病案講座 ppt課件

1、病案質(zhì)量----院科二級質(zhì)控的基礎(chǔ) (新版書寫規(guī)范解讀),季國忠,交 流 內(nèi) 容,病歷質(zhì)控的重要性(三基三嚴)電子病歷的現(xiàn)狀與質(zhì)控措施思考等級醫(yī)院評審與病歷質(zhì)量管理新版《病歷書寫規(guī)范》要點及十八項重大缺陷新版《病歷書寫規(guī)范》書寫時間要求匯總等新版病案首頁的書寫電子病歷系統(tǒng)分級標準質(zhì)量管理的展望,質(zhì)量的概念,從質(zhì)量管理學的角度簡明的概括：質(zhì)量就是“符合規(guī)定，滿足需求”。醫(yī)院質(zhì)量（Hospital Quality）：

2、又稱醫(yī)院工作質(zhì)量或醫(yī)學服務質(zhì)量，包括兩大類：特異性醫(yī)學服務非特異性醫(yī)學服務,質(zhì)量------標準S？,醫(yī)療質(zhì)量萬里行大型醫(yī)院巡查三好一滿意重點學科評審等級醫(yī)院評價各種《規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》等,,一、病案質(zhì)控在醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位和作用,病案的特性： —— 客觀性、準確性、 真實性、及時性、 完整性、規(guī)

3、范性等,（一）病案質(zhì)量管理的作用,1、病案質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的循證作用完整的病歷是確定診斷、制定治療和預防措施的根據(jù)從病案首頁----數(shù)據(jù)效應從病歷書寫、病程記錄-----核心制度從輔助檢查報告單----技術(shù)水平與管理質(zhì)量,,2、病歷書寫規(guī)范化及依法管理是衡量依法治院的標準，同時又是病歷舉證能力的標示病歷是傷殘評定、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定的法律依據(jù)“舉證責任倒置”需要加強運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控,醫(yī)患安全的需要,《條例

4、》規(guī)定的醫(yī)療事故：共四級237項定事故的原則： 1、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員； 2、違反規(guī)范或常規(guī)； 3、患者人身損害； 4、2、3項之間存在因果關(guān)系。 舉證問題,8角門醫(yī)生紅黑榜廣州錄音門殺醫(yī)案等等,自衛(wèi)性醫(yī)療行為,自衛(wèi)性醫(yī)療行為（亦稱為防御性醫(yī)療行為，Defensive Medicine）是指醫(yī)生為病人進行檢查、治療的目的不是完全出于對病人診斷和治療的需要，而是

5、保護醫(yī)生不受到批評、指責，包括醫(yī)生試圖減少醫(yī)療風險的責任。過度謹慎-----過度醫(yī)療?,,3、病案信息對醫(yī)療質(zhì)量評估與持續(xù)改進的作用病案信息---核查數(shù)據(jù)，病案信息進行分析、預測,重點科室的投資方向、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先進技術(shù)的引進等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進的數(shù)據(jù)支持。,4、病案信息在醫(yī)院經(jīng)營管理中的作用,（1）反饋作用 反映醫(yī)療質(zhì)量水平 “合理檢查、合理治療、合理用藥”的依據(jù)

6、 反映醫(yī)療消耗情況（2）決策依據(jù)（3）目標管理（4）醫(yī)療保險: DRGs的付費（5）成本管理,（二）病案質(zhì)量管理的地位,病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水平的綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病案質(zhì)量直接影響等級(優(yōu)質(zhì)) 醫(yī)院、重點學科的評審病案為醫(yī)院開展科學研究提供了真實可信的數(shù)據(jù)是衡量教學醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和教學質(zhì)量的重要依據(jù)之一 (三)、個人的晉升、文章等,,二、病歷管理的現(xiàn)狀(電子病歷為主),電子

