尿路感染病例討論

1、一例關(guān)于尿路感染的病例討論主講：指導(dǎo)老師：,一般情況：李某某，男，79歲，輪椅入院，身高體重未測(cè)住院時(shí)間：2017.09.15—2017.11.11(共58天),病史介紹,主述：排尿困難一周,病史介紹,現(xiàn)病史：疾病發(fā)生：患者家屬（兒子）代訴1周前開(kāi)始出現(xiàn)排尿困難，滴狀尿，伴腹脹不適，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)解肉眼血尿，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣喘、心悸，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)腹痛。診療經(jīng)過(guò)：1、2017.0

2、9.08在南寧市第一人民醫(yī)院急診就診，診斷“尿潴留”，予導(dǎo)尿、留置尿管、抗感染處理，癥狀改善，帶尿管回家。2、2017.09.12患者自行拔除尿管，再次出現(xiàn)排尿困難，滴狀尿，伴腹脹等，性質(zhì)同前。3、2017.09.15為進(jìn)一步診療至我院急診就診，聯(lián)系泌尿外科無(wú)床位，擬“尿潴留”收住腎內(nèi)科。病后一般情況：病后精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便如上述，體重?zé)o明顯變化。,病史介紹,既往史：有高血壓病史多年，最高收縮壓大于180mm

3、Hg，目前予苯磺酸氨氯地平片（A）5mg*7s/片 5mg qd 口服、厄貝沙坦片0.15g*7s/片 0.15g qd 口服控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病史，目前予飲食控制血糖，未監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。有腦梗死、前列腺增生癥、尿道狹窄癥病史等。,入院查體：T 36 ℃，P 105次/min，R 20次/min，BP 172/102mmHg,專(zhuān)科檢查：腹部膨隆，下腹部可捫及膀胱，上界可至臍下一橫指，壓之有脹痛感，余無(wú)特殊。

4、,個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。,病史介紹,入院急查,09.16 生命征正常，T36.8℃，超聲可見(jiàn)：膀胱充盈欠佳，壁厚約0.9cm，毛糙，小梁形成，腔見(jiàn)留置管回聲，前列腺大小約4.4*5.2*4.3cm，包膜完整，向膀胱凸出1.8cm，腺體光點(diǎn)增粗，分布欠均勻，CDFI：未見(jiàn)異常血流信號(hào)；提示：肝右葉膽管壁鈣化聲像，前列腺增生癥，膀胱壁厚、小梁形成，膽、胰、脾、雙回聲未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。,,病史介紹,

5、入院診斷,1、尿潴留2、前列腺增生3、高血壓病3級(jí) 很高危組4、2型糖尿病,補(bǔ)充診斷,1、尿路感染（2017.9.16）,問(wèn)題一：該患者的初始抗感染方案是什么？,問(wèn)題一：該患者的初始抗感染方案是什么？,,初始抗感染方案,上尿路/下尿路感染？,流行病學(xué),單純性/復(fù)雜性感染？,耐藥高危因素,尿路感染（UTI）簡(jiǎn)稱(chēng)尿感，指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病，多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫低下及尿路畸形者。根據(jù)感染發(fā)生部

6、位可以分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎，后者主要指膀胱炎。上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。下尿路感染常以膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。,《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi)第八版P496~500,尿路感染根據(jù)有無(wú)尿路結(jié)構(gòu)或功能的異常，可分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性感染。復(fù)雜性感染是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱-輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或

7、在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。非復(fù)雜性尿感指不伴有上述情況者。,《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi)第八版P496,復(fù)雜尿路感染是發(fā)生在上尿路或下尿路存在解剖結(jié)構(gòu)異常者，功能性異常者或留置尿管者（FDA定義）。復(fù)雜尿感危險(xiǎn)因素：前列腺肥大，尿路結(jié)石，梗阻，導(dǎo)管或支架，神經(jīng)炎性膀胱炎，代謝/激素分泌異常—妊娠，糖尿病；免疫缺陷—腎移植，粒細(xì)胞缺乏，HIV。,《ABX指南—感染性疾病的診斷與治療》第二版P102,尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（20

