腰腿痛診斷程式修改

1、頸腰背痛臨床診斷程式探討,解放軍總醫(yī)院,,外科腰痛 內(nèi)科腰痛 婦科腰痛 器質(zhì)性腰痛、功能性腰痛 、癥狀性腰痛 “神經(jīng)痛”（枕大 頸后 臀上皮 臂叢 坐骨神經(jīng)痛） “損傷”（肌肉、筋膜、韌帶、脂肪墊損傷） “炎”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神經(jīng)炎） “綜合征”

2、“卡壓征”骨組織機(jī)械性壓迫致痛學(xué)說主導(dǎo)地位,頸腰背痛臨床診斷程式探討,腰腿痛,正確分類與診斷 選擇正確治療,人體軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說 主導(dǎo)頸腰背痛診斷與治療新模式,腰腿痛,頸腰背痛臨床診斷程式探討,,分清種類,腰腿痛,椎管內(nèi)病變 椎管外軟組織損害,頸腰背痛臨床診斷程式探討,,腰椎管內(nèi)病變運(yùn)動痛 腹壓增高痛甚晨起痛輕上下肢放射痛 遠(yuǎn)端感覺缺失 負(fù)重痛明顯

3、 發(fā)作頻繁間歇期短 難以緩解腫瘤多見進(jìn)行性加重 可伴有馬尾神經(jīng)或脊髓損害,腰椎管外軟組織損害靜息痛腹壓增高痛無變化晨起痛重上下肢牽涉痛 感覺多無缺失負(fù)重痛影響小短期發(fā)作自限性易緩解腫瘤罕見不伴有,病史特點(diǎn),腰腿痛,,,,,,,,,理學(xué)檢查,一、腰脊柱屈伸試驗(yàn)● 檢查方法 俯臥位，腰3-骶1深層肌壓痛點(diǎn)，腰超伸展位壓痛測定、腰前屈位壓痛測定（腰臀腿痛增減、有無）●臨床意義

4、 腰前屈位使超伸展位深壓痛及下肢痛麻消失為（+）腰前屈位使超伸展位腰腿麻痛輕度減輕為（±） 腰前屈位使原有腰腿麻痛加劇/無改變?yōu)殛幮裕?-）,腰腿痛,腰脊柱屈伸試驗(yàn),二、腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn),●檢查方法 站立位 雙臂下垂 足跟靠攏 檢查者站于患者后方 一手扶患側(cè)骨盆 另一手按健側(cè)肩外部 骨盆制動 把健側(cè)肩部推向患側(cè)(腰椎彎向患側(cè))詢問痛麻癥狀 把患側(cè)肩部推向健側(cè)(腰椎彎向健側(cè))詢問痛麻癥狀,腰腿痛,理學(xué)檢查

5、,理學(xué)檢查,●臨床意義●腰椎彎向患側(cè)有腰臀及下肢痛麻 彎向健側(cè)腰臀及 下肢痛麻消失為試驗(yàn)陽性（+）椎管內(nèi)病變●腰椎彎向患側(cè)無腰臀及下肢痛麻 彎向健側(cè)腰臀及 下肢痛麻加重為試驗(yàn)陰性（-）椎管外軟組織損害●腰椎彎向健側(cè)或患側(cè)均引出腰臀及下肢痛麻（±） 椎管內(nèi)外混合型病變,腰腿痛,三、脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn),●檢查方法俯臥位 屈膝90°檢查者一手提起患側(cè)踝部 一手拇指指腹按壓腘窩正中

6、 適度彈撥脛神經(jīng)干 引發(fā)小腿后側(cè)痛麻為試驗(yàn)陽性●臨床意義本試驗(yàn)陽性若腰脊柱屈伸試驗(yàn)陽性 椎管內(nèi)病變 本試驗(yàn)陽性若腰脊柱屈伸試驗(yàn)陰性 臀部軟組織損害,腰腿痛,理 學(xué) 檢 查,影像學(xué)檢查,腰椎管內(nèi)病變X線平片表現(xiàn)椎間盤變窄、椎體后緣磨角、增生變尖、關(guān)節(jié)面硬化、后縱韌帶鈣化、假性滑移、間盤吸收椎體間序列變化（曲線） 腰椎凸向病側(cè)、前凸變直多見CT/MRI椎間盤突出、脫出、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎管