7、病歷的價值,電子病歷在機構(gòu)和組織層面的價值遠未得到重視和挖掘： 組織愿景和機構(gòu)目標 質(zhì)量觀念與病人安全 機構(gòu)效率與醫(yī)院文化,,軟件開發(fā)商如何服務于臨床一線？如何使得軟件符合醫(yī)政管理的規(guī)范要求？這需要與開發(fā)商很好地溝通，達成共識；才能有利于電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)應用和推廣。軟件服從規(guī)范 ？規(guī)范服從軟件？,電子病歷系統(tǒng)均有病歷質(zhì)控功能,主要從四個方面對電子病歷進行質(zhì)控。（1）以時間為病歷質(zhì)控軸線，對各規(guī)定

8、時間內(nèi)的病歷完成情況進行質(zhì)控；（2）以病歷完成項為質(zhì)控點，如對手術(shù)小結(jié)、術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄、死亡記錄、出院小結(jié)等項進行質(zhì)控；（3）以病歷結(jié)構(gòu)為質(zhì)控點，如對初診、鑒別診斷、手術(shù)診斷、主訴、現(xiàn)病史等結(jié)構(gòu)為質(zhì)控主體；（4）以危急值為質(zhì)控點進行查詢。,質(zhì)量檢查的重點：,醫(yī)療核心制度落實情況 1.制度落實的時限性 2.病歷形式的規(guī)范性 3.病歷內(nèi)容的完整性患者安全目標落實情況 手術(shù)安全核查等制度的落實應用適

9、宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的情況臨床路徑開展情況,,病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀？？ 病歷質(zhì)量的“明顯提高” 但是，“問題”還是“多多”,問 題,病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍上級醫(yī)師查房分析、病情評估等不到位 病程錄中不能夠抓住有診斷價值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述 重要的輔助檢查結(jié)果不及時追蹤，報告單返回后不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由 電子病歷

10、醫(yī)囑不規(guī)范、不合理等等,,三、病歷質(zhì)控措施,,電子病歷手寫--?機打，質(zhì)量下降（波動）期： 1、3、6、9月？1年？個人------〉個人、軟件、機器等等,,手寫病歷錯誤+電子病歷錯誤并存,電子病歷應用與管理,有關(guān)規(guī)范和標準的執(zhí)行度醫(yī)院對規(guī)范和標準的重視程度醫(yī)生對規(guī)范和標準的理解和執(zhí)行度軟件技術(shù)符合規(guī)范的程度精細化管理的力度,電子病歷應用中的常見問題（匯總）,復制導致的各類（離奇）錯誤病歷書寫及修改超時

11、問題電子病歷的真實性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題電子病歷安全性問題,其他常見錯誤,男 女左 右老年人聽力正常知情同意Bp………,思考與對策,院醫(yī)務處（科） 委員會 質(zhì)量控制中心 信息科，權(quán)限控制？ 科室 書寫者個人各自的職責？？？,原 因S？,忙？工作量大？ 繁瑣了？-----改 流程變化？-----研究，幫助《規(guī)范》沒有掌握？ 意識？-----法律，觀念，責任心

12、技能？-----三基本 管理？嚴？松？,,1，及時性？？？？2，正確性？？？3，缺項？？4，內(nèi)涵？,觀 念,醫(yī)務人員“三基”、“三嚴” 書寫病歷是醫(yī)師的基本技能，書寫的好壞反映了醫(yī)師對基礎(chǔ)理論和基本知識掌握的水平，反映了醫(yī)師對核心制度的執(zhí)行情況；也反映了醫(yī)師的對工作的嚴謹作風和敬業(yè)精神,,《侵權(quán)責任法》中醫(yī)療損害責任,醫(yī)療損害責任,1.醫(yī)療過錯責任2.醫(yī)務

13、人員的說明義務以及患者的同意權(quán)3.緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定4.醫(yī)務人員診療中的注意義務5.醫(yī)療機構(gòu)的過錯推定6.醫(yī)療產(chǎn)品有缺陷時的責任主體,醫(yī)療損害責任,7.醫(yī)療機構(gòu)的法定免責事由8.醫(yī)療機構(gòu)對資料的保存義務以及患者的查詢與復制權(quán)9.患者的隱私權(quán)10.過度診療的禁止11.醫(yī)療機構(gòu)及其人員合法權(quán)益的保護,第六十條 【醫(yī)療機構(gòu)的法定免責事由】,患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任： 1.患者

