所劍液體治療

1、腹部中等以上手術(shù)圍手術(shù)期的液體治療推薦方案,,液體治療的意義,腹部手術(shù)后液體治療是圍手術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)，若液體治療不當將會增加圍手術(shù)期的死亡率。據(jù)統(tǒng)計，20世紀90 年代，美國每年由于不恰當?shù)囊后w治療導(dǎo)致的術(shù)后病人死亡例數(shù)為每年27 萬例，其中有50%以上是可以避免的。圍手術(shù)期液體治療的重要性近年來已被廣泛重視。,腹部中等以上手術(shù)的特點,腹部中等手術(shù)一般包括腹腔惡性腫瘤的根治性切除手術(shù)，較大的肝葉切除手術(shù)，膽道系統(tǒng)手術(shù)，胰腺良惡性腫瘤

2、手術(shù)，腸梗阻手術(shù)，合并腹腔嚴重感染的腹部手術(shù)，腹部外傷手術(shù)等，此類手術(shù)打擊較大，術(shù)中丟失液體較多，術(shù)后多需要進行液體治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者的年齡趨向于高齡化，這類患者多伴有心、肺、肝基礎(chǔ)疾病，不當?shù)倪^多液體灌注易引起患者心肺功能衰竭等并發(fā)癥。,病理生理,,病理生理,病理生理,微循環(huán)機理,微循環(huán)(microcirculation)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液和組織進行物質(zhì)代謝交換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。簡單說它由七個組

3、成部分構(gòu)成了三條通路。正常微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、微靜脈、真毛細血管、直捷通路及動靜脈短路構(gòu)成。,微循環(huán)改變,1.缺血性缺氧期2.淤血性缺氧期3.微循環(huán)衰竭期,1.缺血性缺氧期,微循環(huán)特點：全身小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，口徑明顯變小，但各自收縮的程度不一致，其中以微動脈收縮明顯，也就是前阻力增加顯著。毛細血管前阻力大于后阻力。組織灌流情況：少灌少流、灌

4、少于流發(fā)生機制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，大量兒茶酚胺釋放入血。,2.淤血性缺氧期,特點：小血管痙攣較休克代償期明顯減輕，血管口徑明顯變大，毛細血管前括約肌出現(xiàn)明顯擴張現(xiàn)象，但由于大量的白細胞粘附于微靜脈，增加了微循環(huán)流出通路的血流阻力，導(dǎo)致毛細血管后阻力顯著增加，因此期毛細血管后阻力大于前阻力。組織灌流情況：灌而少流、灌大于流發(fā)生機制:酸中毒、局部擴血管代謝產(chǎn)物增多,3.微循環(huán)衰竭期,特點：此期微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管

5、大量開放，微循環(huán)中可有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進行物質(zhì)交換。組織灌流特點：不灌不流、灌流停止機制：DIC的形成,細菌移位————腹部胃腸道手術(shù)的特殊情況,生理狀態(tài)下腸道內(nèi)含有的大量革蘭陰性桿菌及LPS（血漿內(nèi)毒素）,由于黏膜上皮機械屏障、黏液的化學(xué)屏障、腸腔細菌組成的生物屏障、免疫屏障及腸道的蠕動,使得腸道內(nèi)的細菌和LPS不易侵入人體。1979年, BERG提出細菌移位概念,用以描述腸道內(nèi)細菌及LP

6、S通過腸壁到達血流或遠處器官。爾后證實在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、休克、腸梗阻、營養(yǎng)不良、禁食及化療等情況下均可發(fā)生細菌移位。腸源性LPS血癥可導(dǎo)致MODS。,液體大量丟失時（如失血性休克）血液優(yōu)先供應(yīng)心、腦、腎等器官,腸道缺血、缺氧則最早最嚴重,腸黏膜細胞的線粒體功能首先受損,細胞的能量供應(yīng)受到影響,進而又加重細胞內(nèi)酸中毒和細胞水腫,從而形成惡性循環(huán)。腸系膜血流下降,黏膜DNA合成減少,腸道刷狀緣細胞骨架發(fā)生破壞,促進腸上皮細胞凋亡,交感神經(jīng)