8、15版）—尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類(lèi)型尿路感染,尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）—復(fù)雜性尿路感染,常見(jiàn)致病菌：,急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌仍以大腸埃希菌多見(jiàn)（30%~50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》P81,2016年CHINET中

9、國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,我院2016年度細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析報(bào)告,,2016年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,我院2016年度細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析報(bào)告,,,首選：含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)iv 2~3周備選：氟喹諾酮類(lèi)，或頭孢他啶，或頭孢吡肟iv 2~3周,《國(guó)家抗微生物治療指南》P35,泌尿系感染診斷治療指南（2011版）,《ABX指南—感染性疾病的診斷與治療》第二版P102,,輕中度

10、患者：近期未應(yīng)用FQ可經(jīng)驗(yàn)性選擇左氧氟沙星（500mg iv/po q24h）或環(huán)丙沙星（500mg po2次/天/400mg q12h iv）,,,MDR革蘭氏陰性菌風(fēng)險(xiǎn)低：左氧氟沙星750mg iv qd或頭孢曲松1g iv qd或頭孢吡肟1g iv q12h或哌拉西林-他唑巴坦3.375g iv q6h或慶大霉素5mg/kg iv qd。若青霉素過(guò)敏：氨曲南2g iv q8h。,《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改希ㄐ伦g第43版）》P3

11、5,小結(jié)：,綜上所述，復(fù)雜性尿路感染經(jīng)驗(yàn)性用藥,,,,,,,,復(fù)雜尿感經(jīng)驗(yàn)用藥,氟喹諾酮類(lèi)（左氧、環(huán)丙等）,頭孢類(lèi)（頭孢他啶、吡肟、噻肟等）,β-內(nèi)酰胺類(lèi)含酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦等）,其他（氨曲南、磷霉素氨丁三醇等）,氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素等）,碳青霉烯類(lèi)（厄他培南等）,經(jīng)驗(yàn)性用藥，需要根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)更正。,初始治療方案,我院2016年度細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析報(bào)告,診療經(jīng)過(guò),9月22日（D7）,患者反復(fù)留置尿管

12、近3周，住院期間，9.18和9.21兩次尿培養(yǎng)（中段尿）培養(yǎng)出白色假絲酵母菌（細(xì)菌計(jì)數(shù)1萬(wàn)/ml）。期間無(wú)發(fā)熱。請(qǐng)臨床藥學(xué)科會(huì)診（1）。,,診療經(jīng)過(guò),患者情況：患者時(shí)有腹脹，精神欠佳，排少量血便，禁食。查體：19日夜間發(fā)熱，T38.2℃，無(wú)特殊處理20日T 37.4℃，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg檢驗(yàn)結(jié)果：CA125 77.4U/ml↑檢查結(jié)果：ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室高電壓、

13、T波改變 肺通氣示：輕度限制性肺通氣功能障礙,7月20日,問(wèn)題二：尿多次培養(yǎng)出白色假絲酵母菌，是否具有抗真菌指征？ 感染OR定植？ 若要抗真菌，選什么品種？,（卡泊芬凈、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、酮康唑、克霉唑、伊曲康唑、制菌霉素等）,診療經(jīng)過(guò),患者情況：患者時(shí)有腹脹，精神欠佳，排少量血便，禁食。查體：19日夜間發(fā)熱，T3

14、8.2℃，無(wú)特殊處理20日T 37.4℃，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg檢驗(yàn)結(jié)果：CA125 77.4U/ml↑檢查結(jié)果：ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室高電壓、T波改變 肺通氣示：輕度限制性肺通氣功能障礙,7月20日,,《國(guó)家抗微生物治療指南》,,,診療經(jīng)過(guò),患者情況：患者時(shí)有腹脹，精神欠佳，排少量血便，禁食。查體：19日夜間發(fā)熱，T38.2℃，無(wú)特

15、殊處理20日T 37.4℃，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg檢驗(yàn)結(jié)果：CA125 77.4U/ml↑檢查結(jié)果：ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室高電壓、T波改變 肺通氣示：輕度限制性肺通氣功能障礙,7月20日,,,《熱病：桑福德抗微生物治療指南（新譯第43版）》P126,對(duì)于將行泌尿外科操作的患者：使用氟康唑200mg/d(3mg/kg)或（兩性霉素B0.5mg