14、或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療； 2.醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務； 3.限于當時的醫(yī)療水平難以診療。  前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。,醫(yī)療事故處理條例第三十三條規(guī)定的六種免責情形,1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的2.在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊

15、而發(fā)生醫(yī)療意外的3.在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的4.無過錯輸血感染造成不良后果的5.因患方原因延誤診療造成不良后果的6.因不可抗力造成不良后果的,知情、同意,知情-----理解同意-----決定(授權(quán)) 合法、免責,三大質(zhì)控平臺：病種，病例，病歷,依靠網(wǎng)絡(luò)條件構(gòu)建： 病種質(zhì)控平臺 病例質(zhì)控平臺（臨床路徑質(zhì)控平臺） 病歷質(zhì)控平臺依靠制度質(zhì)控平臺實施檢控：

16、 包括技術(shù)準入質(zhì)控平臺、診療與技術(shù)操作質(zhì)控平臺、合理用藥合理檢查質(zhì)控平臺、大型設(shè)備質(zhì)控平臺、醫(yī)療安全質(zhì)控平臺、感染質(zhì)控平臺質(zhì)控平臺建設(shè)： 編寫質(zhì)控平臺方案：建立制度與流程，提供條件與環(huán)境，形成網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)，進入主管部門質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),關(guān)于病案質(zhì)量控制,缺項質(zhì)控?病種質(zhì)控?臨床路徑(CP)質(zhì)控終末質(zhì)控?環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)控（ CQI）統(tǒng)一質(zhì)控標準、病種的標準（確定）自動出院病案、在院（運行）病案、死亡病案、重點病案、重點科室、重點人員

17、---重點控制（質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)）,具體措施或建議,措施1、進一步加強“缺項質(zhì)控”；措施2、推行“病種（學術(shù)）質(zhì)控”,開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理,建立醫(yī)院與科室二級質(zhì)量監(jiān)控管理的機制，結(jié)構(gòu) ? 過程 ?結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控管理急性心梗塞心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人/兒童）缺血性卒中/腦梗塞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預防感染 剖宮產(chǎn)、COPD、術(shù)后肺栓塞？？,措施3、重視電子病案的計算機質(zhì)控 內(nèi)容雷同率判別

18、 前后一致性檢查 病歷段落缺漏 診療方案合理性判斷 修改留痕 保存等,“電子質(zhì)控”應用模式,不規(guī)范用語監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別前后一致性檢查病歷段落缺漏、時效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏，與醫(yī)囑和醫(yī)技報告關(guān)聯(lián)醫(yī)療權(quán)限控制簽名合理性檢查常規(guī)篩查環(huán)節(jié)監(jiān)控診斷合理性判斷診療方案合理性判斷/臨床路徑傳染病疑似病例監(jiān)控,示例:入院記錄質(zhì)控,一般項目：入院基本信息12項填寫全主訴

19、：字數(shù)不超過20個字，主訴包括癥狀、部位及其持續(xù)時間現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史俱全，女性病人還包括月經(jīng)生育史體格檢查：生命體征必須填寫,示例:病程記錄質(zhì)控,首次病程記錄：應在患者入院后8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄中包含診斷依據(jù)及診斷、鑒別診斷、診療計劃。病程記錄一般每三天記錄一次，危重病人隨時記錄病情變化。病情穩(wěn)定的患者3天記錄一次，手術(shù)后連續(xù)記錄3天三級醫(yī)生查房：主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應在患者入院48小時內(nèi)完成術(shù)前討

20、論記錄（手術(shù)統(tǒng)計、醫(yī)囑關(guān)聯(lián)確認是否是關(guān)鍵字匹配）,,手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但手術(shù)者必須審簽死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內(nèi)進行出院記錄填寫完整，包括診斷、入、出院時間、入院情況、住院經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名有關(guān)手術(shù)醫(yī)囑下達后，即有術(shù)前討論記錄病危重醫(yī)囑下達后，提示框“病危重通知請貼在病歷中！”入院錄與出院病案首頁的第一診斷不符，提示：修正診斷,關(guān)于權(quán)限,《江蘇省電子病歷基本規(guī)范實施細則

