抗生素不合理應(yīng)用靈璧縣漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院晏振海2015年全科醫(yī)學師資培訓

1、臨床抗菌藥物的不合理應(yīng)用,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 內(nèi)科晏振海,抗菌素的應(yīng)用挽救了無數(shù)感染性疾病患者的生命。但我們應(yīng)清醒的看到 抗菌素不規(guī)范的使用使新的感染、耐藥菌感染、難治性感染越來越常見,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,2,不合理使用、濫用抗生素的后果招致細菌耐藥菌株的產(chǎn)生 使患者發(fā)生耐藥菌株的感染 給患者帶來與抗菌素使用相關(guān)的不良事件 造成醫(yī)療物資浪費,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,3,溫州地區(qū)12

2、8例聾人致聾原因,先天性聾32例(25.0%)藥源性聾60例(46.9%)高熱致聾8例(6.3%)手術(shù)或外傷致聾2例(1.6%)不明原因后天性聾26例(20.3%),中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,4,藥源性耳聾的原因,氨基糖甙類抗生素(90%)其他藥物6例(10%),中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,5,臨床常見不合理

3、應(yīng)用情況,給藥方法不當,例⒈,５％GS 250ml~500ml+青霉素480萬單位 靜滴，每天一次0.9%NS 20 ml+青霉素240萬單位 靜注 每天三次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,8,存在問題,青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類、克林和萬古霉素等都是時間依賴性殺菌劑此類抗菌素應(yīng)根據(jù)半衰期多次給藥,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,9,PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系,時間依賴殺菌劑在

4、MIC4 - 5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,10,,,血濃度,,,,,時間（t）,,,,MIC,Cmax,AUC（effect）,AUC0~24,AUC=藥時曲線下面積，Cmax =血漿藥物濃度峰值， MIC=最小抑菌濃度,,,T>MIC,,,,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,11,選擇合

5、理的用藥間隔時間,藥物在體內(nèi)經(jīng)4-5個半衰期后基本清除故半衰期<2h者，至少應(yīng)g6h半衰期=2h者,q8h-q12h長達6-8h者，可每日一次給藥即可,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,12,存在問題,選擇的溶媒不當葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，隨葡萄糖濃度增加，青霉素的分解加速宜用0.9%的氯化鈉注射液，穩(wěn)定性好,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,13,存在問題,靜脈給藥方法不當青霉素較大劑量快速輸入可因

6、腦脊液藥物濃度過高導致抽搐、肌肉痙攣、昏迷及嚴重精神癥狀(即青霉素腦病),雖然發(fā)生率較小,但后果嚴重。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,14,例2.,0.9%NS250ml + 丁胺卡那霉素 0.4克靜滴，每天二次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,15,PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系,濃度依賴性抗菌素 喹諾酮類、氨基糖甙類此類藥物的抗菌效果與血液中藥物濃度有關(guān)隨著藥物濃度的增加，其抗菌作用增強，PAE也進一步延長,20

7、24/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,16,抗生素后效應(yīng)(PAE),是指細菌短暫接觸抗生素后,雖然抗生素血藥濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后,對微生物作用依然持續(xù)一定時間,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,17,,,血濃度,,,,,時間（t）,,,,MIC,Cmax,AUC0~24,Cmax與抗菌效果及PAE密切相關(guān),,,,Cmax,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,18,PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系,氨基糖甙類目前推薦的方法：

8、以較大的劑量、較長的間隔時間，其優(yōu)點：— 降低藥物的腎毒性和耳毒性— 每日一次大劑量給藥，可使血中形成較高的Cmax，可保證最大藥效— 此類抗生素的PAE對濃度有明顯依賴性,2024/3/11,,19,氨基糖苷類耳、腎毒性,此類藥物具有首次接觸效應(yīng)、PAE和劑量依賴性，療效與血藥濃度的峰值相關(guān)耳、腎毒性持續(xù)較高的谷濃度相關(guān)，1次/d給藥方案，可使血藥濃度明顯升高，谷濃度顯著下降，既可提高療效，又可降低耳毒性、腎毒性。,國外醫(yī)學抗

