病案討論ppt課件

1、病案摘要,,,病案摘要：    男性患者，38歲，農(nóng)民，因尿頻，尿急5+年，少尿5月，黑便14天，嘔吐，顏面浮腫7天入院。    患者于5+年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急及輕度尿痛，診斷為“慢性腎盂腎炎”，在本院抗感染治療后好轉出院。以后反復出現(xiàn)尿頻、尿急及夜尿增多，經(jīng)抗感染治療癥狀均可減輕，其間曾住縣醫(yī)院治療，檢查發(fā)現(xiàn)血壓偏高，腎功檢查血肌酐增加。近年來上述癥狀經(jīng)常反復

2、并加重。5+月前開始出現(xiàn)少尿，經(jīng)治療有所好轉。14天前除小便減少外，出現(xiàn)嘔吐、黑便。7天前出現(xiàn)面部浮腫，且嘔吐物中帶血，1天前上述癥狀加重伴心悸。    查體：慢性重病容，貧血貌，面部浮腫，BP l40／95mmHg，心率94次／分，心律齊，心尖區(qū)聞及收縮期雜音，余無陽性體征。    實驗室檢查：Hb 60g/L，血尿素氮增加，肌酐增加，血Na+偏低，血K+及Cl-升高

3、，血HCO3-降低，血氣分析提示代謝性酸中毒改變。,基本分析,,,①尿頻尿急（1）尿量增加：當尿量增加時，排尿次數(shù)亦會相應增多。在生理情況下，如大量飲水，由于進水量增加，通過腎臟的調節(jié)和濾過作用，尿量增多，排尿次數(shù)亦增多，便出現(xiàn)尿頻。在病理情況下，如部分糖尿病，尿崩癥患者飲水多，尿量多，排尿次數(shù)也多。但均無排尿不適感覺。（2）炎癥刺激：膀胱內(nèi)有炎癥時，神經(jīng)感受閾值降低，尿意中樞處于興奮狀態(tài)，產(chǎn)生尿頻，并且尿量減少（成人<300

4、～500毫升/次）。因此，尿頻是膀胱炎的一個重要癥狀，尤其是急性膀胱炎，結核性膀胱炎更為明顯。其它，如前列腺炎，尿道炎，腎盂腎炎，小兒慢性陰莖頭包皮炎，外陰炎等都可出現(xiàn)尿頻。在炎癥刺激下，往往尿頻，尿急，尿痛同時出現(xiàn)，被稱為尿路刺激征，俗稱“三尿征”。（3）非炎癥刺激：如尿路結石，異物，通常以尿頻為主要表現(xiàn)。（4）膀胱容量減少：如膀胱占位性病變，妊娠期增大的子宮壓迫，結核性膀胱攣縮或較大的膀胱結石等。②血尿素氮及肌酐含量升高

5、血尿素氮和血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力(腎小球濾過率)來決定。兩者均是用來判斷腎功能是否正常的主要指標。在腎功能損害早期，血尿素氮和肌酐濃度可在正常范圍。當腎小球濾過率下降到正常的50%以下時，血尿素氮的濃度才迅速升高;當腎小球濾過率下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。腎小球濾過率明顯下降十腎小球存在病變 尿毒癥的標志,基本分析,,,③貧血患者Hb 60g/L 正常血紅蛋白男性120-150g/L,女性110-1

6、40g/L,新生兒170-200g/L,孕婦不低于100g/L腎臟能分泌促紅細胞生成素，腎臟受損弓|起促紅細胞生成素分泌減少，引起貧血。④血Na+偏低，血K+升高血鈉偏低 Na+重吸收障礙(分布于腎小管各個部位，主要在近端小管)血鉀升高 K+排出障礙(主要在遠端小管與集合管)正常情況:  保鈉排鉀重吸收與分泌功能存在障礙一腎小管及集合管存在病變，高血鉀導致心律失常，心悸⑤代謝性酸中毒:腎臟原因引起

7、的酸中毒的本質是腎小管泌H+障礙或腎小管HCO3-重吸收障礙  血H+↑  HCO3-↓腎功能衰竭后，排酸功能降低或停止，體內(nèi)酸性物質堆積，引起代謝性酸中毒。病人臨床表現(xiàn)如惡心、嘔吐、脈搏細微、呼氣中帶酮味，嚴重時昏迷，繼之可發(fā)生休克,討論目的及內(nèi)容,,,討論目的：     根據(jù)腎臟的正常生理功能分析慢性腎功能衰竭可能出現(xiàn)的臨床癥狀，從而加深理解正常腎臟功能在

8、維持機體內(nèi)環(huán)境平衡中的作用，以及腎臟功能與機體其他機能活動之間的相互聯(lián)系。,討論內(nèi)容：    1. 根據(jù)本病例主要臨床表現(xiàn)，分析其原發(fā)病變部位。  2. 根據(jù)腎臟的正常生理功能分析腎臟功能障礙可能出現(xiàn)哪些方面的臨床表現(xiàn)。并據(jù)已有的生理學知識解釋所引起的臨床癥狀的原因。,病案討論,,,一．根據(jù)本病例主要臨床表現(xiàn)，分析其原發(fā)病變部位。1.尿頻，尿急是腎盂腎炎的表現(xiàn)。2.結合實驗室檢查，已經(jīng)有

9、腎功能不全的表現(xiàn)，所以出現(xiàn)少尿、顏面浮腫。3.毒素積累和酸中毒導致嘔吐。4.黑便應該考慮為用藥之后導致的胃腸粘膜出血，當然也要排除胃腸原發(fā)疾病。溶血和腸道粘膜通透性增高也會引起黑便。原發(fā)病變部位當然還是腎臟?？梢钥紤]為腎臟的病灶遷移擴散導致的胃腸粘膜的病變?？偨Y：本案例中應該是原尿路感染，沒有及時徹底治療。逆行到腎盂，引起腎盂腎炎進而引起腎臟的損傷，并累及周邊的器官。,病案討論,,,二．根據(jù)腎臟的正常生理功能分析腎臟功能障礙可能出

10、現(xiàn)哪些方面的臨床表現(xiàn)。并據(jù)已有的生理學知識解釋所引起的臨床癥狀的原因1.貧血：腎臟能分泌促紅細胞生成素，腎臟受損引起促紅細胞生成素分泌減少，引起貧血。2.酸堿失衡：腎臟參與酸堿調節(jié)，腎功能被破壞也會引起酸堿失衡。3.尿液減少以及重吸收受阻：腎小球有濾過作用，主要分布在腎臟的皮質部分，腎小管有重吸收作用，腎小球和腎小管受損會引起尿量減少和水腫。4.消化性潰瘍：胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素均經(jīng)腎臟滅活，腎功不全，胃泌素滅活減少，胃泌素

11、升高，從而誘發(fā)消化性潰瘍。,病案討論,,,5.惡心嘔吐：腎受損導致毒素積累，導致惡心嘔吐。6.腎區(qū)叩擊痛、肋腰點壓痛：腎臟出現(xiàn)問題時的內(nèi)臟痛。7.由于慢性腎盂腎炎病變主要在腎髓質和乳頭部，故腎小管的功能常先受累，早期主要表現(xiàn)為腎小管功能減退，如尿路濃縮功能不良而出現(xiàn)多尿癥狀，酚紅排泄率降低，偶可引起失鈉失鉀性腎病或腎小管性酸中毒。病情繼續(xù)發(fā)展，在晚期可有貧血及血尿素氮升高，最后出現(xiàn)尿毒癥。有一些單純性慢性腎盂腎炎患者，可以腎功能衰竭