7、系統(tǒng)受刺激導(dǎo)致腸蠕動減退,均可引起腸屏障功能障礙。腸黏膜屏障功能下降,腸腔內(nèi)大量細菌或LPS向腸腔外遷移,此過程即細菌移位。,細菌移位————腹部胃腸道手術(shù)的特殊情況,治療總體原則及目標,整個過程都需要注意大循環(huán)的穩(wěn)定和微循環(huán)的改善,腹部中等以上手術(shù)患者的特點及液體治療的對策,腫瘤患者伴有合并癥患者高齡患者,腫瘤患者的特點及對策,特點：腫瘤細胞通過產(chǎn)生組織因子、癌促凝素等物質(zhì)使惡性腫瘤患者的血液黏度及凝固性明顯增加，導(dǎo)致血液流變學(xué)

8、指標發(fā)生一系列改變。手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激使血液黏度增加、加重高凝狀態(tài)，對腫瘤患者預(yù)后不利。對策：因此，術(shù)前應(yīng)用膠體擴容來降低血液黏滯度、減輕高凝狀態(tài)，可以作為對抗腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和防止術(shù)后深靜脈血栓形成的一種有效手段。,肝功能損傷患者的特點,特點：伴有肝功能損傷患者本身肝臟功能較差，手術(shù)應(yīng)激使肝臟蛋白合成明顯下降，全身毛細血管通透性增加，血漿膠體滲透壓明顯下降； 不適當?shù)囊后w治療不僅會增加發(fā)生肝腎綜合征的風(fēng)險， 而且會進一步導(dǎo)致細胞和器官功能的

9、損害。因此，合理的液體治療在肝功能損傷患者圍手術(shù)期治療中尤為重要。,肝功能損傷患者的液體治療,研究均發(fā)現(xiàn)在肝功能損傷患者術(shù)后不僅存在自蛋白的合成障礙和分解增加，還存在白蛋白在局部組織微血管的滲漏因素若能防止血漿白蛋白滲漏，則有利于維持血漿膠體滲透壓，防止局部組織水腫和組織的微循環(huán)障礙，同時有利于血漿白蛋白發(fā)揮正常生理功能。肝功能損傷病人術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用羥乙基淀粉和小劑量高滲鹽水能較好的維持有效循環(huán)容量及血漿膠體滲透壓，改善組織灌注，減輕器

10、官組織水腫并促進器官功能恢復(fù)， 減少肝切除術(shù)后腹水的產(chǎn)生并促其快速消退， 避免了大量腹水引流或腹水溢漏引起嚴重的蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。,老年人的特點及對策,特點：高齡患者多伴有心肺基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、肺氣腫等，術(shù)后過多過快的輸液易造成心臟負荷增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。對策：限制性的液體輸入，應(yīng)用適量的膠體擴容，可以有效的維持有效循環(huán)血容量及滲透壓，并保持患者的循環(huán)穩(wěn)定和心肺功能的穩(wěn)定。,老年人的特點及對策,

11、治療方案,病 例 總 結(jié),--患者XXX,臨 床 資 料,XXX，女，44歲 。因暴飲暴食后上腹部疼痛2天，加重3小時入院。臨床診斷為“彌漫性腹膜炎、感染性休克”，于急診在全麻下行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中診斷為“急性胃擴張、胃壁壞死穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克”，行“局部壞死胃壁切除術(shù)、胃壁修補術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)”。患者液體量丟失較多，術(shù)后應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，并充分補液、對癥治療。,患者入院6天內(nèi)24小時出入量的變化,患者入

