eras液體治療鄭州

1、加速康復(fù)外科中的液體治療,解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心 米衛(wèi)東,目 錄,認(rèn)識加速康復(fù)外科 術(shù)前和術(shù)后的液體治療 術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 關(guān)注點(diǎn)與小結(jié),目 錄,認(rèn)識加速康復(fù)外科 術(shù)前和術(shù)后的液體治療 術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 關(guān)注點(diǎn)與小結(jié),加速康復(fù)外科（ERAS）,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,哥本哈根大學(xué)H.Kehlet 教授被譽(yù)為“加速康復(fù)外科

2、”之父,加速康復(fù)外科的內(nèi)涵,Enhanced Recovery After Surgery,,ERAS®  “The immediate challenge to improving the quality for surgical care Is not discovering new knowledge,but rather how to integrate what We alr

3、eady know into practice.” ____ Urbach DR, Baxter, BMJ 2005,為了改進(jìn)外科醫(yī)療的質(zhì)量， ERAS直接挑戰(zhàn)的不是探索 新知識，而是探討如何將人們已熟知的理念應(yīng)用于實(shí)踐,ERAS的內(nèi)涵,加速康復(fù)外科的要點(diǎn),要點(diǎn),1,2,3,4,減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,減少創(chuàng)傷應(yīng)激,促進(jìn)器官功能早期

4、康復(fù),加速康復(fù)在圍術(shù)期的綜合應(yīng)用,,,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,,,,術(shù)前措施,術(shù)后措施,術(shù)中措施,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)中液體治療體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉實(shí)施,術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動補(bǔ)液量與途徑經(jīng)口營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐,加速康復(fù)外科的?？片F(xiàn)狀,E

5、RAS 理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功,目 錄,認(rèn)識加速康復(fù)外科 術(shù)前和術(shù)后的液體治療 術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 關(guān)注點(diǎn)與小結(jié),避免術(shù)前容量不足,禁食時(shí)間>10h、禁飲時(shí)間>6h會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)，接臺手術(shù)患者禁食水的時(shí)間可能超過14h,,酌情放寬術(shù)前禁食水時(shí)間某些手術(shù)可不用灌腸導(dǎo)瀉避免入手術(shù)室后沖擊補(bǔ)液,適量飲水稀釋胃酸刺激胃排空避免造成容量不足電解質(zhì)紊亂減少心房利鈉肽的

6、沖擊性分泌,,胃腸活動紊亂、病態(tài)肥胖等仍需嚴(yán)格禁食水,降低胰島素抵抗,手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗，尤其在術(shù)后第1~2天表現(xiàn)較為強(qiáng)烈，術(shù)前禁食水加重胰島素抵抗的發(fā)生，增加手術(shù)代謝性應(yīng)激,,在禁食的早期及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖術(shù)前2h飲用碳水化合物的飲品,防止脂肪分解產(chǎn)生酮癥酸中毒增加組織修復(fù)和抗感染的能力,,術(shù)前2h飲用清液(含碳水化合物) ? 400ml,術(shù)后容量管理,避免術(shù)后在病房的盲目補(bǔ)液術(shù)后第1天鼓勵(lì)少量口服清流質(zhì)術(shù)后3-4天

7、即可恢復(fù)口入半流飲食適時(shí)減少或停止靜脈輸液，以利胃腸道功能恢復(fù),術(shù)前術(shù)后液體管理常被忽視，但貫穿整個(gè)圍術(shù)期的液體科學(xué)管理至關(guān)重要,目 錄,認(rèn)識加速康復(fù)外科 術(shù)前和術(shù)后的液體治療 術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 關(guān)注點(diǎn)與小結(jié),開放式液體治療的不良預(yù)后,傳統(tǒng)液體治療模式,手術(shù)期液體總量：術(shù)前缺失量、生理需要量、術(shù)野蒸發(fā)量、 尿量、失血量、第三間隙丟失量,容量的超負(fù)荷及血管內(nèi)靜水壓