21、（試行）》第九條 電子病歷用戶的操作類別分為： 病歷書寫（錄入）、 病歷瀏覽、 病歷修改、 病歷管理、 病歷封存、 病歷解封、 病歷檢索、 質(zhì)量監(jiān)控、 系統(tǒng)維護等方面。,,第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置各級醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限和時限。電子病歷醫(yī)生權(quán)限分為：1，住院醫(yī)生具有病歷書寫（

22、錄入）、瀏覽、修改權(quán)限；2，主治醫(yī)師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控權(quán)限3，主任、副主任醫(yī)師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控、管理、封存歸檔權(quán)限；4，醫(yī)務、病案管理部門具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。,,措施4、臨床路徑電子病歷質(zhì)控在臨床行為發(fā)生的過程中，對診療步驟、用藥規(guī)范作出提示該層次的質(zhì)量控制，主要針對單病種、路徑病歷規(guī)范診療的需要，同樣需要知識庫的支撐,,三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴

23、張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放行的政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。,臨床路徑管理軟件,路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個性化需求進行定制路徑納入：根據(jù)臨

24、床路徑準入標準自動或手動進入路徑，對路徑準入標準進行提示路徑執(zhí)行提醒：對當前路徑執(zhí)行情況進行提示，也可與醫(yī)囑系統(tǒng)聯(lián)動，形成按路徑時間軸定義的醫(yī)囑套餐路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動對照完成，也支持手工錄入，對路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過自定義的常見變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費用……,臨床路徑管理-實施意義,保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少

25、治療過程的隨意化；減少同一病種不同病人、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異；促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，降低費用。 “標準流程圖”，“同病同治”？,臨床路徑實施流程圖,,措施5、正確理解和嚴格執(zhí)行“患者安全目標”中有關(guān)記錄、書寫的內(nèi)容要求,衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款,CHA患者安全十大目標,（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；（2）提高用藥安全

26、；（3）嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（4）嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（5）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,病案質(zhì)量 醫(yī)生安全？ 醫(yī)院安全？ 患者安全？,110

27、~30600,,,『錯誤』的冰山理論,,Adverse EventSentinel EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss,,措施6、重視抗菌藥物合理使用與病歷記錄醫(yī)囑記錄病程記錄：使用依據(jù)、理由各種審批、檢查、化驗記錄,措施7、重視新的病案首頁書寫,新住院病案首頁模板,住院病案首頁項目修訂說明,一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加

28、了“組織機構(gòu)代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”,住院病案首頁項目修訂說明,五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版

29、面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。,住院病案首頁項目修訂說明,九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”（與原首頁一致）。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”（填入其他診斷）。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”（腫瘤形態(tài)學編碼）、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選

30、項。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,住院病案首頁項目修訂說明,十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項。十七、增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要。,住院病案首頁項目修訂說明,十八、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了

31、修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。,住院病案首頁項目修訂說明,二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行

32、了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。,部分項目填寫說明,1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,部分項目填寫說明,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患

33、者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。,部分項目填寫說明,2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入

34、院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,主要手術(shù)或主要操作選擇,主要手術(shù)及主要操作的定義 主要手術(shù)或主要操作一

35、般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作 在ICD-9臨床版中，按照操作目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作 診斷性操作是指以明確疾病診斷為目的的檢查操作 治療性操作是指以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作,主要手術(shù)或主要操作選擇,主要手術(shù)及主要操作的選擇原則1.主要手術(shù)及主要操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術(shù)或主要操作是針對主要診斷的病癥而施行2.一般是風險最大

36、、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作,,四、新版評審標準與規(guī)范書寫,,衛(wèi)生部二、三級綜合醫(yī)院評審標準（2011）廳（2012）衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范》衛(wèi)生部“臨床路徑”《醫(yī)療知情同意書匯編》北京大學人民醫(yī)院衛(wèi)生廳《電子病歷基本規(guī)范實施細則》衛(wèi)生廳《手術(shù)分級管理》衛(wèi)生廳《電子病歷系統(tǒng)評價標準》衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（新）,,衛(wèi)生部二、三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）

