大腿與臀部疼痛的方位在腰腿痛診斷中的意義

1、下肢與臀部疼痛的部位在腰腿痛診斷的意義,王 軍解放軍總醫(yī)院康復(fù)科,前 言,腰腿痛是一類病癥的總稱，泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病，由于痛是由不同損傷所引起，故痛也各有其特點(diǎn)和規(guī)律。分析這些特點(diǎn)和規(guī)律，有助于對(duì)腰腿痛作出正確的鑒別和診斷。,對(duì)腰腿痛認(rèn)識(shí)上存在的一些問題,廣泛使用骨質(zhì)增生解釋臨床癥狀：實(shí)踐中常見到，當(dāng)我們用手法對(duì)腰椎病變部位整復(fù)松解后，病人癥狀多可立時(shí)緩解或疼痛消除，但影像學(xué)檢查見增生依舊。 難道增生會(huì)一下子被

2、消除？這些現(xiàn)象恰好說明疼痛并非與增生有關(guān)。既然疼痛不是增生所引起，再將主要精力放在醫(yī)治增生，消除骨刺上還有多少實(shí)際意義？,對(duì)坐骨神經(jīng)的概念不清：對(duì)于坐骨神經(jīng)痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限時(shí)，就草率地診斷為坐骨神經(jīng)痛，我們?cè)趯?duì)很多坐骨神經(jīng)痛的病例進(jìn)行復(fù)檢、分析和治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)其誤診率竟達(dá)54.1%，而被誤診的病例中，與髂脛束有關(guān)者占93.9%。二者病源的位置、癥狀表現(xiàn)、疼痛的位置及范圍等均有明顯差別，只要略作比較是不難鑒別的。,習(xí)慣用風(fēng)濕

3、解釋腰腿疼：某些醫(yī)生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特點(diǎn)和規(guī)律，便給患者帶上風(fēng)濕的“帽子”。要知道，西醫(yī)與中醫(yī)所指的風(fēng)濕，其概念是不一樣的。西醫(yī)所指的風(fēng)濕，是由于細(xì)菌感染所引起的一種變態(tài)反應(yīng)，根本無法代表這些腰腿痛的疾患。,中醫(yī)所指的風(fēng)濕是指由風(fēng)寒冷濕等氣候因素的變化所誘發(fā)的疾病。如一些慢性損傷，勞損等雖有此特點(diǎn)，從中醫(yī)的角度尚可稱之為風(fēng)濕，但如前所述，中醫(yī)對(duì)腰痛的分類也不稱風(fēng)濕，腰腿痛也遠(yuǎn)不止這些病，故不能以“風(fēng)濕”掩蓋之。,不管疼痛

4、與病變所在是否相符，便草率診斷：某些醫(yī)生認(rèn)為下肢外側(cè)疼痛者可診為坐骨神經(jīng)痛，此論談?wù)卟桓移埻?。因下肢的外?cè)應(yīng)包括大小腿的外側(cè)，而坐骨神經(jīng)是經(jīng)大腿后正中達(dá)小腿并支配小腿，而不經(jīng)大腿外側(cè)，大腿外側(cè)的痛又如何能算到坐骨神經(jīng)上去呢？大腿外側(cè)疼痛多見的是髂脛束損傷所致。正如前面所述對(duì)坐骨神經(jīng)痛誤診率之高，就不難理解了。因此，在診斷時(shí)應(yīng)注意解剖關(guān)系，不要生搬硬套，張冠李戴。,大腿不同方位疼痛的意義,根據(jù)解剖的規(guī)律，對(duì)大腿不同方位的疼痛，作出判斷是有