8、升高，導(dǎo)致腦利鈉肽的釋放，破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮絨毛層,組織水腫損害氧合影響心、肺、胃腸道功能,Br J Anaesth. 2006;97:755. Br J Anaesth. 2012;109:69.Br J Anaesth. 2002;89:622。,第三間隙誤區(qū),通常的觀點(diǎn)認(rèn)為丟失的液體到了“第三間隙”所以希望通過術(shù)中大量補(bǔ)液糾正,造成血管內(nèi)液體向“第三間隙”轉(zhuǎn)移的三種情況：高血容量低血容量炎癥反應(yīng),開放輸液僅關(guān)注了容量不足

9、，卻忽略了液體超負(fù)荷引起的損傷,限制性液體治療的不良預(yù)后,否定手術(shù)中“第三間隙丟失”的存在,以生理需要和圍術(shù)期顯性丟失作為液體輸入的依據(jù)，并給出單位時(shí)間、單位體重建議的液體輸入量,過于嚴(yán)苛的液體輸入，會導(dǎo)致組織灌注不足，還會破壞毛細(xì)血管屏障，也是臨床不良預(yù)后的重要原因,,造成血管內(nèi)液體向“第三間隙”轉(zhuǎn)移的三種情況：低血容量高血容量炎癥反應(yīng),曲線A代表假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)曲線，虛線B代表干與濕的區(qū)分線虛線C代表“優(yōu)化與非優(yōu)化”的區(qū)分線,Br

10、J Anesth，2006. Dec;97(6):755-7,干與濕均是不良預(yù)后的主因,第三間隙的形成--血管內(nèi)皮多糖蛋白復(fù)合物損傷,減少血管內(nèi)皮及多糖蛋白復(fù)合層損傷，避免第三間隙形成,內(nèi)皮表層的多糖蛋白復(fù)合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液體的跨膜通路的第一屏障炎癥--多糖蛋白復(fù)合物損傷、脫落缺血--多糖蛋白復(fù)合物損傷、脫落液體超負(fù)荷--利鈉肽增加--破壞多糖蛋白復(fù)合物層的完整性通透性增加—醫(yī)源性第三間隙,液體治療的原則：給予需

11、要液體的機(jī)體輸液 液體輸入—前負(fù)荷增加—心輸出量增加（液體反應(yīng) 性）—組織灌注增加—組織氧合改善 利用易于測定、并能特異地顯示容量狀態(tài)、預(yù)測液 體反應(yīng)性的監(jiān)測指標(biāo) 實(shí)施個(gè)體化的"目標(biāo)導(dǎo)向液體治療",科學(xué)實(shí)施液體治療—目標(biāo)導(dǎo)向,,左室前負(fù)荷,,每搏量（SV）,,液體治療的最佳點(diǎn)，應(yīng)該使個(gè)體的前負(fù)荷達(dá)到曲線的拐角處使SV恰好初始處于最佳值,,,Frank-Starling Curve,F

12、rank-Starling Curve,,左室舒張末容積,,每搏量（SV）,,,,,,,,,,,,,,幾乎無變化,,,SVV增大，說明左室功能曲線處于陡峭段，也預(yù)示擴(kuò)容治療會取得良好的效果,機(jī)械通氣致每搏量變異衍生出的容量監(jiān)測指標(biāo),左心室每搏量變異,脈搏輪廓分析SVV (PiCCO-SVV),脈搏波形分析SVV (APCO-SVV),無創(chuàng)技術(shù)（LiDCO）-SVV,動脈脈壓變異 (PPV),脈搏波形變異 (PWV, PVI),腹主動脈

13、血流速度變異,降主動脈血流速度變異,,每搏量變異(SVV)用于預(yù)測液體反應(yīng)性,SVV的監(jiān)測手段,經(jīng)食道超聲及經(jīng)食道超聲多普勒 PiCCO技術(shù)(經(jīng)肺熱稀釋+脈搏輪廓分析) FloTrac技術(shù)(脈搏波形分析) LiDCO技術(shù)(有創(chuàng)和無創(chuàng)),每搏量變異(SVV),對于沒有心律失常的機(jī)械通氣患者SVV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性SVV可以用于預(yù)測擴(kuò)容治療是否會使每搏量增加,,SVmax,SVmin,,SV

