血栓與止血質(zhì)控徐邦牢

1、1,血栓與止血檢驗的質(zhì)量控制,廣州市第一人民醫(yī)院 徐邦牢 xubanglao@hotmail.com,主要內(nèi)容,檢測系統(tǒng)的性能要求室內(nèi)質(zhì)控的有關(guān)問題血栓與止血的質(zhì)量控制,一、檢測系統(tǒng)的要求,血凝儀的試劑、校準品、消耗品配套使用： 使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價： 驗證其性能是否能達到制造商的性能要

2、求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準確度、攜帶污染、可報告范圍等。,3,“良好的系統(tǒng)性能源自優(yōu)秀的檢測系統(tǒng)品質(zhì)”,檢測方法的性能由不同的參數(shù)決定 Specificity 特異性 Sensitivity 敏感性 Detection limit 檢測范圍 Linearity 線性 Precision 精密度 Accuracy 準確度,二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求,5,質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價質(zhì)

3、控品的質(zhì)量和適用性。,質(zhì)控品的濃度水平：應至少使用2個濃度水平 （含正常和異常水平）,質(zhì)控項目：所有檢測項目均應開展,質(zhì)控頻度：檢測當天至少1次,室內(nèi)質(zhì)量控制,6,質(zhì)控品均值的確定： 20個測定值，至少10天獲得 （每天上下午各測一次，與上批號交叉） 試劑更換新批號或儀器進行重要調(diào)整時，應重新確定均值。,標準差： 采用前一個月或前3個月的平均標準差,制

4、造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考,室內(nèi)質(zhì)量控制,7,失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。,失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分 析、糾正措施及糾正效果的評價,質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次， 至少應保存2年。,血栓與止血的質(zhì)量控制,實驗室條件的選擇：儀器的品牌好的品質(zhì)才有好的質(zhì)控實驗結(jié)果。當

5、然，品質(zhì)也決定了產(chǎn)品的價格。 儀器的運行環(huán)境 應遠離熱源、震源，相對濕度<80％，最適溫度15 ℃～30 ℃，配備UPS，電壓220 V±10 V。 這些因素直接影響儀器的運行狀態(tài)或影響儀器的光電檢測信號而影響測定結(jié)果。,8,選擇配套的、系統(tǒng)化的產(chǎn)品 血凝試劑室內(nèi)定值質(zhì)控品校準品檢測杯清洗液,9,血栓與止血的質(zhì)量控制,血栓與止血的質(zhì)量控制,試劑的保存：試劑的運輸和保存應嚴格限制

6、在2 ℃～8 ℃。 血凝檢測中所使用的試劑盒，提供了根據(jù)不同反應而加入不同的凝血因子，均為生物制劑，容易受環(huán)境因素影響而降低其生物活性，甚至失去活性而喪失引起凝血反應的能力。,10,血栓與止血的質(zhì)量控制,試劑的溶解：注射用水復溶；復溶過程中注意細節(jié)問題。 三步。手不能接觸橡膠塞；干凈的移液管，不建議用加樣槍；移液管口不能接觸瓶口；注射用水要分裝使用；不能劇烈振搖，防止產(chǎn)生氣泡；小于1ml不能顛倒混勻；五分鐘后再手搓混勻后再放半小

7、時再手搓混勻后，即可上機使用；不同試劑，復溶上機穩(wěn)定時間有差異；超過趨定保質(zhì)時間的試劑不能再繼續(xù)使用；并標明復溶時間。不能反復凍融，反復凍融會使試劑中的因子失活而影響測定。不同廠家不同批號的試劑不能混用。PT需放入磁棒，保證試劑能充分混勻。 根據(jù)工作量配置足夠的試劑不同批號的試劑不能混用，殘余的試劑不能倒入新試劑中。如測定中更換不同批號試劑要及時重新運行定標曲線。,11,血栓與止血的質(zhì)量控制,及時執(zhí)行定標選擇配套的標準品

8、更換新批號試劑以后每一批標本的測定，如：VIII、IX因子的測定。 或使用廠家提供的預定標曲線,12,血栓與止血的質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)控正常及異常值兩種質(zhì)控品都需要做每天運行可以分裝，但不可反復凍溶；快速解凍。復溶上機8小時后不能再用。同一批號的質(zhì)控品至少采購半年的需求量,13,血栓與止血的質(zhì)量控制,儀器的保養(yǎng)和維護周保養(yǎng)、月保養(yǎng)、季保養(yǎng)、每半年大保養(yǎng)定時測試和校正儀器的性能溫度的定期檢查校正光源燈的保

9、養(yǎng)或更換保持機械和濾光片、光路的清潔 確保儀器良好的運行狀態(tài)。,14,血栓與止血的質(zhì)量控制,先進儀器設(shè)備需要高素質(zhì)人員去使用，要有工作責任心。只有對儀器原理、性能、注意事項及影響因素等方面的知識全面的了解，才能較好使用儀器，保證質(zhì)控實驗結(jié)果的可靠性。 有必要指定專人負責,15,血栓與止血的質(zhì)量控制,正常對照血漿要求采集20份以上年齡在18歲～55歲之間的健康男女個體，刪除服藥者。須在平靜狀態(tài)下采血血液

10、經(jīng)抗凝離心后，分離血漿等量混勻，分裝小瓶，凍存于-80 ℃?zhèn)溆没蚶鋬龈稍铩?16,血栓與止血的質(zhì)量控制,抗凝劑：0.109mol/L（3.2%）枸櫞酸鈉 國際血液學標準化委員會推薦，因為V因子和Ⅷ因子在此抗凝劑中更為穩(wěn)定。另外，用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做APTT試驗，其對肝素敏感性遠遠高于草酸鹽抗凝血漿?？鼓齽?全血=1:9一定要準確，抗凝劑在血標本中的絕對含量可改變血漿中鈣離子濃度，而影響實驗結(jié)果。收集管：硅化玻璃管或塑料