7、內(nèi)腫瘤、椎體滑移、血管畸形,腰椎管外軟組織損害X線平片表現(xiàn)椎間盤退行性變 與臨床疼痛癥象不符椎體間序列（曲線）變化 腰椎凸向健側(cè)、過度前凸多見CT /MRI椎間盤膨出、突出，小關(guān)節(jié)肥大增生,腰腿痛,肌電圖檢查,腰椎管內(nèi)病變：●神經(jīng)源性損害脛前肌（L.4~5）腓骨長肌（L.5~S.1）有纖顫電位 正向電位動作電位減少 波幅波寬不變 骶棘?。↙.5~S.1）有纖顫電位●脊髓病變失神經(jīng)支配的自發(fā)電位增

8、加 動作電位減少 波幅高 波寬大 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,腰椎管外軟組織損害失神經(jīng)支配自發(fā)電位極少骶棘?。↙.5~S.1） 無纖顫電位,腰腿痛,腰椎管內(nèi)病變●肌病 骶棘肌的運(yùn)動電位平均時限縮短 無失神經(jīng)支配的異常波形 動作電位不減少 波幅低 波寬窄 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?！裆窠?jīng)根炎性刺激 單純動作電位平均時限縮短,腰椎管外軟組織損害失神經(jīng)支

9、配自發(fā)電位極少骶棘?。↙.5~S.1） 無纖顫電位,肌電圖檢查,腰椎屈伸功能,腰部前屈 屈髖 50% 腰椎 50%L.5~S.1 75% L.2~5 25% 彎腰 負(fù)重 坐姿,腰部后伸 L.2~5 80% L.5~S.1 20% 伸腰 直立行走,腰腿痛,確定病變部位,確定病變部位 頸椎節(jié)段,頸椎功能性節(jié)段臨床劃分 上頸段C.1-3 頭頸旋轉(zhuǎn) 后伸 中頸段C.3-5 頸后伸

10、 旋轉(zhuǎn) 下頸段C.5-T.1 頸前屈 旋轉(zhuǎn) 側(cè)屈 排除頸椎管內(nèi)病變的功能狀態(tài)下 頸椎功能活動反映節(jié)段性變化,確定頸椎節(jié)段性損害部位,頸椎節(jié)段性損害及功能受限 1.頸部前屈受限 頸椎中下頸段 肌攣縮 頸部后伸受限 頸椎中上頸段 肌攣縮 2 頸部旋轉(zhuǎn)受限 同側(cè)嚴(yán)重受限 上頸段 同側(cè)受限 中頸段 對側(cè)受限 下頸段,頸椎功能活動與肌肉之間聯(lián)系,前屈 肩胛提肌 前中斜角肌 頸長肌 后伸

11、 斜方肌 胸鎖乳突肌 頭夾肌 頭半棘肌 旋轉(zhuǎn) 胸鎖乳突肌 斜方肌 前斜角?。▽?cè)） 頭夾肌 枕下?。ㄍ瑐?cè)） 側(cè)屈 前中后斜角肌 斜方肌,腰脊柱壓痛部位,●棘突間同時棘突旁壓痛 椎板間壓痛及下肢放射痛 提示椎間盤中央偏側(cè)型突出●棘突間壓痛 提示椎間盤中央型突出●棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛 提示側(cè)旁型突出 ●壓痛部位區(qū)分節(jié)段損害 棘突叩擊痛