14、mean,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,,,?100%,每搏量變異(SVV)的準(zhǔn)確性研究,SVV及 PPV作為非停跳冠脈搭橋患者液體治療反應(yīng) 的預(yù)測指標(biāo) 麻醉后20min內(nèi)輸入萬汶10 ml/kg 根據(jù)輸液后SVI是否增加≥25%,將患者分為有反應(yīng)組 和無反應(yīng)組 根據(jù)輸液前SVV與PPV的值,計(jì)算其對輸液后SVI反應(yīng) 的預(yù)測能力(ROC曲線),Hofer CK et al,Che

15、st 2005;128:848-854,液體治療反應(yīng)的預(yù)測：ROC曲線下面積預(yù)測SVI變化≥25%AUC=0.5,預(yù)測性不佳；AUC=1.0預(yù)測性佳,每搏量變異(SVV)準(zhǔn)確性研究,研究對象：全麻下腹膜后腫瘤切除術(shù)患者55例6%羥乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min內(nèi)輸完輸液前即刻及輸液后即刻--SVV、PPV、SV、SVI、 CVP、M

16、AP、HR,Fu Q, Mi WD et al, BioScience Trends，2012,SVV和PVI在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)患者預(yù)測輸液反應(yīng)的研究,以液體負(fù)荷前后CI增加的百分比（△CI）作為劃分液體負(fù)荷試驗(yàn)陽性與陰性的指標(biāo) △CI≥15%則被視為 液體負(fù)荷試驗(yàn)陽性 △CI＜15%則被視為 液體負(fù)荷試驗(yàn)陰性,,,液體負(fù)荷有反應(yīng)組（R組）,,,液體負(fù)荷無反應(yīng)組（NR組）,結(jié) 論,SVV的ROC曲

17、線下面積為0.862，明顯高于 CVP的曲線下面積0.606SVV為預(yù)測液體反應(yīng)性的良好指標(biāo)SVV預(yù)測閾值為13.5%,Fu Q, Mi WD et al, BioScience Trends，2012,SVV在心功能不全患者的預(yù)測能力病例選擇：冠脈架橋術(shù)后病人30例試 驗(yàn) 組: EF50%干預(yù)措施：萬汶10ml/body mass index,心臟功能不全組SVV基礎(chǔ)值與SV變化的相關(guān),結(jié) 論,即使在心臟功能不

18、全的患者，SVV仍可很好地預(yù)計(jì) 液體治療的反應(yīng)性 因此，SVV結(jié)合CO的即時(shí)測定，監(jiān)測SVV可優(yōu)化 臨床液體治療方案，避免容量不足或過多造成的 不良后果（特別在心臟功能異常的患者）,Frank-Starling Curve,CON: Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced b

19、y Goal-Directed Intravascular Fluid Administration Spahn DR, Anesth Analg 2006;102:344-346,左室舒張末容積,動脈脈壓變異(PPV、ΔPP)用于預(yù)測液體反應(yīng)性,脈壓變異（PPV）,在動脈的順應(yīng)性無瞬間變化的條件下，一個(gè)呼吸周期中脈壓的變化應(yīng)該反映的是每搏量變化,敗血癥致急性循環(huán)衰竭患者PPV與液體治療反應(yīng)的關(guān)系,40例敗血癥致循環(huán)衰竭并行機(jī)械

20、通氣的患者擴(kuò)容治療(6%賀斯500ml)后16個(gè)患者的CI升高>15% （反應(yīng)者），24例患者< 15%（無反應(yīng)者）對擴(kuò)容有反應(yīng)者的基礎(chǔ)PPV值，明顯高于無反應(yīng)者 (24±9vs.7±3%, P<0.001),Michard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000,PPV曲線下面積＞95%，可較好地預(yù)測液體反應(yīng)性

21、Michard F, et al. Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 134-138,PPV用于指導(dǎo)手術(shù)患者的容量,干預(yù)

