一例妊娠糖尿病合并肝功能減退尿路感染的病例討論

1、,,一例妊娠糖尿病合并肝功能減退、尿路感染的病例討論,,,,,住院號(hào)：1173475,女，38歲 入院日期：2016-3-22出院日期：2016-4-5,基本信息,,,,,,,主訴,口干多飲多尿一月，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血糖升高5天,既往史,2006年剖宮產(chǎn)一足月男嬰,家族史,母親患糖尿病，否認(rèn)其它家族性遺傳病史,,,現(xiàn)病史與體格檢查,,現(xiàn)病史,,患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲多尿，小便約7-8次/日，無視物模糊、無心慌胸悶氣喘等，未予重視

2、及相關(guān)診治。5天前患者孕23周+2天時(shí)來我院定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血糖異常升高，門診查血糖（空腹）9.04mmol/L、血糖（1小時(shí)）16.49mmol/L、血糖（2小時(shí)）12.88mmol/L，給予“門冬胰島素6u-6u-4u、地特胰島素晚10u皮下注射降糖治療,,,,,,體格檢查,T：36.5℃P：82次/分BP：130/80mmHgH：1.57mW：90.0KgBMI：36.51Kg/m2WC：90.0cm,,實(shí)驗(yàn)室檢查,

3、,,,,1、患者為特殊人群 2、入院時(shí)肝功能異常 3、尿常規(guī)白細(xì)胞偏高,病例特點(diǎn),,,,,,,入院診斷,妊娠糖尿病停經(jīng)23周+6，G2P1,治療目標(biāo),注意,妊娠患者代謝增高，應(yīng)警惕低血糖，放糖塊于身邊妊娠用藥要注意是否對(duì)胎兒有影響，能否透過胎盤屏障,控制FPG 3.3~5.3mmol1hPG ＜ 7.8mmol2hPG ＜ 6.7mmolHbA1C＜6.0%降低轉(zhuǎn)氨酶，尿白細(xì)胞至正常水平,,,,,1、降

4、糖方案的設(shè)計(jì)？2、尿路感染藥物選擇？3、如何選擇保肝藥物？,,,如何治療,討論,,,初始藥物治療,,,,胰島素治療,門冬胰島素地特胰島素,保肝治療,孕婦保肝藥物的選擇,尿路感染,抗生素藥物的選擇,,,血糖譜（單位mmol）,,,,,,降糖方案的分析,藥物的選擇：門冬胰島素地特胰島素,3月22日給予門冬胰島素6u-6u-4u，地特胰島素10u三餐后以及空腹血糖均偏高，所以門冬胰島素跟地特都加量改為8u-8u-6u。,3月25日測血

5、糖午餐后血糖較高，門冬中午加了兩個(gè)單位,3月29日測血糖午餐后有所回落，但是早餐后與晚餐后血糖高，所以早餐跟晚餐前又分別加了兩個(gè),空腹血糖水平均較高，地特胰島素由10u-14u-16u逐漸加量,,,抗生素的選擇,尿常規(guī)示白細(xì)胞升高，存在尿路感染的可能，尿路感染通常致病菌為革蘭陰性菌，喹諾酮類抗菌藥物對(duì)革蘭陰性菌治療效果甚佳，但是患者是特殊人群，使用喹諾酮有強(qiáng)烈的致畸性，故未選用，選擇了半衰期長的頭孢曲松，一日一次給藥，提高患者的依從性

6、。但患者用完有不適，選用了妊娠B級(jí)的頭霉素類。,,,,ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶分布在肝臟,其次是骨骼肌、腎臟、心肌.AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶主要分布在心肌，其次在肝臟、腎臟和骨骼肌中在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中， AST主要存在于線粒體中.,,,,轉(zhuǎn)氨酶升高分析,,,患者主要以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，并以谷草轉(zhuǎn)氨酶升高為主，做了心肌酶譜排除了心臟方面的疾病?；颊咭蚰蚵犯腥臼褂昧祟^孢曲松，頭孢曲松使用后會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶的升高，但是患者入院時(shí)轉(zhuǎn)氨酶

7、就升高，排除了藥物的影響。就此選用保肝藥物治療。,,,降酶護(hù)肝藥物,基礎(chǔ)代謝類,水溶性維生素、輔酶,肝細(xì)胞膜保護(hù),多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素,促進(jìn)肝細(xì)胞代謝,葡醛內(nèi)酯還原性谷胱甘肽硫普羅寧,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,重組促肝細(xì)胞生長素,甘草酸制劑,甘草酸二銨、異甘草酸鎂，復(fù)方甘草酸苷,,,,如何選擇？,,,,,基礎(chǔ)代謝類藥物：妊娠A級(jí)用藥，但作用緩和，患者住院期間很難改善轉(zhuǎn)氨酶水平,肝細(xì)胞膜保護(hù)藥：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯甲醇有可能通

8、過胎盤未選用；水飛薊素暫無孕婦及哺乳期婦女的經(jīng)驗(yàn)，慎重使用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，未見致畸性,促進(jìn)肝細(xì)胞代謝：說明書中記載孕婦及哺乳期無禁忌，因此該藥較為安全，建議選用該藥,甘草酸制劑：有明確文獻(xiàn)記載該藥可以降低轉(zhuǎn)氨酶，但在孕婦應(yīng)用中尚無文獻(xiàn)記載,,,,保肝藥物的選擇,復(fù)方甘草酸苷,高遷移率蛋白族1（HMGB1）是一種炎癥通路上游調(diào)控因子。能夠在各種細(xì)胞中表達(dá)，受激發(fā)后作為損傷關(guān)聯(lián)分子模式（DAMP）分子被釋放到細(xì)胞外，從而激活下游各種細(xì)胞因子

9、，開啟持續(xù)炎癥反應(yīng)。體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型均表明甘草酸能夠?qū)MGB1 產(chǎn)生抑制作用。降低HMGB1 體液水平含量，從而發(fā)揮抗炎保肝作用。甘草酸制劑是在病因治療基礎(chǔ)上的輔助治療，只要存在肝臟炎癥表現(xiàn)（即ALT、AST 異常）即可應(yīng)用，但孕婦的安全性有待考量，暫無文獻(xiàn)支持。,——甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí),,,,保肝藥物的選擇,還原性谷胱甘肽,,通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，可以轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)從而加速自由基的排泄，肝細(xì)胞受損時(shí)為

10、谷胱甘肽 過氧化物酶提供還原劑，從而抑制或減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞免受損害。最重要的一點(diǎn)說明書中標(biāo)明妊娠期可以應(yīng)用，較為安全。,,,總結(jié),,,血糖,妊娠期血糖情況必須通過OGTT實(shí)驗(yàn)胰島素類似物只能選擇門冬胰島素和地特胰島素血糖控制：FPG<5.4mmol/L2hPG<6.7mmol/L,感染,泌尿系感染最常見致病菌為革蘭陰性菌，以大腸桿菌多見，一般選用喹諾酮類，但喹諾酮類有致畸性。其次三四代頭孢，但患者有不適