16、/(kg*d)，耐氟康唑的菌株）在操作前后治療數(shù)天。,診療經(jīng)過(guò),患者情況：患者時(shí)有腹脹，精神欠佳，排少量血便，禁食。查體：19日夜間發(fā)熱，T38.2℃，無(wú)特殊處理20日T 37.4℃，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg檢驗(yàn)結(jié)果：CA125 77.4U/ml↑檢查結(jié)果：ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室高電壓、T波改變 肺通氣示：輕度限制性肺通氣功能障礙,7月

17、20日,微生物檢查：尿培養(yǎng)及藥敏對(duì)選擇治療方案十分重要。尿革蘭染色對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療有意義。提示：如果有導(dǎo)管或支架，應(yīng)提示實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行所有微生物檢驗(yàn)包括可能會(huì)被認(rèn)定為污染的“皮膚定植菌”。無(wú)癥狀菌尿、念珠菌尿或膿尿無(wú)需治療，除非在妊娠、兒童、腎移植患者及粒細(xì)胞缺乏患者。,《ABX指南—感染性疾病的診斷與治療》第二版P102~103,診療經(jīng)過(guò),患者情況：患者時(shí)有腹脹，精神欠佳，排少量血便，禁食。查體：19日夜間發(fā)熱，T38.2℃，無(wú)特殊

18、處理20日T 37.4℃，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg檢驗(yàn)結(jié)果：CA125 77.4U/ml↑檢查結(jié)果：ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室高電壓、T波改變 肺通氣示：輕度限制性肺通氣功能障礙,7月20日,,,,念珠菌尿：出現(xiàn)念珠菌尿并不等于泌尿道感染，因?yàn)槠涠ㄖ埠艹Ｒ?jiàn)，即使是膿尿患者也可能是定植。除外以下情況：腎移植，妊娠，粒細(xì)胞缺乏患者，檢測(cè)部位有硬件或正

19、在進(jìn)行操作的泌尿外科患者。,,如果需要治療（推薦）：氟康唑400mg負(fù)荷劑量，然后每天200mg po/iv *7~14天。,《ABX指南—感染性疾病的診斷與治療》第二版P426,短期留管時(shí)間為7天以?xún)?nèi)，超過(guò)28~30天為長(zhǎng)期留管。長(zhǎng)期留管相關(guān)菌尿：每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無(wú)論是否應(yīng)用抗菌藥物大多數(shù)的無(wú)癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。因?yàn)闊o(wú)癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，用抗菌藥物治療不能阻止無(wú)癥狀菌尿的復(fù)發(fā)，并且可以促進(jìn)體內(nèi)

20、的菌株產(chǎn)生耐藥性。,泌尿系感染診斷治療指南（2014版）,上述例外情況主要是為了預(yù)防菌血癥的發(fā)生，并不在于根除無(wú)癥狀菌尿。積極手術(shù)治療引起/加重尿路感染的尿路梗阻性疾?。ńY(jié)石、腫瘤、狹窄等）在施行手術(shù)前要控制好感染以免手術(shù)時(shí)繼發(fā)尿源性膿毒血癥。術(shù)前尿培養(yǎng)出的各種細(xì)菌均有可能成為引起術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥的致病菌。,泌尿系感染診斷治療指南（2014版）,,臨床藥學(xué)科會(huì)診（1）： 患者診斷為尿潴留、尿路感染、前列腺增生等。9月2

21、1日，尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)：白色假絲酵母菌對(duì)酮康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑等藥物敏感。尿檢：白細(xì)胞計(jì)數(shù)38個(gè)/uL?；颊吣壳盁o(wú)發(fā)熱，但考慮近期患者行泌尿系相關(guān)手術(shù)，建議：1、口服氟康唑片（0.2g qd 首劑加倍）抗感染治療；2、用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)，視病情變化及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。,診療經(jīng)過(guò),9月22日(D8),診療經(jīng)過(guò),9月22日(D8),用藥情況：停用左氧氟沙星注射液。,首劑加倍。,小結(jié)：,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：

