《外科腹部損傷》

1、,腹部損傷Abdominal injury,本章所需掌握內(nèi)容,腹部損傷的臨床表現(xiàn)診斷*** 腹部損傷的鑒別診斷*** 腹部損傷的處理*** 肝脾和腸破裂的診斷*** 腹部閉合性損傷的急救和治療原則***,腹部損傷的分類：,一. 根據(jù)腹壁損傷分：1. 開放性損傷： （1）穿透傷：

2、有腹膜破損者 有腹膜刺激征； 有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透傷：無腹膜破損者,穿透傷診斷時應注意：,入口或出口異位；不在腹部而在胸、肩、會陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線 ；傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。,2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷,腹部損傷的分類：,二.根據(jù)投射物分：貫通傷：有入口、出口者盲管傷：有入口無出

3、口者三.根據(jù)致傷源的性質(zhì)分：銳器傷：銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的鈍性傷：鈍性傷一般為閉合性損傷四.醫(yī)源性損傷：　臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。,病因：,主要是腹部閉合性損傷：1. 腹部受傷、由鈍性暴力引起。 2. 下胸部暴力打擊而導致腹部內(nèi)臟損傷。3. 常見內(nèi)臟損傷是脾破裂→腸破裂→肝 破裂。,腹部損傷的范圍及嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟,暴力的強度(主要是單位面積受力大

4、小)、速度、 硬度、著力部位和作用力方向 內(nèi)臟的解剖特點、功能狀態(tài)以及是否有病理改變：肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂臟器原來已有病理改變者更容易破裂腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。,臨床表現(xiàn):,單純性腹壁損傷、挫傷無明顯的癥狀體征，因損傷器官性質(zhì)不同而

5、異，分成二類: ? 腹腔實質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 ? 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂,臨床表現(xiàn):,1. 腹腔實質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）內(nèi)出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（2）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺

6、激征。泌尿系臟器損傷時可出現(xiàn)血尿。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血,臨床表現(xiàn):,2. 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血）　　及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀（3）氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹　腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。,臨床表現(xiàn):,3.實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官

7、同時破裂　出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復雜,診斷:,了解受傷過程＋取得體征＋有無多發(fā)性損傷是否有內(nèi)臟損傷：診斷中最關鍵的問題什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否為多發(fā)性損傷。,一. 有無內(nèi)臟損傷：,大多數(shù)癥狀典型而診斷清楚診斷困難的原因：內(nèi)臟破損較小，腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來單純腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷同時有腹部以外臟器的損傷：如顱腦損傷、

8、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)少數(shù)復合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況,,1. 詳細了解受傷史： 受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時，應詢問陪同者。 2. 全身情況觀察：P、R、T、BP，注意休克情況。 3. 全面有重點的體格檢查： 腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和

9、移動性濁音；腸蠕動；直腸指檢。 4. 進行必要的化驗： 實質(zhì)性臟器破裂出血――RBC、Ht、Hb?； 空腔臟器破裂——WBC? ； 泌尿道損傷――血尿 ； 胰腺損傷――血、尿淀粉酶?,明確有無內(nèi)臟損傷，必須做到,詳細詢問受傷情況：　受傷時間、地點、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。 生命體征變化：　測定體溫、呼吸、脈率和血壓，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快、細

10、弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。全面而有重點的體格檢查：　腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；肝濁音界縮小或消失；腹部移動性濁音；腸蠕動是否減弱或消失；直腸指檢。,有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷：,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進行性加重的趨勢，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消

11、失者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。,二. 什么臟器受到損傷？,實質(zhì)性臟器破裂：內(nèi)出血空腔臟器破裂：腹膜炎實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂：　出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。明確是哪一類臟器破裂,,有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸。有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽

12、涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。,明確是哪一類臟器破裂,三. 是否有多發(fā)性損傷？,腹內(nèi)某一臟器有多處破裂； 腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷； 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合 并損傷；腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,四. 診斷不明時處理:,(1)實驗室檢查：實質(zhì)性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下