12、 提示椎管內(nèi)占位病變,腰腿痛,神經(jīng)定位體征,●臨床所見坐骨神經(jīng)痛與小腿痛覺過敏或減退 椎管內(nèi)外損害兩者共有體征 前提是分清腰椎管內(nèi)外兩種病變,●腰背部感覺神經(jīng)分布 主要為脊神經(jīng)后支支配 椎管內(nèi)感覺纖維分布 其后支發(fā)出竇椎神經(jīng)支配 下肢 脊神經(jīng)前支組成神經(jīng)叢發(fā)出感覺支支配,腰腿痛,肌力減弱,

13、不同部位肌力減弱反應(yīng)神經(jīng)受累節(jié)段 斜方肌肌力↓ 副神經(jīng) C.3-4 前支 三角肌肌力↓ C.5-6 (上臂外展 ) 肱二頭肌肌力↓ C.5-6 (前臂屈曲 外旋) 肱三頭肌肌力↓ C.7 C5-6（前臂伸展） 屈腕肌肌力↓ C.6-7(橈側(cè)） C.8-T.1（尺側(cè)） 伸腕肌肌力↓ C.6-7(橈側(cè)) C.6-8 （尺側(cè)） 拇指對掌肌力↓ C.8-T.1,股四頭肌肌力↓ L.2~

14、4節(jié)段性受累（伸膝） 脛前肌肌力↓ L.4節(jié)段受累（足背伸） 伸拇長肌肌力↓ L.5節(jié)段受累（拇背伸） 屈趾肌肌力↓ S.1節(jié)段受累（足趾跖屈） 不能完成單足前掌支撐軀體動作（錦雞站立） 加上足外側(cè)感覺減退提示S.1神經(jīng)節(jié)段受累,肌力減弱,肌力減弱 萎縮也是椎管內(nèi)外病變共有體征,腰腿痛,腱反射具準(zhǔn)確的定位價(jià)值,肱二頭肌腱反射↓ 反映 C.5-6 病變

15、肱三頭肌腱反射↓ 反映 C.6-7 病變橈骨膜反射↓ 反映 C.5-7 病變 膝腱反射↓ 反映 L.3~4 病變跟腱反射↓ 反映 S.1~2 病變Hoffmann Babinski征 頸胸椎 椎體束征象 多為脊髓損害性病變,腰腿痛,●L.2神經(jīng)傳入分枝沿椎體后緣向下直達(dá)L.5平面 屈膝伸髖 牽伸 L.2神經(jīng)背根及其下行支 當(dāng)其受到刺激時可誘發(fā)下腰痛●L.4~5神

16、經(jīng)之間存在交通支（變異） 俯臥位屈膝伸髖時牽伸L.4神經(jīng)背根及其交通支 L.5神經(jīng)根受刺激（L.4~5椎間盤突出） 試驗(yàn)陽性,俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn),腰腿痛,頸肩背部和上肢壓痛點(diǎn),1. 枕骨上項(xiàng)線 斜方肌 枕下肌 2. 枕骨下項(xiàng)線 頭夾?。≈梗╊^半棘肌 3. C.2棘突旁外上處 寰樞側(cè)方關(guān)節(jié) 4. 乳突后下部 胸鎖乳突肌 5. C.3-T.6棘突 頭夾?。∑穑?6. C.3-6橫突前結(jié)節(jié) 前斜角肌 7

17、. C. 2-6橫突 中斜角肌 8. 肩胛骨內(nèi)角 肩胛提肌,頸肩背部和上肢壓痛點(diǎn),9 .肩胛骨崗上 斜方肌 岡上肌 10. 肩胛骨崗下窩 岡下肌 11. 肩胛骨脊柱緣 大小菱形肌 12. 肩胛骨腋窩緣及下角 大小園肌 13. 肩胛骨喙突 肱二頭肌短頭 胸小肌 14. 肱骨結(jié)節(jié)間溝 肱二頭肌長頭腱鞘 15. 肱骨大結(jié)節(jié) 肩肌腱袖 16. 鎖骨內(nèi)側(cè)端 胸鎖乳突?。∑穑?頸肩背部和上肢壓痛點(diǎn),17. 第一肋