9、生素分冊，2003，24(6),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,20,聯(lián)合用藥不合理,抗生素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生以下結(jié)果,協(xié)同，增強抗感染效果拮抗，降低抗感染效果無關(guān)，同時可增加毒性反應(yīng),2024/3/11,,22,聯(lián)合應(yīng)用的目地,發(fā)揮抗菌素的協(xié)同作用，以增強療效 延遲或減少耐藥菌的產(chǎn)生 減少抗菌藥物的劑量，避免毒性反應(yīng),感染病的合理用藥，人民衛(wèi)生出版社，2004：1156時珍國醫(yī)國藥，2006，17（3）：463~464,2

10、024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,23,例1.,丁胺卡那霉素0.6克與慶大霉素24萬單位聯(lián)合靜脈應(yīng)用青霉素480萬單位與氨芐青霉素8.0克聯(lián)合靜脈應(yīng)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,24,同類的抗生素最好不要聯(lián)用,例2.,阿奇霉素與林可霉素類聯(lián)合應(yīng)用氯霉素與阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,26,抗菌素作用機制,（多粘菌素）,（喹酮類）,氯大林,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)

11、生院,27,作用位點相近的抗生素最好不能聯(lián)用,例3.,阿莫西林合用林可霉素頭孢菌素類合用氯霉素青霉素類合用阿奇霉素,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,29,存在問題,快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑合用會明顯降低殺菌劑的殺菌作用林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素類均為快速抑菌劑,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,30,繁殖期殺菌劑不能與快速抑菌劑聯(lián)合使用,如果兩類藥必須聯(lián)合,應(yīng)先使用繁殖期殺菌劑，最后使用快速抑菌劑研究表明，

12、這種使用方法可部分降低快速抑菌劑對繁殖期殺菌劑的影響,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,32,例4.,頭孢唑啉與丁胺卡那霉素聯(lián)合使用兩性霉素B與慶大霉素聯(lián)合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,33,腎毒性藥物不能與腎排泄的藥聯(lián)合應(yīng)用,例5.,利福平與氯霉素聯(lián)合使用酯化紅霉素與喹諾酮類藥物聯(lián)合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,35,具有肝毒性的藥物不能與肝代謝的藥物聯(lián)合使用,聯(lián)合用藥注意事項,聯(lián)合用藥僅適

13、用于少數(shù)情況一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要，陡增不良反應(yīng)的發(fā)生率,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則，中國中醫(yī)藥出版社，2004：132,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,37,下列藥物聯(lián)用可增強抗菌作用,繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥繁殖期殺菌藥有： β內(nèi)酰胺類抗生素、糖肽類靜止期殺菌藥：氨基糖肽類、多粘菌素類β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用如：舒普深(舒巴坦＋頭孢哌酮 )、可賽舒(舒巴坦＋頭孢三嗪 )、新治菌（舒巴坦

14、＋頭孢噻肟鈉 ）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,38,頻繁的更換抗生素,抗菌素的療效有一個周期問題,一般要用3~5天才能起效,如果使用某種抗菌素的療效暫時不好,首先應(yīng)當考慮用藥時間用藥次數(shù)與用量不足,此外,給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素,也可影響抗菌素的療效,如果與這些因素有關(guān),只要加以調(diào)整,療效就會提高,頻繁更換藥物會造成用藥混亂,從而傷害身體,況且頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥,因此,通過藥敏試驗選用抗菌

15、藥物,盡可能少的更換。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,40,存在問題,易導致細菌耐藥和交叉耐藥不利于病情的觀察易引起藥物相關(guān)的不良反應(yīng),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,41,如果用藥超過72~96小時仍無明顯效果，可考慮換藥,預防用藥不規(guī)范,存在問題,有些疾病不需要使用抗生素預防 如：急性病毒性上呼吸道感染有些無菌手術(shù)使用抗生素預防 例：甲狀腺、疝、乳腺、大隱靜脈曲張圍手術(shù)期抗生素預防的使用方法不當

