重癥哮喘病人的護(hù)理資料

1、重癥哮喘患者的護(hù)理查房,,主查 張煥君,,被查 鄭莎莎,2,1995年死于哮喘,42歲的鄧麗君因氣喘病發(fā)猝死于泰國(guó),查房目的,1 重癥哮喘的定義2 了解病理生理3 了解臨床表現(xiàn)4 掌握護(hù)理要點(diǎn)5 熟悉科室常用的解痙藥的使用注意 事項(xiàng).不良反應(yīng)6 中醫(yī)護(hù)理學(xué)習(xí),病史介紹,患者，楊某，男性，28歲，因“突發(fā)心跳呼吸驟停2小時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)后1小時(shí)”入我院急診?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，疼痛劇烈，面

2、唇發(fā)紺，汗出明顯，意識(shí)模糊，送入我院急診，入急診時(shí)，患者意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖呈一直線，立即予持續(xù)胸外按壓，氣管插管，藥物應(yīng)用。為進(jìn)一步治療，擬“心臟呼吸驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后”予2016-04-29 14:00收入我科。既往史：既往有支氣管哮喘病史14余年，未規(guī)律用藥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓。糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血中毒史，有青霉素過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)

3、家族遺傳病史,重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：,概念：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般 舒張劑治療不緩解者。表現(xiàn)：極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過(guò)30次/分，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭。,誘因,吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、吸煙等 呼吸道感染史飲食：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等其他：氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史,重癥哮喘的病理生理如下圖所示：,各種

4、誘因 氣道炎癥 支氣管平滑肌痙攣 粘膜水腫、粘液栓塞

5、 氣道阻力呼吸功 氣道狹窄 V／O失調(diào) 肺泡通氣氧耗量 ， 呼吸衰竭

6、 低氧血癥呼吸肌疲勞 致命性心律失常低氧血癥CO2潴留 反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓,,,,,,,,,,,,,,,.,.,,,,,,,,,,,（一）重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點(diǎn)：

7、 （1）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安； （2）說(shuō)話不成句，只能說(shuō)單個(gè)字； （3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；,重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷,,（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>25mmHg）； （5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解； （6）

8、呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；PaO245mmHg，SaO2<90％。,,（二）反映病情危重的幾項(xiàng)指標(biāo) 護(hù)理觀察重點(diǎn) 1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當(dāng)有二氧化碳潴留時(shí)有 意識(shí)模糊，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。 2、語(yǔ)言：以單音節(jié)方式說(shuō)話，危重者則不能說(shuō)話。 3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當(dāng)有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時(shí)，哮鳴音則減低或消失，稱“沉默胸”。

9、 4、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴(yán)重。 5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動(dòng)徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆。,,6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無(wú)奇脈。 7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重。,,（一）一般治療 1、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為35％－50％（流量3－

10、6L／min），使PaO2＞8Kpa[60]為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩給氧。,重癥哮喘的治療及護(hù)理措施,,1 二氧化碳正常值?2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?,1 二氧化碳正常值?{35-45}PaCO2＞6.0kPa（45mmHg），表示通氣不足，有CO2潴留，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒肺代償；PaCO2＜4.7kPa（35mmHg），表示通氣過(guò)度，為呼吸性堿

11、中毒或代謝性酸中毒時(shí)肺代償。,2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?,為防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中樞，采用持續(xù)低流量方法，臨床小于1-2L/ min.,2、及時(shí)充分補(bǔ)液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達(dá)1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能。必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心劑。,,3、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)PH7.20即可，若有混合性酸中毒

12、存在時(shí)PH>7.30可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)PH>7.30即可。電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。,,4、促進(jìn)排痰：（1）補(bǔ)液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴索，強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；川貝粉開(kāi)水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1．（3）機(jī)械性排痰。 5、營(yíng)養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。,,一 沙丁胺醇舒張支氣管，多在哮喘加重或哮喘急性發(fā)作時(shí)

13、應(yīng)用，常見(jiàn)沙丁胺醇.也稱為為萬(wàn)托林、舒喘靈等，是最常用的β2受體激動(dòng)劑。萬(wàn)托林常用的有兩種劑型，1 萬(wàn)托林氣霧劑，哮喘患者在院外自用，可直接噴在口腔內(nèi)，2 萬(wàn)托林霧化吸入液，多在醫(yī)院內(nèi)使用，需要通過(guò)生理鹽水稀釋后霧化吸入， 不良反應(yīng):偶有肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速、頭痛等二 間羥叔丁腎上腺素　　也稱為特布他林、博利康尼、間羥舒喘寧等，舒張支氣管的作用較沙丁胺醇強(qiáng)，對(duì)支氣管平滑肌上的β2受體有較強(qiáng)的選擇性，偶可見(jiàn)心血管不良反應(yīng)。,（二