18、骨肌結(jié)節(jié) 前中斜角肌 18. 胸脊柱棘突 棘上棘間韌帶 19. 胸脊柱椎板小關(guān)節(jié) 胸背伸肌群 20. 胸脊柱橫突 肋橫突關(guān)節(jié) 21. 肱骨外上髁 伸指總肌腱 22. 肱骨內(nèi)上髁 屈指總肌腱 23. 腕管 腕橫韌帶 正中神經(jīng) 24. 橈骨莖突 伸拇短肌腱 外展拇長肌腱,腰臀部和下肢壓痛點(diǎn),⒈棘突間、棘突旁、骶中嵴 棘上、棘間韌帶⒉髂后上棘內(nèi)緣及髂嵴后1/3 骶棘?、硱u骨聯(lián)合上緣 腹直肌與棱錐肌⒋髂

19、嵴 腰方肌、腹外、內(nèi)斜?、敌匮底蛋寮靶￡P(guān)節(jié)突 棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊⒍腰椎橫突與第12肋骨下緣 腰方肌及腰背筋膜⒎髂后上棘與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆 臀大肌⒏骶髂關(guān)節(jié) 長短韌帶、關(guān)節(jié)囊,腰腿痛,腰臀部和下肢壓痛點(diǎn),⒐髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、 股骨轉(zhuǎn)子間窩 臀中小?、瑚那吧霞蠓郊肮赏鈧?cè) 闊筋膜張肌、髂脛束11.坐骨結(jié)節(jié)外側(cè) 股方肌12.坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè) 骶結(jié)節(jié)韌帶13.股骨大轉(zhuǎn)子尖部 梨狀肌1

20、4.股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處 髂腰肌15.恥骨上下支肌附著處 股內(nèi)收肌群16.髂骨翼部 臀上皮神經(jīng),腰腿痛,,17.梨狀肌下出口處 坐骨神經(jīng)18.梨狀肌上出口處 臀上神經(jīng)19.梨狀肌下出口處 臀下神經(jīng)20.腘窩正中處 脛神經(jīng)21.臏骨下端粗糙面 臏下脂肪墊22.內(nèi)踝下方 脛后肌腱及腱鞘23.外踝下方 腓骨長 短肌腱及腱鞘 24.跗骨竇 伸趾短肌、脂肪墊25.跟骨棘 跖筋膜、跖長韌帶,腰腿痛,腰臀部和

21、下肢壓痛點(diǎn),牽 涉 痛竇椎神經(jīng) 脊神經(jīng)后支 分布支配區(qū)域（椎間盤內(nèi) 關(guān)節(jié)囊 軟組織損害） 產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累癥象 下肢放散痛 徑路模糊 不超過膝部,牽 涉 痛 1.頸椎棘突旁深層肌筋膜粘連 變性 攣縮 枕后痛 頭頂痛 頸背痛 頸肩痛 咽部異物感 聲音嘶啞 舌麻 2.前中斜角肌橫突肌起附著區(qū)變性 攣縮 頸肩臂痛 手指麻木

22、僵硬 上肢發(fā)涼 咽部疼痛 3.前中斜角肌肌止附著區(qū)變性 攣縮 頸肩臂痛 前胸痛 腋下痛 手指麻涼,牽 涉 痛 4.肩胛提肌肌止 肩胛內(nèi)上角附著區(qū)變性 攣縮 枕后痛 肩臂痛 前胸痛 肩胛背痛 5.斜方肌上項(xiàng)線肌起附著區(qū)變性攣縮 頭頂痛 前額痛 眼球脹痛 頭暈 6.頭夾肌頭半棘肌下項(xiàng)線肌止附著區(qū)變性攣縮 顳側(cè)痛 偏頭痛 眼眶痛 外耳痛 頭暈 鼻塞 7.胸鎖乳突肌乳突下肌止附著區(qū)變性攣縮