22、無(wú)癥狀菌尿：短期留置尿管的比例為9%~23%，長(zhǎng)期留置尿管的比例達(dá)100%。大多數(shù)的無(wú)癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。但是，對(duì)于需要行泌尿系手術(shù)的患者以前列腺增生為例，術(shù)前的無(wú)癥狀菌尿如果不被控制，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)菌血癥的概率高達(dá)60%，有6%~10%的患者會(huì)出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。應(yīng)用方案：術(shù)前1d或手術(shù)前即刻應(yīng)用即可，術(shù)后如果未留置尿管可以不再使用，如果留置尿管，術(shù)后直至拔出尿管方可停用抗菌藥物。無(wú)癥狀念珠菌尿

23、的治療：同無(wú)癥狀菌尿的治療。,抗白色念珠菌，熱病指南上一線用藥為氟康唑和棘白類(lèi)。但棘白類(lèi)（卡泊芬凈等）和伏立康唑尿藥濃度低。兩性霉素B毒性較大，不良反應(yīng)多。對(duì)于將行泌尿外科操作的患者：使用氟康唑200mg/d(3mg/kg)或（兩性霉素B0.5mg/(kg*d)，耐氟康唑的菌株）在操作前后治療數(shù)天。（不需要治療到完全培養(yǎng)不出真菌）,,9月28日尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（鮑曼1）,,,,,,9月29日,臨床藥學(xué)科會(huì)診

24、（2）： 患者老年男性，臨床診斷為尿路感染、尿潴留、前列腺增生等，入院后給予左氧氟沙星抗感染。9.21、9.22尿培養(yǎng)提示：白色假絲酵母菌，予以口服氟康唑片200mg qd（9.22），治療第8天。9.25尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 0.3 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 237 個(gè)/uL。9.28尿培養(yǎng)提示：鮑曼不動(dòng)桿菌（細(xì)胞計(jì)數(shù)104/ml），對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感。目前患者無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急

25、等不適，建議：1、繼續(xù)目前抗感染治療方案，再次行尿病原學(xué)檢查，視臨床反應(yīng)及藥敏結(jié)果酌情調(diào)整用藥方案；2、密切觀察病情變化，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CPR及PCT等。,,,,,,10月1日尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（鮑曼2）,醫(yī)囑變更：,10月1日,,,,,,10月9日尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（鮑曼3）,10月10日（D25）,臨床藥學(xué)科會(huì)診（3）： 患者目前臨床診斷尿潴留、前列腺增生、高血壓3級(jí)、2型糖尿病、尿路感染。10月9日尿培養(yǎng)：

26、鮑曼不動(dòng)桿菌，頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦等敏感。10月8日尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)35個(gè)/uL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)70個(gè)/uL。患者既往反復(fù)培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，目前使用頭孢哌酮舒巴坦1g q12h、氟康唑片0.2g qd抗感染治療，尿常規(guī)白細(xì)胞較前減少，無(wú)發(fā)熱，近期擬行手術(shù)，建議：1、停止使用氟康唑片，頭孢哌酮舒巴坦用法用量調(diào)整為2g q12h；2、復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況及病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥

27、方案；3、密切關(guān)注患者凝血功能。,因10.10尿培養(yǎng)出白色假絲酵母菌，所以沒(méi)有停用氟康唑片。,10月11日（D26）,醫(yī)囑變更：,10月14日尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（屎腸球1）,,,停用頭孢哌酮舒巴坦鈉,10月15日（D30）,,,10月16日尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（屎腸球2）,10月16日,臨床藥學(xué)科會(huì)診（4）：患者男，79歲，臨床診斷：尿路感染等。10.14、10.16尿液兩次培養(yǎng)出屎腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素等敏感，考慮患者擇期行前列腺電切術(shù)，建

28、議：1、使用萬(wàn)古霉素0.5g q12h 抗感染治療，靜滴時(shí)間大于60min；2、定期行尿常規(guī)、crp等炎癥指標(biāo)檢查，定期行尿培養(yǎng)；3、密切監(jiān)測(cè)腎功能，視患者病情變化情況調(diào)整抗菌藥物使用。,10月20日,醫(yī)囑變更：,10.30手術(shù)：膀胱尿道鏡檢+膀胱內(nèi)血塊清除+尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)+TURP+TUVP+膀胱頸電切術(shù)術(shù)后處理：1、監(jiān)測(cè)生命征；2、此手術(shù)為侵入性操作且留置尿管，且術(shù)前存在尿路感染，患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱呈慢性炎癥改變，繼續(xù)