13、降，白細胞計數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時：白細胞計數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,四. 診斷不明時處理:,(2)B型超聲檢查：肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器損傷：確診率達90％左右?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1－2cm的實質(zhì)內(nèi)血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂等情況。腹腔積液：每lcm液平段，腹腔積液約有500ml空腔臟器破裂或穿孔：氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表

14、現(xiàn)為亮區(qū),四. 診斷不明時處理:,(3)X線檢查： 隔下游離氣體：空腸臟器破裂，一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來?；ò郀铌幱埃焊鼓ず笫改c或結(jié)、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、橫結(jié)腸向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失選擇性血管造影對實質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大?？梢妱用}

15、相的造 影劑外漏、實質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。,四. 診斷不明時處理:,(4)CT檢查： 對軟組織和實質(zhì)性器官的分辨力較高：CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對實質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。 對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。,四. 診斷不明時處理:,(5)放射性核素掃描： 肝、脾及腎核素掃描有其特別的價值ECT對胃腸道出血的定位，具有更簡便、更準確和更經(jīng)濟等優(yōu)點。每分鐘出血量少于1ml者

16、也可測出。間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時間較長的99mTc紅細胞標記法。,四. 診斷不明時處理:,(6)診斷性腹腔穿刺術： 抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。 ? 抽到不凝血，示實質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。? 抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術。,腋,診斷

17、性腹腔灌洗術：,灌入500～1000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性： ① 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容 物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； ② 顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100000/mm3，或白 細胞計數(shù)超過500/mm3； ③ 淀粉酶超過100索氏單位％； ④ 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。,四. 診斷不明時處理:,(7)腹腔鏡：腹腔內(nèi)積血較多：立即中轉(zhuǎn)剖腹手術腹腔內(nèi)有胃腸液

18、、膽汁或糞便：空腔臟器破裂，有時能看到器官損傷的破口　腹膜后血腫：　　后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。,非手術治療,適應證：　①診斷已明確，為輕度的單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。?、谕ㄟ^上述各項檢查，一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 　對于這些病例，在進行非手術治療的同時，應進行嚴密的病情觀察。,嚴密地觀察：,①每15－30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其

19、程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查。,觀察時做到：,① 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 ② 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,非手術治療措施,①輸血補液，防治休克：?、趹脧V譜抗生素

20、：　　預防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；　③禁食胃腸減壓：　　疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時?、軤I養(yǎng)支持：,手術治療,適應征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對于非手術治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術,（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞計

21、數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細胞計數(shù)進行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 ；,,,剖腹探查指征：,,救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應在抗休克的同時進行手術；在感染、空腔臟器的損傷――應最

22、好在休克糾正以后再進行手術。,手術原則,（1） 選擇合適的麻醉；（2） 選擇就近、易探查、易延長的切口；（3） 進腹后先注意有無氣體溢出，以判斷有無胃腸道破裂；（4） 全面而有步驟的探查：先肝脾實質(zhì)性臟器→胃十二指 腸一部→空腸→回腸→結(jié)腸→直腸及系膜→盆腔器官 →切開胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺→切開后腹膜探 查十二指腸二三段。（5） 先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對穿破性損傷、 先處理污染重

23、、后處理污染輕的損傷。（6） 清理腹腔、酌情放置引流。,脾破裂splenic rupture,,一. 病理,1. 脾臟是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40～50％。有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2. 分型：中央型破裂―破在脾實質(zhì)深部被膜下破裂―破在脾實質(zhì)周邊部真性破裂―破損累及被膜延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破

24、 裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。,二. 診斷,1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移動性濁音（＋）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。,三. 治療,一經(jīng)診斷，即刻手術。1、脾切除術：出血多，可以先控制出血后 再進行脾切除術；2、脾部分切除術：考慮脾免疫因素；3、脾修補術：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止