22、組手術(shù)中始終控制PPV<10%,Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100   doi:10.1186/cc6117,手術(shù)種類 上消化道 　　　　　 44  肝膽 23     

23、下消化道 　　　　　　　 8 10     泌尿系統(tǒng) 1 0     其它 10手術(shù)開始時(shí)的生理狀態(tài)     心率

24、 (/min)　　　　　　　 66 ± 9 77 ± 17     平均動脈壓 (mmHg)　　 96 ± 1690 ± 18     SpO2(%) 　　 97 ± 3

25、 97 ± 3     PPV (%) 　　　　　　　 22 ± 7     血紅蛋白(g/dl)　　 11.3 ± 2.011.9 ± 2.5,術(shù)畢生理狀態(tài)及術(shù)中液體輸注,,,,手術(shù)種類和手術(shù)開始時(shí)患者的生理狀態(tài),術(shù)畢生理狀態(tài)&#

26、160;    HR (/min) 86 ± 1980 ± 17    平均動脈壓 (mmHg)　68 ± 2078 ± 14    ΔPP (％) 9 ± 1a

27、     血紅蛋白 (g/dl) 9.8 ± 1.4 9.6 ± 1.6液體輸注     晶體 (ml) 1,563 ± 602 2,176 ± 1,060     膠體 (ml

28、) 0 2,247 ± 697b     紅細(xì)胞 (ml)　　　　　　　　　　　 131 ± 268 159 ± 320     FFP (ml)　　　　 035 ± 106 

29、0;   輸注總量 (ml) 1,694 ± 705 4,618 ± 1,557b    輸注總量 (ml·kg-1·h-1)　　　　　　 7 ± 2 21 ± 8b手術(shù)持續(xù)時(shí)間（h） 3.7 ± 1.4

30、 3.9 ± 2.0,,,,入ICU時(shí)及24h后血流動力學(xué)及其它生理指標(biāo),,,C (n = 16) I (n = 17),,入 ICU時(shí)      平均動脈壓 (mmHg)　 66 ± 20 80 ± 18a      心率 (/min)

31、 90 ± 18 85 ± 20      乳酸 (mmol/l) 1.5 ± 1.1 1.1 ± 0.8 入 ICU 后 24 h       平均動脈壓 (mmHg) 　

32、 80 ± 12 82 ± 11      心率 (/min) 92 ± 21 85 ± 18      血管活性藥物支持 (n)　　　　　 8 2a  

33、    乳酸 (mmol/l) 1.9 ± 1.1 0.7 ± 0.8b,,,aP < 0.05, bP < 0.01, control group versus intervention group.,,,,,,感 染     肺炎

34、 52     腹部感染 43呼 吸     急性肺損傷 51心血管   

35、60; 心律失常a 63     低血壓 113      急性肺水腫 20凝血功能障礙

36、 64腎臟     急性腎功能不全 11 1 發(fā)生并發(fā)癥比例（%） 12 (75) 7 (41),術(shù)后并發(fā)癥,C (n = 16) I (n = 17),,,,結(jié)論,此研究提示，在高危手術(shù)

37、中通過監(jiān)測PPV調(diào)控容量，可降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留滯時(shí)間和住院時(shí)間作為一個(gè)簡單、客觀的指標(biāo)，PPV的監(jiān)測可改善高危手術(shù)患者預(yù)后,PPV<12%,確定理想CI（至少2.5L/min/m2),,CI>2.5L/min/m2,MAP>65mmHg,,,,yes,yes,no,液體,,如果CI下降，考慮正性肌力藥物,,no,正性肌力藥,,no,升壓藥,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療建議流程,系列研究證實(shí)目標(biāo)導(dǎo)向液體治

38、療改善預(yù)后,,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,2013年9月前發(fā)表，共14篇文章納入，961名患者18歲以上不同人種手術(shù)病人接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療或常規(guī)液體治療,術(shù)后并發(fā)癥降低 (OR 0.51; CI 0.34 to 0.75; P <0.001)感染下降 (OR 0.45; CI 0.27 to 0.74; P = 0.002)心血管事件下降 (OR 0.55; CI 0.36 to 0.82; P = 0.004)腹