29、按原用藥方案予萬(wàn)古霉素0.5g q12h靜滴抗感染治療3、持續(xù)膀胱沖洗、間斷抽吸血塊；4、適當(dāng)護(hù)胃及補(bǔ)充電解質(zhì)能量等對(duì)癥治療。,10.24和10.26兩次尿培養(yǎng)均未培養(yǎng)出細(xì)菌。,患者各項(xiàng)生命征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)異常，未訴明顯不適，留置尿管通暢，持續(xù)沖洗引出液清，停用心電監(jiān)護(hù)。T37.8℃。血常規(guī):WBC：9.53*10^9/L，NEUT%：0.918 ↑ ，RBC：4.51*10^12/L，HGB139 g/L，PLT：251*10

30、^9/L。生化十四項(xiàng):鉀3.73 mmol/L，鈉134.0 mmol/L↓，氯95.0 mmol/L ↓ ，肌酐134.0 umol/L ↑ ，尿素4.30 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白95.41mg/L（0-3）。,10.31術(shù)后1d,11.01術(shù)后2d,患者無(wú)惡心嘔吐、無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，生命征平穩(wěn)，心肺腹情況良好。T36.9℃。血常規(guī):WBC：12.59 *10^9/L↑，NEUT%：0.919 ↑，RBC：4.05 *

31、10^12/L，HGB： 124 g/L，PLT：185*10^9/L。生化十四項(xiàng):鉀4.76 mmol/L，鈉133.0 mmol/L↓，氯 95.0 mmol/L↓，肌酐 252.0umol/L ↑，尿素 7.90 mmol/L↑，超敏C反應(yīng)蛋白 168.60 mg/L↑。尿常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14 個(gè)/uL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1454 個(gè)/uL。,11月01日,臨床藥學(xué)科會(huì)診（5）：患者目前臨床診斷尿潴留、前列腺增生、高血壓3級(jí)、2

32、型糖尿病、尿路感染。10.30行TURP+TUVP手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，11.01尿常規(guī)：白細(xì)胞0個(gè)/uL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14個(gè)/uL。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.59*10^9/L，中性粒細(xì)胞比值0.919，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)11.56 *10^9/L。肌酐252.0umol/L?；颊?0.20起使用萬(wàn)古霉素0.5g q12h抗感染，目前無(wú)發(fā)熱，尿常規(guī)白細(xì)胞較前好轉(zhuǎn)，肌酐值升高，考慮萬(wàn)古霉素血藥濃度過(guò)高，建議：1、停止使用注射用萬(wàn)古霉素；2、

33、復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，肌酐值及血常規(guī)，必要時(shí)檢查PCT，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況及檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案；3、密切關(guān)注患者體溫變化。,11月01日,醫(yī)囑變更：,停用萬(wàn)古霉素,11月02日,停萬(wàn)古霉素后，血象下降，無(wú)發(fā)熱，但肌酐仍高。（肌酐：317umol/L）請(qǐng)臨床藥學(xué)科會(huì)診（6）,臨床藥學(xué)科會(huì)診（6）：患者目前臨床診斷尿潴留、前列腺增生、高血壓3級(jí)、2型糖尿病、尿路感染。患者10.20起使用萬(wàn)古霉素0.5g q12h抗感染，目前無(wú)發(fā)熱

34、，尿常規(guī)白細(xì)胞較前好轉(zhuǎn)，肌酐值升高，考慮萬(wàn)古霉素血藥濃度過(guò)高引起，11.01已停止使用，建議：1、停止使用注射用萬(wàn)古霉素；2、密切監(jiān)測(cè)患者腎功能。,問(wèn)題三：萬(wàn)古霉素是否引起了患者腎損傷？ 什么時(shí)候停用萬(wàn)古霉素才合適？,10月29日最高體溫36.6℃10月30日最高體溫36.7℃10月31日最高體溫37.8℃11月01日最高體溫36.9℃11月02日最高體溫37.2℃11月03日最高體溫37.6