16、,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,44,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術(shù)患者抗生素使用調(diào)查,2000年和2004年手術(shù)患者抗生素的使用率均為100%2000年178例手術(shù)患者中清潔手術(shù)74例，余為清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)等2004年手術(shù)患者中清潔手術(shù)80例，其余同上。,首都醫(yī)科大學學報，2006，27（2）：179~182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,45,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術(shù)患者抗生素使用調(diào)

17、查,2000年術(shù)前<2小時用抗生素者為2.2%術(shù)后用抗生素＞3天者為80.9%2004年術(shù)前<2小時用抗生素者為8.7%術(shù)后用抗生素＞3天者為73.3%,首都醫(yī)科大學學報，2006，27（2）：179~182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,46,存在問題,清潔手術(shù)只有在下列情況下考慮使用手術(shù)范圍大、時間長(＞2 小時）手術(shù)涉及重要臟器，異物植入高齡或免疫缺陷等等,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,47,預

18、防給藥方法,預防性給藥的最佳方法在術(shù)前半小時– 2小時給藥，或麻醉開始時給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時個別可延長至48小時。,衛(wèi)生部最新頒布的【抗菌素藥物臨床應(yīng)用指導原則】,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,48,抗感染藥物臨床應(yīng)用中的若干誤區(qū),認 為新藥比老藥好，貴重藥比便宜藥好，進口藥比國產(chǎn)藥好例如：認為對于所有的感染病人第三、四代頭孢菌素的作用

19、都優(yōu)于第一、二代頭孢菌素老藥經(jīng)過較長時間的臨床實踐的考驗，療效較為確切，安全性較為可靠,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,50,三代頭孢菌素作為治療“社區(qū)獲得性肺炎”的首選藥物 社區(qū)獲得性肺炎的致病原主要是G+球菌（肺炎鏈菌）和非典型病原體（如支原體、衣原體和軍團菌），第三代頭孢菌素的作用并不強,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,51,當一種藥物療效不好時，同類藥物之間的更換,第三代頭孢菌素

20、之間存在交叉耐藥性，當某種第三代頭孢菌素無效時，再應(yīng)用其他第三代頭孢菌素往往也無效,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,52,喹諾酮類藥物的不合理應(yīng)用,用于兒童、孕婦和哺乳期婦女作為一線抗結(jié)核病藥物與氨茶堿、咖啡因和口服抗凝藥(華法令等)同時應(yīng)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,53,碳青霉烯類藥物的不合理應(yīng)用,僅在無藥可用時才想到應(yīng)用這類藥物尤其是懷疑存在產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）細菌引起的感染時，應(yīng)當及時應(yīng)用以便挽救病人

21、生命,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,54,碳青霉烯類藥物的不合理應(yīng)用,只會用不會停，二重感染多見當成是萬能藥，只要是治療不好的感染便使用此類藥物,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,55,病案舉例,患者，女，40歲。系腦積水術(shù)后發(fā)熱伴頭痛半月于2007年9月24日收住。入院后腰穿腦脊液檢查：外觀呈化膿性改變，腦脊液培養(yǎng)出：表皮葡萄球菌。診斷為化膿性腦膜炎。 治療：最初給予萬古霉素+頭孢吡肟及對癥治療

22、，其臨床癥狀和腦脊液一度好轉(zhuǎn)，9月29日再次出現(xiàn)頭痛明顯伴發(fā)熱，于30日加左氧氟沙星治療仍效果不明顯，10月4日請我科會診后改用羅氏芬+利福霉素經(jīng)治療5天病情緩解不明顯后加用美羅培南治療１周后病情進一步加重轉(zhuǎn)我科治療。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,56,病案舉例,問題1. 選用萬古霉素+頭孢吡肟是否恰當?問題2. 加用左氧氟沙星治療為什么效果仍不明顯問題3. 10月4日換羅氏芬+利福霉素是否比前面用藥更合理?問題4