11、管，最好使用真空法商業(yè)采集管，不推薦使用注射器,17,血栓與止血的質(zhì)量控制,采集過程：加壓：使用止血帶或不太緊的血壓帶，時間不超過1分鐘最佳采集狀態(tài)：病人處于休息，平靜狀態(tài)；靜脈穿刺沒有造成明顯損傷,18,血栓與止血的質(zhì)量控制,標本采集舍棄第一毫升血或不使用第一管血確保血液迅速均勻地流動抽出的靜脈血必須立即輕微上下顛倒3-4次，保證與枸櫞酸鈉充分的混合,19,血栓與止血的質(zhì)量控制,離心離心應當在采血后盡快的進行

12、（<1hour）多數(shù)采用的是乏血小板血漿（10-15min，at2500g）（PPP）富血小板血漿（10min，at120g）—血小板功能檢測無血小板血漿（雙離心）第一次離心：10min，at2500g取血漿，再次離心10min，at2500g也可以采用過濾的方法轉(zhuǎn)速N（轉(zhuǎn)/分）與“g”的轉(zhuǎn)換關(guān)系：g=11.18×10-7×半徑（mm）×N（轉(zhuǎn)/分）,20,血栓與止血的質(zhì)量控制,正確

13、的標本采集仔細檢查標本是否存在以下問題：溶血 黃疸或脂血 紅細胞壓積50%，應調(diào)整抗凝劑的量,21,,血液體積×（100－紅細胞壓積） 抗凝劑體積（ml）= （595－紅細胞壓積）

14、 (Ingram, NCCLS),血栓與止血的質(zhì)量控制,標本儲存標本必須放置在室溫下（18-25℃） 避免高溫儲存在冰箱或冰上會導致冷刺激激活因子Ⅶ和Ⅻ，但可用于其它測試時標本保存（如抑制物）,22,血栓與止血的質(zhì)量控制,標本穩(wěn)定性在室溫（18-25℃）PT：8hoursAPTT：4hours肝素治療（APTT）：2hours單個因子：4-8hours,23,血栓與止血的

15、質(zhì)量控制,標本冷藏無血小板血漿可分裝和冷凍體積>500µl，有蓋；冷凍的過程應當是盡可能的快；-20 ℃對短期儲存來說是足夠了；超過一個月則-80 ℃較理想；冷凍過的標本必須在+37 ℃解凍15min；不允許反復冷凍,24,三、血凝儀之間的比對試驗,25,條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？ 不同儀器的檢測原理不同 凝血反應為瀑布式，對不同試劑敏感性不一 無

16、調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應沒規(guī)律性）,解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。,血凝儀之間的比對試驗,26,實驗方案：準備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個實驗應在2h內(nèi)完成。在基準儀器和比對儀器上檢測這10份樣本，計算比對儀器和基準儀器之間的結(jié)果偏差百分比。,要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格 （以相對穩(wěn)定的儀器作為基準機） （PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%

17、),27,參考范圍的驗證,試驗方案：測定40份（男女各半）健康 人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定 的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。,采血順序,血培養(yǎng)→凝血管→血清管 → 肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管,美國BD公司推薦多管采集順序,凝血管總是放第二，當只有一只凝血管時建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。 因為，當針頭進入

18、血管前要經(jīng)過組織，此時組織液易進入針管。血液混入組織液后即刻啟動外源凝血途徑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,真空管“死腔”所致APTT偏差探討,,死腔：是指標本采集后管內(nèi)尚留有的空間,血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體,盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能,血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4),PF4功能：中和肝素 使監(jiān)測肝素指標的APTT縮短,死腔在實際工作中存在的常

19、見問題：,抗凝比例,標本的貯存,全血需在實驗室規(guī)定的時間內(nèi)離心并分離血漿； 若標本不能在4小時內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。,當天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測； -70℃條件下的保存期限可達6個月。,將試管置于室溫下時，試管口應加塞否則將會因CO2的散失而導致pH值的改變。如果不能在4小時內(nèi)完成所有試驗，冷凍貯存少量血漿（0.5～1ml，最好在-70℃，或者當

20、貯存時間較短時，可以置于-20℃條件下），在試驗前將血漿于37℃下快速融化。如果只貯存了少量血漿，每次試驗只融化一只試管內(nèi)的血漿，這樣就不會造成浪費。,標本的貯存,抗凝劑 枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴格按1：9 當Hct增高>55%或<25%時，用如下公式換算： 抗凝劑的用量（ml） =0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)],特別要注意的是

21、Hct增高的標本,抗凝劑,與草酸鈉相比，有如下幾點優(yōu)越性：首先是Ⅴ因子和Ⅷ因子在枸櫞酸鈉中更為穩(wěn)定，在一個研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅴ因子活性在標本被解凍后15分鐘開始下降；另外，用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做APTT試驗，其對肝素的敏感性遠遠高于草酸鹽抗凝血漿。當APTT試驗用于監(jiān)控接受肝素治療的患者時，這一點顯得非常重要。,六、凝血結(jié)果復查規(guī)則 PT 超過對照 3 秒 APTT超過對照 10 秒

22、 FIB 低于1.5 g/L 而原發(fā)病正常者,重新抽血！,常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC,危急值的報告,目的：保證將檢驗危急值及時報告給臨床，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。 血栓與止血的危急值: FIB≤0.8g/L PT ≥20s 3P：陽性 APTT ≥8