35、 ℃11月04日最高體溫37.5 ℃11月05日最高體溫37.5 ℃11月06日最高體溫37 ℃11月07日最高體溫37.6 ℃11月08日最高體溫未測(cè)11月09日最高體溫36.5 ℃11月10日最高體溫36.3 ℃11月11日最高體溫36.6 ℃,萬(wàn)古霉素0.5g q12h 10.20-11.1,,手術(shù),停萬(wàn)古霉素,,血清肌酐：,,11月11日（術(shù)后12d）,患者精神狀態(tài)尚可，心肺腹檢查未見(jiàn)異常，尿管已拔除，無(wú)排尿困難

36、及尿頻、尿急、尿痛及肉眼性血尿等現(xiàn)象，腹部無(wú)壓痛，反跳痛。家屬陪同下輪椅出院。,出院診斷：,1、前列腺增生并尿潴留2、尿道狹窄3、尿道膀胱炎4、尿路感染5、膀胱內(nèi)血塊形成6、高血壓病3級(jí) 很高危組7、2型糖尿病8、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥）,問(wèn)題三：萬(wàn)古霉素是否引起了患者腎損傷？ 什么時(shí)候停用萬(wàn)古霉素才合適？,萬(wàn)古霉素腎毒性的危險(xiǎn)因素:,1、高谷濃度2、高給藥劑量3、個(gè)體差異

37、和低蛋白血癥4、其他常見(jiàn)相關(guān)因素①合用腎毒性藥物②基礎(chǔ)腎功能（血肌酐基礎(chǔ)值＞150μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、用藥前即存在急性腎損傷）③用藥時(shí)間（大多集中在用藥第6~14天）,萬(wàn)古霉素治療指南：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)共識(shí)建議摘要,腎毒性判斷：萬(wàn)古霉素治療后，如果多次（至少2或3個(gè)連續(xù)性）血肌酐升高（增加44.2μmol/L，或者從基線增幅＞50%，以較高者為準(zhǔn)），且無(wú)其他原因可以解釋時(shí)，判斷為萬(wàn)古霉素導(dǎo)致的腎毒性。,IDSA(美國(guó)

38、感染病學(xué)會(huì)) 和ASHP（美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)）,萬(wàn)古霉素誘導(dǎo)腎毒性的綜述,,萬(wàn)古霉素導(dǎo)致急性腎損傷的定義古霉,美國(guó)的多個(gè)協(xié)會(huì)聯(lián)合制定了以下標(biāo)準(zhǔn)：至少連續(xù)兩次到三次監(jiān)測(cè)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高>0.5mg/dl或血清肌酐較基礎(chǔ)值增加大于50%（即測(cè)量值大于基礎(chǔ)值的1.5倍）。,,,130.5,用萬(wàn)古前：CREA121μmol/L,252>121*1.5=181.5,血清Cr：50~130μmol/L,用萬(wàn)古13天后：CREA

39、252μmol/L↑,血清肌酐：,,小結(jié),萬(wàn)古霉素致腎損傷的預(yù)防：①持續(xù)泵入；②監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度；③預(yù)防低蛋白血癥；④避免與腎毒性藥物合用。,IDSA和ASHP常規(guī)作TDM：1、應(yīng)用大劑量萬(wàn)古霉素并且使用療程較長(zhǎng)的患者2、腎功能不穩(wěn)定（惡化/改善）的患者3、聯(lián)合使用其它耳、腎毒性藥物的患者4、兒童5、新生兒6、老人,TDM：《萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)指南》（2015版）推薦穩(wěn)態(tài)谷濃度為萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（

40、強(qiáng)推薦）對(duì)于一般成人患者，推薦10~15mg/L為萬(wàn)古霉素（穩(wěn)態(tài)谷濃度）。（強(qiáng)推薦）2009年IDSA《萬(wàn)古霉素治療指南》和2011年IDSA《MRSA指南》推薦給藥后3~4個(gè)維持劑量，監(jiān)測(cè)谷濃度。萬(wàn)古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10mg/L以上。對(duì)MRSA引起的復(fù)雜及重癥感染，建議谷濃度維持在15~20mg/L。萬(wàn)古霉素血藥谷濃度升高與腎毒性發(fā)生有明顯的相關(guān)性。但峰濃度與腎毒性無(wú)明顯相關(guān)性。萬(wàn)古霉素血藥谷濃度≧15mg