39、部并發(fā)癥下降 (OR 0.56; CI 0.37 to 0.86; P = 0.008)ICU住院時(shí)間縮短 (WMD ?0.75 days ; CI ?1.37 to ?0.12; P = 0.02),術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率降低了49%,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,50,術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率降低了55%,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,51,術(shù)后心血管并發(fā)的發(fā)生率降低了45%,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,52,明顯縮短ICU停留時(shí)間,目標(biāo)導(dǎo)

40、向液體治療改善預(yù)后,圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以降低住院費(fèi)用,院內(nèi)死亡率從12%下降到9.3% 每個(gè)患者減少花銷約569~970美元,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,2012年薈萃研究，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以降低患者術(shù)后肺水腫、肺部感染、腎功能障礙、術(shù)后腸排氣延遲等諸多并發(fā)癥,Anesthesia&Analgesia 2012, Vol 64,英國危重病協(xié)會發(fā)布指南提出有效監(jiān)護(hù)血管內(nèi)容量可以改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸,

41、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療改善預(yù)后,認(rèn)識加速康復(fù)外科 術(shù)前和術(shù)后的液體治療 術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 關(guān)注點(diǎn)與小結(jié),目 錄,血液動力學(xué)指標(biāo)的局限與關(guān)注點(diǎn)（1）,盡管這些指標(biāo)在預(yù)測液體反應(yīng)性上有較高的準(zhǔn)確性，但臨床上是否需要液體輸入，取決于你對臨床整體情況的判斷注意這些參數(shù)的灰色區(qū)（gray zone）或稱作過渡區(qū)的存在，PPV、SVV在9～13%之間時(shí)，判斷液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性出現(xiàn)偏差，應(yīng)同時(shí)結(jié)合液體負(fù)荷試驗(yàn)或抬腿試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充評價(jià),血液

42、動力學(xué)指標(biāo)的局限與關(guān)注點(diǎn)（2）,心律失常和存在自主呼吸患者，PPV、SVV和PWV監(jiān)測容量準(zhǔn)確性受到干擾，可采用液體負(fù)荷試驗(yàn)或抬腿試驗(yàn)如果潮氣量＜8ml/kg，PPV、SVV和PWV診斷準(zhǔn)確性下降，但如果這些指標(biāo)仍然>13%，強(qiáng)烈提示容量不充分,血液動力學(xué)指標(biāo)的局限與關(guān)注點(diǎn)（3）,胸壁順應(yīng)性明顯降低時(shí)，將降低這些參數(shù)的陽性預(yù)測準(zhǔn)確率；人工氣腹時(shí)，這些指標(biāo)對液體反應(yīng)性的預(yù)測價(jià)值依然存在，但其診斷閾值應(yīng)相應(yīng)下調(diào),Liu XM，Mi

43、 WD. BioScience Trends, 2013; 7(2):101-108,血液動力學(xué)指標(biāo)的局限與關(guān)注點(diǎn)（4）,這些參數(shù)不能準(zhǔn)確預(yù)測開胸手術(shù)患者的液體反應(yīng)性復(fù)合PEEP通氣時(shí)，隨著PEEP值的增加，這些指標(biāo)的診斷閾值逐漸升高，但準(zhǔn)確性逐漸下降，當(dāng)PEEP=15cmH2O時(shí)，SVV、PPV和PVI不能準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性,陳宇,米衛(wèi)東等. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015年第2期,Fu Q, Mi WD BioScience Tre

44、nds ,2014,8(1):59-63,血液動力學(xué)指標(biāo)的局限與關(guān)注點(diǎn)（5）,血管活性藥物去氧腎上腺素、多巴胺、麻黃素在升高血壓同時(shí)，將降低PPV、SVV、PVI等數(shù)值其中，同等程度血壓的升高，去氧腎上腺素對這些參數(shù)降低的幅度最為明顯。多巴胺其次，麻黃素最小,Kong R, Liu Y, Mi WD. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2015,小 結(jié),ERAS中的