12、院6天內(nèi)24小時入量的變化及種類,晶體,膠體,血漿,晶體,晶體,晶體,晶體,晶體,膠體,膠體,膠體,血漿,膠體,入量中晶體及膠體的比例,入院至術(shù)前,第1天,第2天,第5天,第4天,第3天,患者入院6天內(nèi)24小時出量的變化及種類,患者入院后腎功的變化,PCO2 51PO2 53HCO3 20.4BE -7.7,NaHco3200ml,PCO2 59PO2 51HCO3 21.5BE -7.2,PCO2 60

13、PO2 43HCO3 19.5BE -10.1,PCO2 39PO2 47HCO3 17.9BE -8.4,PCO2 38PO2 42HCO3 24.6BE 0.2,PCO2 42PO2 45HCO3 25.4BE 0.3,PCO2 37PO2 53HCO3 25.7BE 1.8,NaHco3150ml,患者入院后血氣分析的變化,PCO2 55PO2 59HCO

14、3 29BE 1.7,PCO2 41PO2 94HCO3 27.2BE 2.6,PCO2 39PO2 70HCO3 22.5BE -2.5,PCO2 36PO2 108HCO3 28.7BE 5.5,PCO2 36PO2 55HCO3 28.1BE 4.8,PCO2 35PO2 80HCO3 29.2BE 6.3,PCO2 34PO2 68HCO3 2

15、9.7BE 7.1,PCO2 35PO2 62HCO3 26.1BE 2.7,鹽酸精氨酸40ml,PCO2 35PO2 88HCO3 26.7BE 3.3,患者入院后血氣分析的變化,患者入院后乳酸的變化,患者入院后乳酸的變化,治療結(jié)果,1、對于急性液體量丟失的患者，開放性液體治療有一定的意義。2、開放性液體治療容易造成患者心肺功能衰竭，且不易維持24小時出入量的平衡及血氣、腎功的穩(wěn)定。3、開放性液體治療

16、的理念逐漸被限制性液體治療所代替。,限制性液體治療,2008年，英國《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》中明確提出：需持續(xù)靜脈補液的病人，必須相應(yīng)減少鈉和水的輸入量，以使機體盡快由術(shù)中水鈉潴留狀態(tài)恢復(fù)正常。,限制性液體治療,基本做法是限制術(shù)后水、鈉的輸入，晶體液只用維持量使尿量不少于0.5mL/（kg·h）；應(yīng)用人工膠體溶液（6%羥乙基淀粉130/0.4）以補充循環(huán)血量、減少向第三間隙的液體丟失、保持機體整體血流動力學(xué)穩(wěn)定。,過

17、猶不及,病 例 總 結(jié),--患者XXX,臨 床 資 料,XXX，女，80歲 。因黑便2天，嘔血1小時入院。臨床診斷為“上消化道出血、失血性休克”，于急診行胃鏡示“胃角潰瘍合并出血”，在全麻下行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中診斷為“胃潰瘍合并出血、失血性休克”，行“胃大部切除術(shù)”。患者高齡，失血較多，術(shù)后應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，限制補液、預(yù)防心衰，對癥治療。,患者入院6天內(nèi)24小時出入量的變化,患者入院6天內(nèi)24小時入量的變化及種類,晶體

18、,膠體,入量中晶體及膠體的比例,膠體,膠體,膠體,膠體,膠體,晶體,晶體,晶體,晶體,晶體,入院至術(shù)畢,第1天,第2天,第5天,第4天,第3天,紅細胞,紅細胞,患者入院6天內(nèi)24小時出量的變化及種類,患者入院后腎功的變化,PCO2 38PO2 92HCO3 24.1BE -0.4,PCO2 34PO2 94HCO3 23.1BE -0.8,PCO2 37PO2 89HCO3 25.1BE 0.9

19、,PCO2 35PO2 77HCO3 23.8BE -0.2,PCO2 34PO2 69HCO3 25.9BE 2.5,PCO2 35PO2 63HCO3 27.3BE 3.9,PCO2 32PO2 74HCO3 20.8BE -3.2,PCO2 40PO2 94HCO3 28.4BE 4.2,PCO2 38PO2 125HCO3 28.3BE 1.3,