神經外科外傷急診手術

1、神 經 外 科 外 傷 急 診 手 術,北京豐臺醫(yī)院神經外科周 峰,經驗總結,1．寧低勿高（切口）－腦膜中動脈，手術可追至顱底；2．寧前勿后（切口）－蝶骨嵴易傷及側裂，單純顳部不易處理側裂，所以額顳開顱好；3．寧大勿小（切口）－急性外傷病情在變化；相對于腫瘤,經驗總結,4．寧快勿慢－相對于腫瘤；5．外傷后腦疝超過8小時，死亡率大于90％；6．外傷導致硬膜下血腫，短期腦疝者，無論手術或去骨瓣，死亡率都很高,慢性硬膜下血腫引流管

2、插入腦內原因分析,慢性硬膜下血腫引流管插入腦內原因分析,急性閉合性顱腦損傷的分型標準,1、輕型：指單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折 ①昏迷0－30分鐘 ②僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀 ③神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標準,2．中型：指輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓者 ①傷后昏迷30分－12小時以內 ②輕度神經系統(tǒng)陽性體征 ③生命體征（體溫、血壓、脈搏

3、、呼吸）有輕度改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標準,3．重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫 ①傷后昏迷時間12小時以上，意識障礙加重或出現(xiàn)再度昏迷 ②有明顯神經系統(tǒng)陽性體征 ③生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）有明顯改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標準,4．特重型： ①腦原發(fā)損傷重，傷后深昏迷，有去皮質強直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等。 ②已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，有生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

4、注：臨床上又將傷后3小時內立即出現(xiàn)雙側瞳孔散大、生命體征嚴重改變，深昏迷者稱作特急性顱腦損傷,Case 1,Case 2,Case 3,凹陷骨折手術適應癥,①凹陷深度>8－10mm或深度超過顱骨厚度；②骨折片刺破腦膜或開放性凹陷骨折，造成出血、腦脊液漏或腦組織損傷；③凹陷骨折位于功能區(qū)，引起壓迫癥狀，如偏癱、失語和局限性癲癇等腦功能障礙；④位于額面部影響美觀；⑤大片顱骨塌陷，造成顱內空間減少，引起顱內壓增高者,Case

5、4,Case 5,凹陷骨折手術禁忌癥,①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折；②無受壓癥狀，深度不足0.5cm的靜脈竇區(qū)凹陷骨折；③年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復的可能，如無明顯局灶癥狀，可暫不手術,手術治療顱底骨折引起的合并癥,①腦脊液漏不愈達1個月以上者，或反復引發(fā)腦膜炎及腦脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，開顱手術修補硬腦膜，以封閉漏口；②對傷后出現(xiàn)視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經者，應在12小時內行視神經管減壓術； ③需要特

6、殊處理的情況如下：創(chuàng)傷性動脈瘤、外傷性頸內動脈海綿竇漏、面部畸形、外傷后面神經麻痹,意識障礙的程度分級,1．嗜睡：對刺激反應淡漠，可被喚醒，停止刺激隨即入睡，回答簡單問題基本正確，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命體征正常。2．朦朧：對刺激反應遲鈍，可有輕度煩躁，能主動變換體位，不能正確回答問題，語無倫次，生理反射和生命體征無明顯改變。3．淺昏迷：對語言刺激基本無反應，刺痛可躲避，深反射尚存,意識障礙的程度分級,4. 中昏迷：對

7、語言刺激無反應，痛刺激反應遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。 5. 深昏迷：對刺激無反應，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或強直，尿潴留，生命體征嚴重紊亂,硬腦膜外血腫手術適應癥,①有明顯顱內壓增高癥狀和體征的硬腦膜外 血腫；②有明顯占位效應的硬腦膜外血腫；③CT掃描提示幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml；另外因兒童顱內空間

8、小，手術治療標準應相應降低；④病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷；⑤因硬腦膜外血腫吸收困難，對于亞急性硬腦膜外血腫和慢性硬腦膜外血腫的患者，即使達不到手術指征，如復查CT無明顯吸收，也可考慮手術治療,硬腦膜外血腫手術治療的要點及目標,急性硬腦膜外血腫手術治療中應準確確定血腫部位，骨瓣范圍應滿足或稍大于血腫邊緣；清除血凝塊，降低顱內壓，解除局部的占位效應；嚴格止血，懸吊四周硬腦膜，并確定無出血，防止血腫復發(fā)；手術中應探察硬腦膜下，

9、如有硬腦膜下血腫、腦挫裂傷，或發(fā)現(xiàn)因血腫量大、壓迫時間長造成腦腫脹嚴重、腦搏動差等情況，需根據情況去除骨瓣減壓,硬腦膜下血腫及腦內血腫的手術適應癥,①有明顯顱內壓增高癥狀和體征，出現(xiàn)腦疝者；②有明顯占位效應者；③神志清楚轉為昏迷，或意識障礙進行性加重者；④CT掃描提示血腫量多（>40ml），或有明顯的中線移位（>10mm）有局部或全腦腫脹者。另外因兒童顱內空間小，手術治療標準應相應降低,急性硬腦膜下血腫及腦內血腫的手術

10、要點,①應準確確定血腫部位，目前絕大多數手術采用開骨瓣清除血腫的方法，懸吊并剪開硬腦膜后清除血腫，徹底止血；②如患者腦搏動好、顱壓不高、無明顯腦挫裂傷，可縫合硬腦膜或減張縫合，骨瓣復位；③如患者腦搏動差、顱壓較高、腦部膨出明顯、腦挫裂傷明顯，應敞開硬腦膜，去除骨瓣減壓，此時應注意硬腦膜、肌肉及皮下的止血，防止血腫復發(fā),急性硬腦膜下血腫及腦內血腫的手術要點,④如果手術中骨瓣較小（直徑<6cm）達不到減壓效果，應擴大去除骨瓣；⑤

11、對于有些患者，術前就已經決定去除骨瓣，手術時應圍繞血腫去除一個較大的骨瓣，以達到減壓的目的；⑥因腦內血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應比急性硬腦膜下血腫積極,去骨瓣減壓術的手術適應癥,①急性或特急性硬腦膜下血腫或腦內血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫；②術前已形成腦疝，清除血腫后顱內高壓緩解不滿意；③術前雙瞳孔散大、去皮質強直；④彌漫性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成；⑤因腦內血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應比急性硬腦膜下血腫積