14、）解除支氣管痙攣,,2、茶堿類：靜脈注射氨茶堿濃度不應(yīng)過(guò)高、注射速度不宜過(guò)快，盡可能不用靜脈推注。 可能引起心臟興奮、心律不齊、血壓下降等， 消化道癥狀 如惡心、嘔吐、食欲下降等，甚至因嚴(yán) 重心臟反應(yīng)而死亡。如靜脈點(diǎn)滴氨茶堿時(shí)，出現(xiàn)興奮、失眠或胃部不適，可用安定、胃舒平藥物，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)有盡及時(shí)停藥。急性心肌梗塞、低血壓、休克及甲亢病人忌用氨茶堿。全身副作用包括對(duì)中樞神經(jīng)的和心臟的興奮作用，如焦慮、震顫、煩躁不安

15、、頭痛和心慌等。,,（三）控制感染 抗生素的選擇需依病情、個(gè)體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對(duì)肝腎功能的影響。,,（四）機(jī)械通氣 1 適應(yīng)征絕對(duì)適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,,2、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 優(yōu)點(diǎn)是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中

16、耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn)，面部皮膚受壓，對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差。,,3、人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg 。,,4、通氣模式：①持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；②PSV（＋PEEP）；③SIMV（＋PEEP）；④A／C（＋PEEP）。,,1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉

17、式引流?？v隔氣腫可用多個(gè)粗針頭刺至皮下排氣，頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開(kāi)。,（六）重癥哮喘并發(fā)癥的治療,,2、粘液痰栓阻塞：治療原則為：充分補(bǔ)液，糾正脫水；拍背排痰；盡早應(yīng)用激素；有效抗生素控制感染；纖支鏡吸炎；建立人工氣道時(shí)，注意氣道濕化。,,3、急性呼吸衰竭 經(jīng)常規(guī)治療和非常規(guī)治療仍然無(wú)效者及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。4、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。,,中醫(yī)護(hù)理,中醫(yī)認(rèn)

18、為耳壓療法對(duì)緩解哮喘的發(fā)作有一定的療效，可取穴：肺、支氣管、交感、平喘，配穴：風(fēng)溪、內(nèi)分泌、腎、大腸，以對(duì)壓或直壓手法按壓，每次取一側(cè)耳穴，哮喘重者亦可雙側(cè)耳穴同取圈，3—5日1換，5次為一個(gè)療程。,,辨證施護(hù),1 冷哮：證見(jiàn)喉中哮鳴如水雞聲，胸悶如塞，呼吸急促，痰稀薄白色而有泡沫，面色晦滯，形寒怕冷，口不渴或喜熱飲，舌苔白滑，脈弦緊。治法：溫肺散寒、化痰平喘。選方：射干麻黃湯。護(hù)理：①應(yīng)注意遇寒易發(fā)的特點(diǎn)，避免感受風(fēng)

19、寒之邪。②飲食、水藥宜溫眼，可選食生姜大棗糯米粥熱食以散寒解表；忌生冷、寒涼、甘肥、粘膩之品；(騁喘發(fā)作時(shí)，可針灸膻中、天突、定喘、氣海等穴位，溫法。,2 熱哮：證見(jiàn)喉中痰鳴如吼，氣息粗涌，痰粘稠或黃濁如膿，咔吐不爽，面赤口渴，或有身熱，苔黃膩質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治法：清肺，泄熱、化痰平喘。選方：定喘湯。護(hù)理：①病室應(yīng)常通風(fēng)，偏涼爽。②身熱者可針刺大椎、合谷、曲池以退熱。及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，口干者，應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水及食用新鮮水果，

20、如梨、桔、蜂蜜等清潤(rùn)化痰降氣之品。汗出及時(shí)擦干，忌當(dāng)風(fēng)受涼。③痰多粘稠難咯者，可給予川貝粉開(kāi)水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1．以化痰易咯出。也可用清熱化痰藥做霧化吸入。(獄食以清熱、潤(rùn)燥、化痰為主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。⑤喘不得臥時(shí)，可針刺天突、曲池、足三里，用泄法。,3 虛哮：多屬久病年老體弱，反復(fù)頻繁發(fā)作，或持續(xù)性哮喘，喉中痰鳴如鼾，聲低氣怯，動(dòng)則喘甚，汗出心慌，口唇指甲發(fā)紫，舌質(zhì)淡紫，脈虛無(wú)力

21、。治法：補(bǔ)肺益腎。選方：平喘固本湯。護(hù)理：①本證危急，易發(fā)變證，應(yīng)密切加強(qiáng)觀察②絕對(duì)臥床休息，以養(yǎng)正祛邪。③喘甚汗多者遵醫(yī)囑予參附湯，調(diào)參蛤粉頻頻送服，并注意用藥候反應(yīng)，汗少喘平為佳。④間歇低流量氧氣吸人，以糾正缺氧。⑤飲食清淡、富營(yíng)養(yǎng)，依虛損之臟腑，選擇相應(yīng)補(bǔ)益食品，如補(bǔ)益肺氣、滋養(yǎng)肺腎之陰等。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理。,，,患者神昏，面色蒼白，面色晦滯，形寒肢冷，脈微欲絕，咳痰不利，痰黃粘稠陽(yáng)氣暴脫，,大家一起來(lái)辯證,Th