5、據(jù)可依的，如大腿后側(cè)疼痛的診斷：,大腿后側(cè)的肌群有靠外側(cè)的股二頭肌和靠?jī)?nèi)側(cè)的半腱半膜肌，它們由坐骨神經(jīng)支配。因此，大腿后側(cè)疼痛時(shí)，首先要檢查股屈肌群是否正常？屈肌群有無拉傷或其他損傷史，以明確有無股肌群損傷。股肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處，內(nèi)、外兩側(cè)股屈肌的分叉處及附著區(qū)等；肌腹拉傷時(shí)有發(fā)生，其痛點(diǎn)多在中段，且常有明顯腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動(dòng)收縮或抗阻收縮時(shí)疼痛加劇。,如痛為神經(jīng)所引起，則應(yīng)先考慮坐骨神經(jīng)或臀上

6、皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現(xiàn)出腰、臀、大腿后側(cè)疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經(jīng)損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達(dá)大腿后側(cè)而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)可查得壓痛，其痛不僅表現(xiàn)在腰、臀、大腿后側(cè)、且整個(gè)小腿，特別是小腿外側(cè)的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。,坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經(jīng)痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見于L4/5或L5/S1

7、。干性坐骨神經(jīng)痛雖可發(fā)生于神經(jīng)干的全程，但多見于梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害時(shí)，故尋找坐骨神經(jīng)痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經(jīng)則應(yīng)在上腰段挖根源。,大腿前側(cè)疼痛的鑒別：大腿前面下、中段疼痛時(shí)，應(yīng)注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，?？捎|及到硬塊，此為肌肉拉傷后的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛在下段、髕骨上方時(shí)，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷，甚至是斷裂傷。于是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時(shí)，疼痛加劇，如有斷裂

8、者，膝上方可出現(xiàn)空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團(tuán)塊狀。,若疼痛點(diǎn)出現(xiàn)在腿根部，如在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時(shí)，需考慮髂腰肌損傷，因?yàn)樗街诠晒切〗Y(jié)節(jié)，故可于此處摸到壓痛點(diǎn)，抗阻抬腿時(shí)該點(diǎn)疼痛加??；若壓痛點(diǎn)出現(xiàn)于髂前上棘時(shí)，除考慮闊筋膜張肌附著點(diǎn)損傷外，應(yīng)注意此處也是縫匠肌的附著點(diǎn)，此肌由髂前上棘經(jīng)股前，斜向內(nèi)下，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。,故檢查此肌兩端附著點(diǎn)及肌的行經(jīng)有無壓痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此動(dòng)作時(shí)有無壓痛。若有陽性反應(yīng)，需考慮縫

9、匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區(qū)有損傷。上述兩肌均為股神經(jīng)支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮骨神經(jīng)導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)檢查上腰段（L2-4），排除腰部病變。,大腿內(nèi)側(cè)疼痛的意義：大腿內(nèi)側(cè)肌群稱內(nèi)收肌，其功用主要是使大腿內(nèi)收，故雙腿如果較長(zhǎng)時(shí)間叉開站立強(qiáng)力牽拉內(nèi)收肌，可引起大腿內(nèi)側(cè)疼痛，抗阻內(nèi)收時(shí)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，此為內(nèi)收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛；作抗阻內(nèi)收檢查時(shí)，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者，應(yīng)注意可能是

10、由于內(nèi)收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。,由于恥骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，故此二肌有疼痛時(shí)，尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無病變之外，所有內(nèi)收肌者則受閉孔神經(jīng)支配，應(yīng)注意檢查腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。,大腿外側(cè)疼痛的思考：大腿外側(cè)無具體肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時(shí)其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè)，且大腿外側(cè)下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)的疼痛基本為髂脛束損傷所致

11、。雖然下、中1/3交界的壓痛有時(shí)可能是股四頭肌外側(cè)頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、范圍、功能等作比較，也不難鑒別。,股外側(cè)皮神經(jīng)炎時(shí)，雖然也可以有大腿外側(cè)疼痛，但更主要是在大腿外側(cè)上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請(qǐng)注意的是，大腿外側(cè)無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，坐骨神經(jīng)只沿大腿后側(cè)下行，并不經(jīng)大腿外側(cè)，故大腿外側(cè)疼痛時(shí)，不應(yīng)該不加思索地就認(rèn)定是坐骨神經(jīng)痛。遺憾的是在臨床上常發(fā)生這一基本常識(shí)的誤診。只要熟悉一下解剖，有識(shí)于此，從

