好的監(jiān)測指標療效和安全性的預(yù)測指標研究仍然很不充分,2009 EASL乙肝診治指南,總　結(jié),HBV陽性患者接受化療或免疫抑制療法時，HBV再激活的風(fēng)險性很高，尤其單用利妥昔單抗或其合用激素時所有需要接受化療和免疫抑制治療的患者，在開始治療前應(yīng)篩查HBsΑg和抗HBc抗體強烈推薦血清學(xué)陰性患者接種乙肝疫苗,2009 EASL乙肝診治指南,小結(jié),HBsAg+ HBeAg+ HBeAg-,ALT ? 2ULN HBV DNA