37、 ----江蘇省衛(wèi)生廳2012版,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十七(三)、病歷（案）管理與持續(xù)改進,二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,4．27．1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機構(gòu)

38、病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育,,4．27．2 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4．27．2．1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。4．27．2．2為每

39、一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。4．27．2．4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。4．27．2．5病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。4．27．2．6保持病案的可獲得性。,,4．27．3 加強安全管理，保護病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應急預案。,,4．2

40、7．4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。,,4．27．5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3

41、，對出院病案進行分類編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）,,4．27．6 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4．27．6．1有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務。,,4．27．7 推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，

42、電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。,其他章節(jié)舉例,1:規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，計算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例。提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種。隨機檢索二級臨床診療科目的病種的首頁信息。2：有多科綜合門診成效分析評價,持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量。疑難疾病會診：抽查病歷。3：查住院手術(shù)患者病歷，重

43、點審核手術(shù)安全核查表單和記錄。病情評估??4：疑難、死亡、術(shù)前病例討論等核心制度落實情況?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者,作大查房重點,有評價分析記錄。院科兩級持續(xù)改進病歷質(zhì)量,年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)。6：實地查看病歷，核實醫(yī)師是否在允許的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。,按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法

44、。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。開展單病種過程質(zhì)量管理。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。,新的評審評價方法,查閱資料、調(diào)查訪談、實地訪視、抽查考核個案追蹤（Individual Tracer）系統(tǒng)追蹤（System Tracer）評檔C B A綜合評判+案例追蹤+定點檢查評審期前、評審期、評審期后,舉例：化療藥物的病

45、人,病區(qū)開始： 病歷記錄----醫(yī)囑----方案----適應癥----藥品管理----領(lǐng)取-----使用----反應？----效果？ 抗菌素使用/自備藥管理等等,評審對病案的要求與準備,（一）準備病歷的時間范圍 評審前三年內(nèi)的全部出院病歷，以及評審期間在院的全部病歷（二）準備病歷的方法 采取分組、分類、分項的方式準備,18項重度缺陷判定標準,一、基本規(guī)則1、字跡難以辨認，不能通讀;有兩處以上重要內(nèi)

46、容涂改；代替或模仿他人簽名2、拷貝行為導致的原則性錯誤3、使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷二、住院病歷/入院記錄4、主要診斷不確切，依據(jù)不充分5、缺入院記錄，住院病歷， 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 三、病程記錄6、主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成。無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽7、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查

47、體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽,18項重度缺陷判定標準（續(xù)）,8、確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 9、應該有術(shù)前討論或病情較重或手術(shù)難度大的病例無科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、意外及防范措施等，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄10、死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位

48、醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄11、缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤12、缺手術(shù)安全核查記錄13、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中,18項重度缺陷判定標準（續(xù)）,14、治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療15、缺出院（死亡）記錄四、知情同意書16、缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人 ）簽名17、缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外） 或缺患者（被委托人 ）簽

49、名18、非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和 被委托人的有效身份證明復印件,新版《病歷書寫規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容書寫要求,衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（與原規(guī)范不同點？）共五章三十八條,,第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。,,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應

50、當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（時間？）第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,,第十條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情

51、況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門診搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（門診病歷上須標記“搶救記錄”）,第十八條 入院記錄的

52、要求及內(nèi)容。（三） （現(xiàn)病史）......要有與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況3.伴隨癥狀4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果5.發(fā)病以來一般情況,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應

53、分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如果是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。,第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容

54、包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病程記錄的要求及內(nèi)容：,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,1.病例特點：應當

55、在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 病情評估、EBM、CP？,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)

56、務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（間隔沒有超過3天） （原有5天）,（三）上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、

57、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 （間隔時間？）,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病

58、例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔

59、穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,（十）會診記錄（含會診意見）是指......會診記錄應另頁書寫。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10

60、分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主

61、持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)

62、果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 (術(shù)前針?),（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括......等。,（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同

63、對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,

64、（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。 非主刀?簽名?一致?,（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔

65、除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（時間？？）,（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行

66、討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當

67、具體到分鐘。,第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾

68、病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。