腰腿痛的診斷程序

1、腰腿痛的診斷程序,,準(zhǔn)備工作：,規(guī)范的臨床思維 腰腿的解剖 疼痛的原理,規(guī)范的臨床思維 :,臨床思維過(guò)程：待就診階段、診斷階段和治療階段,待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系,程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序,診斷階段：認(rèn)知—資料的完整 病史 體查 輔助檢查,治療階段：,判斷—排除推理—橫向思維 演繹推理—縱向思維,,驗(yàn)證階段,整體和局部 提出假設(shè)----模糊性 特異性排除 檢驗(yàn)假設(shè)----系統(tǒng)性,,臨床思維的特

2、點(diǎn)：,腰腿的解剖,疼痛的原理 :,對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨 關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜,1．人類(lèi)進(jìn)化—爬行一直立行走；后縱韌帶負(fù)擔(dān)過(guò)重→易破；椎間盤(pán)壓力過(guò)大→易突； 腰前彎間盤(pán)向后突；小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)大；肥胖→腰肌負(fù)擔(dān)↑。 　　2．椎間盤(pán)無(wú)血供→退變→不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損↑；韌帶負(fù)　擔(dān)↑；肌肉勞損；間盤(pán)易破?！　?．腰骶關(guān)節(jié)畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑

3、脫。,,4．腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科， 腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。　　5．脊椎靜脈無(wú)靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。　　6．現(xiàn)代社會(huì)：腰肌鍛煉少；姿勢(shì)不良多；高跟鞋。,腰痛的病理基礎(chǔ)： 可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)

4、 硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤(pán)病變所致。,腰腿痛,腰腿痛,腰腿痛,連接,腰的病變：軟組織、 骨關(guān)節(jié)、椎管,椎管內(nèi)外的鑒別 :,病史特點(diǎn)理學(xué)檢查輔助檢查,病史特點(diǎn),靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛腹壓增高對(duì)疼痛的 影響一日疼痛的變化,下肢疼痛的性質(zhì)病程演變特點(diǎn) 椎管內(nèi)的極端情況,理學(xué)檢查,胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義 脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義,椎管內(nèi)；神經(jīng)定位椎管外：壓痛點(diǎn),返回,臀腿病變

5、,骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別: 是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個(gè)骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過(guò)其間進(jìn)入臀部。梨狀肌橫行穿過(guò)坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動(dòng)脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217 ±016) cm 的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動(dòng)脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列

6、癥狀.,其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或反射障礙,但無(wú)明確的神經(jīng)根性分布。進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)時(shí),可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過(guò)膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺(jué)，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)疼痛更為明顯，稱(chēng)為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,壓痛點(diǎn)與牽涉痛 腰臀部壓痛

7、點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘）。,功能檢查?？梢詫?duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行確 認(rèn)，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗(yàn)：臀中小?。唬?）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀?。唬?）骶髂關(guān)節(jié)試

8、驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛(ài)利試驗(yàn)；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；（9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；,返回,骶髂關(guān)節(jié)和髖痛,全身疾病在腰腿的表現(xiàn),OP 轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤 血液病,連接,神經(jīng)源性,脊髓病變 神經(jīng)根病變 CRPS 幻肢痛 紅斑肢痛癥 糖尿病周?chē)窠?jīng)病,返回,血管源性,血栓閉塞性脈管炎 血栓性深靜脈炎 髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓 動(dòng)脈硬化,內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛,腎輸尿管結(jié)石

9、盆腔綜合征 前列腺炎等,連接,,,返回,,返回,,返回,返回,腰椎結(jié)核： 疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實(shí)驗(yàn) ppd,早期強(qiáng)直性脊柱炎：　　　夜間靜息痛 活動(dòng)后好轉(zhuǎn)　　　腰椎彈性差 “4”字試驗(yàn)陽(yáng)性　　　x 射線攝片檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)骶　　　　　　　　　髂關(guān)節(jié)模糊　血沉高ＨＬＡＢ２７陽(yáng)性,,返回,椎管內(nèi)腫瘤：　　夜間痛和休

10、息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時(shí)腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣．體檢平面與腰椎間盤(pán)突出平面不一致是另一鑒別要點(diǎn)，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺(jué)障礙區(qū)域與椎間盤(pán)突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋排尿困難的原因，腰骶ＭＲＩ鑒別,腰椎轉(zhuǎn)移癌　　對(duì)曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息

11、痛，逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 X—RAY CT MRI SPECT,骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者卻無(wú)腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根" 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累" 出現(xiàn)腰及病變下肢整個(gè)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射減弱或消失。鑒別要點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，ＭＲＩ?。茫浴。粒耍小。牛樱?,返回,骶髂關(guān)節(jié)

12、病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細(xì)。它與腰椎間盤(pán)突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗(yàn)較少陽(yáng)性,且壓痛點(diǎn)最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒(méi)有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治,股骨頭壞死　　股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無(wú)神經(jīng)根癥狀，不過(guò)膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛 髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)疼痛或功能受限，MRI,返回,帶狀皰疹,精神因素的鑒別 就診時(shí)有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴(yán)重，可能

13、已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無(wú)陽(yáng)性體征，有時(shí)局部壓痛和感覺(jué)減退，很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變。鑒別要點(diǎn)是體格檢查與主訴明顯不相符。,１）未能詳細(xì)的采集病史:２）缺乏系統(tǒng)的體格檢查:３）過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)檢查:４）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng): 對(duì)　自認(rèn)為是常見(jiàn)病、多發(fā)病的頸肩腰　腿痛掉以輕心, 草率診斷, 常常滿足于腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋臨床上一切癥狀,幾個(gè)細(xì)節(jié)：小關(guān)節(jié)受累 椎管狹窄后伸受限 叩痛不過(guò)膝腰痛夜間痛神經(jīng)阻滯的診斷意義癥狀