液體治療在危重患者中的思考

1、液體治療在危重患者中的思考血壓千歲 容量萬(wàn)歲,病例分析：,31歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕35+3周，重度子癇前期，低蛋白血癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后半小時(shí)，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)咳嗽，擬入住ICU。,腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血500ml，輸液約500ml，尿量400ml，血壓100/70mmHg。,,T：35.6℃，P103次/分，R：18次/分BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽診

2、無(wú)異常，子宮收縮差。詢問術(shù)中血壓，術(shù)中血壓基本正常，未給予降壓藥物應(yīng)用。,動(dòng)脈血?dú)夥治觯?,,患者未訴胸悶、呼吸困難。,心電圖：,,,,,血壓？乳酸？,,病情演變：入ICU半小時(shí)產(chǎn)后出血量50ml。 入ICU1小時(shí)產(chǎn)后出血量250ml。產(chǎn)科和介入科急會(huì)診1小時(shí)后患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)1500ml，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫暖。,可見，該患者入ICU時(shí)血容量已經(jīng)不足，血壓下降。怎么看

3、待血容量與血壓的關(guān)系呢？,血壓的影響因素,血壓－阻力=灌注壓血壓的影響因素： 1.每博輸出量. 2.心率. 3.外周阻力. 4.主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性. 5.循環(huán)血量和血管

4、容積.,由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量,,,對(duì)于每一個(gè)繁忙的ICU，每天都會(huì)經(jīng)歷類似的 情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病 人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來(lái)越水腫仍然低 血壓和無(wú)尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而 又能避免它潛在的危害？,危重病人容量管理是每一個(gè)ICU醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！,普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用 藥的載體,危重病人的水平衡

5、調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失 液體治療是為了 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,危重病患者的容量不足的原因,發(fā)熱創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙 燒傷

6、 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭

7、 血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài),,容量不足,,,,,,,,,,液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明–適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局–其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,膿毒癥,膿毒癥是機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD 。 隨著人口的老齡

8、化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。 膿毒癥已經(jīng)給人類社會(huì)健康和社會(huì)發(fā)展造成 嚴(yán)重威脅。,2001年，Rivers提出：實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由 46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被廣大 ICU 醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施? EGDT即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) ：

9、 – CVP（中心靜脈壓）維持8-12mmHg – MAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHg – Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr – ScvO2（中心靜脈氧飽和度）≥70% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 13

10、68-77.,液體復(fù)蘇—,有效循環(huán)血容量減少,前負(fù)荷下降心室舒張壓下降,每搏輸出量下降心輸出量下降,,,,,,,組織灌注不足,,液體復(fù)蘇—,當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時(shí)，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。,液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積——最佳收縮力SV、CO、DO2增加——改善組織灌注。,,開放性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇,膿毒癥液體管理存在

11、爭(zhēng)議,2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標(biāo)MAP高vs低“濕vs干”,EGDT是膿毒癥治療指南的核心,,1C推薦,新的時(shí)代（Sepsis3.0）,近年眾多發(fā)表在權(quán)威雜志發(fā)表了多篇文章對(duì) EGDT 的地位提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥指南工作組對(duì)原有的集束化治療（Bundle）也進(jìn)行了修定,其本質(zhì)在于強(qiáng)調(diào)通過多種方法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者器官功能的全面評(píng)估,通過多元的措施達(dá)到監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療的目的。,早期開放性液體復(fù)蘇

12、降低病人病死率,N EngI J Med 2001;345:1368-1377,,中國(guó)8個(gè)ICU的314例嚴(yán)重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001),液體復(fù)蘇：The more，the better？NO!,“O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters i

13、n my ears! What sights of ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！,查理三世,2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理,對(duì)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C),Wiedemann等發(fā)表的一項(xiàng)FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預(yù)先制定

14、的方案分別予以開放性或限制性液體管理策略。,過度液體復(fù)蘇增加病人病死率,前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個(gè)ICU，2011年9月1日—2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時(shí)間，RRT參數(shù)評(píng)價(jià)RRT病人液體過負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過負(fù)荷：累計(jì)液體積聚量大于體重10%。,液體積聚量與病死率正相關(guān),過度液體復(fù)蘇損傷腎功能,過度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔,結(jié)論： 液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者的脫機(jī),結(jié)論：液體過負(fù)荷加重腹腔間隔氏

15、綜合征。,何去何從？,開放性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇,時(shí)機(jī)把握,急性炎癥損傷,全身炎癥反應(yīng)綜合征,微循環(huán)障礙,分布性休克：落潮期,,,,,,6小時(shí),,,,48-72小時(shí),開放性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇,,膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對(duì)象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應(yīng)用血管加壓素6小時(shí)之內(nèi)，給予20ml每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（CLFM

16、）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天內(nèi)至少連續(xù)2天的液體負(fù)平衡,Chest.2009;136:102-109,,,Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331–338,The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock,Conclusions: Both early and la

17、te fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.,正確液體復(fù)蘇四部曲,1.Does this patient have aduquate organ perfusion?評(píng)估病人容量,1.平均動(dòng)脈壓 2.尿量3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注

18、5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10. ScvO211. 混合靜脈CO2分壓,2.What is this patient’intravascular volume？,臨床表現(xiàn) 濃縮尿液 低血壓 心動(dòng)過速,1.中心靜脈壓力 2.肺動(dòng)脈楔

19、壓 3.右心室舒張末期容積 4.左心室舒張末期容積 5.下腔靜脈直徑 6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù) 7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù),評(píng)估血管內(nèi)容量,3.Is this patient volume responsive?評(píng)估容量反應(yīng)性,1.容量負(fù)荷試驗(yàn)2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?,4.Does this patient hav

20、e tissue edema?評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn),腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它,重視不足,嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于AMI 9.3%膿毒癥死亡率30%-40%，發(fā)生ARF 50%-80%，MODS 90%起病24小時(shí)內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%,膿毒性休克的早期識(shí)別,34％的膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問

21、：重要線索察言觀色：精氣神，時(shí)刻堤防生命體征：如有異常，警報(bào)響起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強(qiáng)宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量,機(jī)會(huì)一再錯(cuò)過,首診毫無(wú)戒備（如果測(cè)了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EG

22、DT,最后沒有了如果，我們只能期待下一次,在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成 為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開放都是對(duì)的。 具體問題具體分析，前輩們給了我們很多拐杖 但不是隨手拿來(lái)即用。風(fēng)愈急，而心愈緩。Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,危重病人的液體管

23、理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，因?yàn)橐后w太少可能造成組織灌注不足及器官功能障礙。 但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策 略都可能是危險(xiǎn)的。 精細(xì)的液體管理策略離不開血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。 Crit Care. 2009;13(4):175.,對(duì)待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一 次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。,評(píng)估,治療,