12、位置上是很容易將其區(qū)分的。,大腿后外側(cè)脹痛的朔源：有時(shí)，大腿酸脹痛的位置并非正好在側(cè)方或正后方，而是位于后外側(cè)方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點(diǎn)，應(yīng)以健側(cè)臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內(nèi)收，膝抵床，使髖部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。,在此體位下，對(duì)股方肌及股二頭

13、肌進(jìn)行手法治療，可收到立桿見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側(cè)骶棘肌損傷痙攣，若同時(shí)對(duì)此進(jìn)行處理，則效果更快且穩(wěn)定。其中的關(guān)系可能是股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經(jīng)支配，骶部的損傷，可影響刺激這些神經(jīng)，并通過這些神經(jīng)影響此二肌出現(xiàn)癥狀。,臀部不同區(qū)域疼痛的判斷,臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中，并非全有同等重要性，現(xiàn)擇其意義較大者進(jìn)行探索。為探討方便，我們可用十字座標(biāo)，從中間將臀部分成4個(gè)區(qū)域，即上內(nèi)、上外、下內(nèi)及下外

14、4區(qū)。,臀部下半?yún)^(qū)疼痛的判斷：臀下部的疼痛，若其位置在下外區(qū)較靠座標(biāo)的交叉，垂直座標(biāo)稍外側(cè)處，首先要考慮坐骨神經(jīng)痛的可能性，先沿大腿后側(cè)，坐骨神經(jīng)行徑檢查有無壓痛，注意其疼痛應(yīng)是在大腿后側(cè)（不應(yīng)該出現(xiàn)在大腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)），且下肢的其他癥狀也與之相符時(shí)，初步可作坐骨神經(jīng)損傷來診斷，若要診斷成立，還應(yīng)進(jìn)一步尋其根源，判斷是根性還是干性，根源在腰椎還是在梨狀肌。,若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉(zhuǎn)子之內(nèi)側(cè)時(shí)，需注意是否為股方肌損傷（檢查及鑒別方法

15、可參考前面有關(guān)股方肌損傷部分）。有時(shí)其痛點(diǎn)在股方肌上方，則可能為深部小肌的損傷，臨床少見。,若疼痛的位置在髖關(guān)節(jié)，特別是在大轉(zhuǎn)子處時(shí)，若是慢性疼痛，需注意髖有無慢性損傷或炎癥，若關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引起的疼痛，則應(yīng)注意排除股骨脛骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，二者均是傷后起病，大轉(zhuǎn)子上移，活動(dòng)障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鉆試驗(yàn)陽性等，X線照片可鑒別、確診。,疼痛的位置若在臀的下內(nèi)側(cè)區(qū)，接近于臀皺折處應(yīng)查其與坐骨結(jié)節(jié)的

16、關(guān)系。若疼痛在坐骨結(jié)節(jié)，要注意有否坐骨結(jié)節(jié)囊腫、股屈肌群附著區(qū)損傷，甚至坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折（多見于少年、兒童）等。,臀部上方疼痛的常見損傷：疼痛在臀上部較近垂直座標(biāo)時(shí)，要注意有無臀上皮神經(jīng)損傷。此神經(jīng)損傷時(shí)，其腰腿疼痛的特點(diǎn)是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達(dá)椅面時(shí)常突然出現(xiàn)失控?zé)o力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時(shí)，無力直接站起，需手扶按在腿遠(yuǎn)端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身來。,檢查可于髂嵴中點(diǎn)下方的髂外窩處（約髂嵴下2-5厘米處），作

