腰腿痛的鑒別診斷

1、腰腿痛的鑒別診斷,腰腿痛是一類病癥的總稱，泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病，由于痛是由不同損傷所引起，故痛也各有其特點(diǎn)和規(guī)律。分析這些特點(diǎn)和規(guī)律，有助于對(duì)腰腿痛作出正確的鑒別和診斷。腰腿痛的病因很多，創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在內(nèi)，目前尚無(wú)全面、準(zhǔn)確的分類方法。,腰腿痛原因,筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對(duì)稱）炎癥

2、感染：非特異性，特異性，無(wú)菌性；骶髂關(guān)節(jié)病變；,,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；犁狀肌綜合征；小關(guān)節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動(dòng)靜脈病變；腰椎管狹窄癥；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥,一、分清兩類不同病變 (一)病史特點(diǎn)1.直立或彎腰狀態(tài)下的活動(dòng)都能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無(wú)菌性炎癥加劇,因?yàn)橥怀龅拈g盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運(yùn)動(dòng)越會(huì)加劇疼痛,有時(shí)表現(xiàn)

3、為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛,僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。,腹壓增高對(duì)疼痛的影響,椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用,當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí),用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力,則會(huì)抵消部分增高的腹壓,從而緩解由此引起的疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。,一日疼痛的變化,晨起腰腿痛明顯,甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥,須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛,白晝一般

4、工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻,無(wú)痛或輕微疼痛,如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。顯然這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。,下肢疼痛的性質(zhì),下肢疼痛可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛,還可由神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛,或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身?yè)p害區(qū)域引起牽涉痛。但

5、對(duì)其下肢放射痛而言,椎內(nèi)病變出現(xiàn)的多為或僅為單節(jié)段,并且往往累及下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)域,痛麻并存的機(jī)率極高。而椎管外軟組織損害出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見(jiàn),但下肢遠(yuǎn)端(足部)的感覺(jué)缺失較為少見(jiàn)。臨床上牽涉痛出現(xiàn)的機(jī)會(huì)極多,而下肢痛的部位較模糊,傳導(dǎo)至足部不多見(jiàn),一般為腰部或臀部向下肢后外側(cè)放散至腘窩處。,搬提或支撐重物的影響,由于腰椎管內(nèi)靜脈叢的靜脈壁內(nèi)神經(jīng)末梢受到機(jī)械性刺激所引起,而這種刺激來(lái)自靜脈壓升高。解剖學(xué)研究認(rèn)為脊柱靜脈系統(tǒng)與

6、胸腹、骨盆內(nèi)靜脈相交通。當(dāng)腹壓升高,尤其是在腰部持重時(shí),胸腹部肌肉作強(qiáng)力收縮,幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高,若腰椎管內(nèi)硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位),此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作,而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重,但影響程度要小,一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。,病程演變特點(diǎn),椎管外

7、組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內(nèi)即可緩解,且間歇期長(zhǎng),自限性明顯,勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短,發(fā)作期長(zhǎng),一般須2～6周經(jīng)專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作。甚至也無(wú)明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來(lái)愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解,應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。已知兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞,也是病情嚴(yán)重的一種表現(xiàn)。,馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)

8、,馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)　腰椎管狹窄癥,椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎,導(dǎo)致功能性損害,臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行,一旦行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或剛下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解,如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí),則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂,邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無(wú)力、便秘,繼而發(fā)展為大小

9、便失禁,患者會(huì)陰部與肛周的感覺(jué)減退或消失。,椎管內(nèi)的極端情況,倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,進(jìn)行性加重,任何非手術(shù)治療也無(wú)濟(jì)于事,且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象,則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐,甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等,則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。,牽涉性腰背痛,原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變,伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛,

10、同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣,故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者,常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治,應(yīng)引起警覺(jué)。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織,也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維,而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳入纖維,投射至脊髓后角灰質(zhì)Ⅴ層內(nèi)的交接細(xì)胞,與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳入纖維所投射到脊髓的交接細(xì)胞是同一的。這樣,內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ

11、層內(nèi)的交接細(xì)胞發(fā)生明顯的會(huì)聚現(xiàn)象,即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺(jué)察于皮區(qū)。,,體格檢查,脊柱的生理曲度定位：骨性標(biāo)志：兩髂骨最高點(diǎn)連線相當(dāng)于腰4平面； 臍相當(dāng)于腰3平面。壓痛點(diǎn)：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺 3.有無(wú)放射痛脊柱功能檢查：記錄活動(dòng)度，注意生理曲度有無(wú)代償現(xiàn)象，活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛。下肢皮膚情況，膝關(guān)節(jié)情況，末梢血運(yùn)情況。,常用試驗(yàn)檢查,拾物試驗(yàn)骨盆分離試驗(yàn) 擠壓試驗(yàn)（檢查骶髂關(guān)節(jié)）4字試驗(yàn)弓弦試驗(yàn)(Bow

12、string test)屈頸試驗(yàn)(Lindner sign)直腿抬高試驗(yàn)(Laseque sign),直腿抬高試驗(yàn)(Laseque sign),當(dāng)下肢抬高時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽拉，加重了突出的腰椎間盤對(duì)神經(jīng)根的刺激。在直腿抬高試驗(yàn)中，下肢抬高在0～20度時(shí)，并不引起神經(jīng)根在椎管內(nèi)的移動(dòng)，因此在此范圍內(nèi)的受限，多為腘繩肌痙攣所致。在下肢抬高超過(guò)30度以后，即可引起神經(jīng)根的牽拉或向下移動(dòng)，其中受牽拉最大的是腰5神經(jīng)根，其次是腰4神經(jīng)根當(dāng)