23、 耳后痛 偏頭痛 牙關(guān)痛,牽 涉 痛 8.枕后小肌上項(xiàng)線肌起附著區(qū)變性攣縮 頭頂痛 前額痛 眼球痛 頭暈眩暈 9.崗上下肌肩胛骨岡上下窩肌起附著區(qū)變性攣縮 上臂外側(cè)或內(nèi)側(cè)/前臂橈側(cè)或尺側(cè)疼痛 前胸痛10.大小圓肌肩胛骨腋窩緣肌起附著區(qū)變性 肩部 上臂 肘部 前臂 手部痛麻11.大小菱形肌肩胛骨脊柱緣肌止附著區(qū)變性攣縮 頸項(xiàng)痛 肩胛間區(qū)痛 肩部痛,牽 涉 痛 1 腰部或腰骶部軟組織炎性損害

24、臀部 大腿后側(cè) 小腿外側(cè) 外踝下方 跟骨外側(cè) 足背前外側(cè)痛 2 臀部軟組織及其肌肉間隔炎性損害 大腿后或外側(cè) 小腿外側(cè) 膝上部 足跟/足背痛 3 闊筋膜張肌髂前上棘肌附著處炎性損害 膝外前方痛 脛骨前方 足背/足跟痛 外踝下方痛,牽 涉 痛4 內(nèi)收肌群恥骨附著處炎性損害 臀部及大腿內(nèi)側(cè) 膝內(nèi)方 小腿內(nèi)側(cè) 跟骨內(nèi)側(cè) 足內(nèi)側(cè)痛 5 腹外 內(nèi)斜肌 腹橫肌等髂嵴附著處炎性損害 胸廓外側(cè) 腹壁痛 患側(cè)下肢抽搐

25、6 腹直肌、棱椎肌恥骨聯(lián)合處上緣炎性損害 下腹痛 陰蒂（女）/ 尿道口痛 陰莖痛（男）,牽 涉 痛 7 髂腰韌帶炎性損害 腰股溝 髂嵴 大腿根及 內(nèi)側(cè)痛 8 骶髂韌帶炎性損害→ 股外側(cè)（骶髂短韌帶） 大小腿后側(cè) 足外側(cè)緣痛（骶髂長韌帶） 9 骶結(jié)節(jié)韌帶炎性損害 大腿后側(cè)內(nèi)緣 小腿后內(nèi)側(cè) 足跟痛,直腿抬高試驗(yàn) 坐骨神經(jīng)緊張屈膝屈髖分腿試驗(yàn) 內(nèi)收肌群髖外展試驗(yàn) 臀中小肌屈膝伸髖外展試驗(yàn)

26、 髂脛束緊張?bào)y內(nèi)旋試驗(yàn) 梨狀肌“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn) 骶髂關(guān)節(jié)髕骨擠壓征 臏下脂肪墊麥?zhǔn)显囼?yàn) 半月板抽屜試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶屈膝伸髖試驗(yàn) 股神經(jīng)緊張,腰腿痛,特殊檢查,確定椎管內(nèi)疾患,1、 極端或特異病變（1）腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣 囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（2）血管瘤及變異：動靜脈瘤、脊柱裂（脊膜膨出）

27、（3）脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化,腰腿痛,2、常見疾患（1）腰椎間盤突出癥（中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、 極外側(cè)型、前方型）（2）胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、 外傷性、醫(yī)源性、混合性）（3） 腰椎滑移癥（導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄）（4）軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、 脂肪結(jié)締組織變性攣縮等）,確定椎管內(nèi)疾患,腰腿痛,確定椎管外軟組織損害,1、極端或特異病變 ⑴脊柱腫瘤 結(jié)核 嗜酸

28、性肉芽腫 ⑵脊柱損傷后遺 擠壓性骨折 劈裂性骨折 骨折脫位2、風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 骨性關(guān)節(jié)炎 李特氏綜合癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 皮肌炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)疾患 股骨頭缺血壞死,腰腿痛,3、臟器疾患和系統(tǒng)性疾患 肝膽消化系疾患（膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎） 泌尿生殖疾患（腎結(jié)石、前列腺炎、腎盂腎炎） 婦科疾患（卵巢腫瘤、子宮肌瘤）