17、橫向推摸，檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，有的可于皮下觸及，推撥之可左右擺動(dòng)，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動(dòng)。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應(yīng)無疑。,若在臀上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細(xì)，由內(nèi)上區(qū)斜向外下，指向大轉(zhuǎn)子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側(cè)痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部最外側(cè)，可于髂前上棘下方觸及，損傷時(shí)，也可

18、觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。,常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經(jīng)損傷相混，其實(shí)只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別并不困難。從位置來說，臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方約2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經(jīng)的下方；從纖維的方向，臀上皮神經(jīng)從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內(nèi)上斜向外下。,若論纖維的大小，臀上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細(xì)；數(shù)量上皮神經(jīng)有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；癥狀影響范圍也不一樣，臀上皮神經(jīng)放

19、射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側(cè)（不過膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側(cè)，甚至到小腿外側(cè)也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由于二者的治療手法也不同，故應(yīng)將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。,臀部上內(nèi)方肌內(nèi)側(cè)緣疼痛有可能損傷的是臀中肌和梨狀?。和沃屑∮蓛?nèi)上斜向下，其內(nèi)側(cè)端在臀部上內(nèi)區(qū)，有的患者表現(xiàn)為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區(qū)損傷者，其疼痛的位置在臀的上內(nèi)

20、區(qū)中部，故在此查到壓痛點(diǎn)時(shí)，要注意到臀中肌損傷的可能。若痛在臀中肌下方，坐標(biāo)交叉稍內(nèi)側(cè)處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。,梨狀肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子，它的損傷是引起干性坐骨神經(jīng)痛最常見的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋，準(zhǔn)確的體表定位有助于明確診斷和準(zhǔn)確治療。對(duì)其體表定位有不同方法：有人主張由髂骨后上棘與大轉(zhuǎn)子作一連線來表示梨狀肌的位置，實(shí)踐認(rèn)為此線僅為梨狀肌的上緣；有人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線

21、，在此線髂后上棘2厘米處取點(diǎn)，再由此點(diǎn)與大轉(zhuǎn)子作一連線，此線即為梨狀肌中心線的體表投影線。,若將此線分為三等分，則內(nèi)1/3為梨狀肌在盆腔內(nèi)的起始段，中1/3為穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3約為肌腱部分。因此，內(nèi)、中1/3交接處是梨狀肌的出口點(diǎn)，中1/3是檢查梨狀肌傷病變化，進(jìn)行手法治療以及其他治療的部位。要注意的是在此處的臀大肌常有痙攣肌束，易與梨狀肌相混淆，雖說二者有異，但靠深淺有時(shí)也難以分清，最好是在其內(nèi)、中1/3交界處進(jìn)行觸

22、摸，觸得肌束后順肌束向內(nèi)側(cè)摸。,可觸的一骨環(huán)，此為坐骨大孔的內(nèi)側(cè)緣，若為梨狀肌，其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過，在環(huán)的內(nèi)側(cè)尚可觸及的話，則為臀大肌的痙攣肌束。另外，若為梨狀肌損傷時(shí)除自身有壓痛外，常累及坐骨神經(jīng)，可出現(xiàn)一系列的有關(guān)癥狀，在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性的滑動(dòng)小關(guān)節(jié)，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹，形成結(jié)節(jié)狀的脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴(yán)重者可影響至別處。

23、,臨床?？梢姷酵误y部的慢性軟組織損害可以引起膝關(guān)節(jié)痛，其主要是閉孔神經(jīng)受到刺激或激惹通過隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)，對(duì)主訴膝關(guān)節(jié)疼痛的患者要注意檢查同側(cè)臀髖部是否有病，以防誤診。,疼痛若在臀部?jī)?nèi)側(cè)緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，常可觸及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外，還需注意有無骶髂關(guān)節(jié)半脫位?？赏ㄟ^檢查髂后上棘是否對(duì)稱，“4”字試驗(yàn)，骨盆擠壓分離試驗(yàn)等加以鑒別，必要時(shí)X線照片檢查，加以確診。,總之，腰腿痛雖然較復(fù)雜