13、抬高角度超過(guò)60度時(shí)，腰5神經(jīng)根所受拉力達(dá)到最大程度，并足以使之在椎管內(nèi)向下移動(dòng)。由于腰5、腰4神經(jīng)根受到的牽拉力較大，故腰5～骶1、腰4～5椎間盤突出的患者，直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性。在較為嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥患者中，連健側(cè)的直腿抬高試驗(yàn)也可以為陽(yáng)性,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(test),病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直180度，檢查者將患肢小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽(yáng)性。在腰2-3和腰3-4椎間盤突出時(shí)為陽(yáng)性。上述動(dòng)作使股神經(jīng)

14、緊張性增高，從而刺激了被突出的椎間盤所壓迫的神經(jīng)根。而腰4-5、腰5骶1，椎間盤突出時(shí)，此試驗(yàn)陰性。,仰臥挺腹試驗(yàn),仰臥挺腹試驗(yàn)是應(yīng)用椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛。用于檢查神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無(wú)菌性炎癥。 患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部及兩足跟為著力點(diǎn)，將腰部和臀部向上抬。,,,返回,,返回,,返回,牽涉痛 根性痛,血管性腿痛 神經(jīng)性腿痛,返回,腰椎結(jié)核： 疼痛

15、的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實(shí)驗(yàn) ppd,早期強(qiáng)直性脊柱炎：　　　夜間靜息痛 活動(dòng)后好轉(zhuǎn)　　　腰椎彈性差 “4”字試驗(yàn)陽(yáng)性　　　x 射線攝片檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)骶　　　　　　　　　髂關(guān)節(jié)模糊　血沉高ＨＬＡＢ２７陽(yáng)性,,返回,椎管內(nèi)腫瘤：　　夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時(shí)腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯，而當(dāng)直立或

16、行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣．體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點(diǎn)，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺(jué)障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來(lái)解釋排尿困難的原因，腰骶ＭＲＩ鑒別,腰椎轉(zhuǎn)移癌　　對(duì)曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 X—RAY CT MR

17、I SPECT,骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者卻無(wú)腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀，骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根" 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累" 出現(xiàn)腰及病變下肢整個(gè)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射減弱或消失。鑒別要點(diǎn)：腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，ＭＲＩ?。茫浴。粒耍小。牛樱?,返回,骶髂關(guān)節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細(xì)。它與

18、腰椎間盤突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗(yàn)較少陽(yáng)性,且壓痛點(diǎn)最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒(méi)有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治療。,股骨頭壞死　股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無(wú)神經(jīng)根癥狀，不過(guò)膝關(guān)節(jié)，髖膝疼痛 髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)疼痛或功能受限。MRI,返回,帶狀皰疹、淋巴管炎,精神因素的鑒別 就診時(shí)有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴(yán)重，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無(wú)陽(yáng)性體征，有時(shí)局部壓痛和感覺(jué)減退，很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變。鑒別要

19、點(diǎn)是體格檢查與主訴明顯不相符。,影像學(xué)特征,(三) 1.Ｘ線平片　以下改變作為參考。(1)間盤變化。椎間盤高度變窄。椎體后緣變?yōu)槟ソ?鈍角)或增生,間盤關(guān)節(jié)面硬化,后縱韌帶鈣化骨化,椎間假性滑移及椎間盤缺失等形態(tài)改變。(2)正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變(腰椎間盤突出癥)可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸,在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p害的情況下同樣也可以發(fā)生,臨床上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。以下情況可引起腰脊柱凸向病側(cè)

20、:單側(cè)骶棘肌為主的損害,腰4～骶1部位多裂肌與旋椎肌損害,單側(cè)臀中小肌損害。以下情況引起腰脊柱過(guò)度前凸:腰部深層肌中以腰背筋膜后葉與骶棘肌為主的嚴(yán)重?fù)p害。以下情況引起腰脊柱生理前凸減小、變直或后凸:多裂肌、旋椎肌與腰背筋膜前葉為主的嚴(yán)重?fù)p害。過(guò)度前凸者多是前屈受限,且疼痛增劇,后伸時(shí)疼痛減輕,過(guò)度后凸者則多是前屈時(shí)疼痛減輕,后伸受限,且疼痛加劇。,,2.ＣＴ掃描或ＭＲＩ檢查　對(duì)椎管的大小測(cè)定,即有無(wú)狹窄(中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔)及內(nèi)容

21、物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊,神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高,具有重要的參考價(jià)值。,,肌電圖檢查　　可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害,均表明來(lái)自椎管內(nèi)病變。1.神經(jīng)根受累　如脛前肌(Ｌ4～5)、腓骨長(zhǎng)肌(Ｌ5～Ｓ1)發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位,同時(shí)動(dòng)作電位減少,而波幅、波寬無(wú)明顯改變,則表明Ｌ5脊神經(jīng)可能受累。若再在Ｌ5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位,則

22、可確定Ｌ5神經(jīng)根節(jié)段受累。如在Ｌ5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位,應(yīng)考慮是周圍性病變。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來(lái)確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位,同時(shí)又有運(yùn)動(dòng)單位減少,而傳導(dǎo)速度正常,動(dòng)作電位幅度高、寬度大,表明脊髓病變的可能。,1.非手術(shù)治療 絕大多數(shù)腰腿痛病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。臥床休息，減少?gòu)澭顒?dòng)，佩戴腰圍支具。避免一切損傷性因素。腰背肌鍛煉。規(guī)律訓(xùn)練腰背肌可增加腰椎穩(wěn)定性，也可延緩脊柱的