25、血　或縫合裂口 4、脾切除＋自體脾移植術。,肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis,一. 病理,肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫深部實質(zhì)裂傷：可伴有或無包膜裂傷肝被膜下破裂：也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能,二. 診

26、斷,1. 同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2. 肝破裂有膽汁進入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征較脾破裂時明顯；3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進入十二指腸出 現(xiàn)黑便或嘔血；4. 繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。,二．手術治療,原則：　徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。,1.暫時控制出血，盡快查明傷情：,手術切口應足夠大，充分顯露肝 阻斷入肝血流吸盡腹腔內(nèi)積血:在正常人，常溫下阻斷入肝血流的安全時限可達30分鐘左

27、右；肝有病理改變(如肝硬變)時，不要超過15分鐘。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面顯露第二或第三肝門:如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血，說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布墊填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶予以查清,,單純縫合修補:單純裂傷，裂口深度小于2cm徹底清創(chuàng)和止血:出血和斷裂的膽管逐一結(jié)扎如果裂口內(nèi)有不易控制的動脈出血，可以結(jié)扎肝固有 動脈其分支；如有

28、粉碎性肝破裂或肝組織挫傷嚴重的病人，可將損傷的肝組織整塊切除或肝葉切除術，盡可能的保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應妥善結(jié)扎；較大的血管(門靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷:修補； 填塞止血： 在無條件進行上述手術，創(chuàng)口內(nèi)填入大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉以后，紗條填塞另 戳創(chuàng)引出，手術后5日起每日抽一段，7～10日抽完。,2.清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏：,3. 建立通暢的引流：,在創(chuàng)面或肝周留置引流:　以引流出滲

29、 出的血液和膽汁。,三.非手術治療,非手術治療的指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ量度)⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,三.非手術治療,非手術治療成功的標準：①經(jīng)輸液或輸血300－500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。②反復B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)

30、積血量未增加或逐漸減少。,胰腺損傷injury of pancreas,,一.胰腺損傷的病生理：,占腹部損傷的 1～ 2％；損傷的原因：往往是由于車把、汽車方向盤等撞擊上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中線，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，則多傷在胰尾。腹部開放性火器貫通傷和銳器刺傷多伴有胰腺和其他臟器的合并傷。常并發(fā)胰瘺；胰損傷的死亡率在 20％。,一. 臨床表現(xiàn)和診斷,1. 損傷部位：上腹部擠壓傷。2. 腹

31、膜炎：胰液積聚在網(wǎng)膜囊表現(xiàn)上腹明顯壓痛和肌緊張。經(jīng)網(wǎng)膜孔胰液外滲進入腹腔而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊腫。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超聲：胰腺回聲不勻和胰腺周圍積血、積液。CT掃描：顯示胰腺輪廓是否完整及周圍有無積血、積液剖腹探查： ? 嚴重挫裂傷或斷裂； ? 胰腺附近有血腫，應將血腫切開， 檢查胰腺

32、。,二.治療原則,原則: 徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷 全面探查，弄清傷情: 切斷胃結(jié)腸韌帶探查胰腺的腹側(cè)面，按Kocher方法將十二指腸第二段掀起探查胰頭的背面及十二指腸，必要時切開Treitz韌帶探查胰體部及十二指腸第三、四段。確定有無主胰管破損或斷裂:,手術治療方法：,1. 胰腺部分破裂而主胰管未斷者：作修補；2. 胰體尾斷裂：行胰體尾切除，頭側(cè)主胰管結(jié)扎，縫合胰腺斷面。3. 胰頭斷裂：結(jié)扎頭

33、側(cè)主胰管和縫合胰腺斷端， 胰尾側(cè)斷端行空腸Roux-y吻合術。4. 放置引流：7～10天。5. 有胰瘺者：禁食給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)，應用 生長抑素,十二指腸損傷injury of duodenum,,十二指腸損傷特征：,十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。如果發(fā)生，多見于十二指腸二部、三部。十二指腸周圍解剖關系復雜，生理學上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。,一．臨床表現(xiàn)及診斷,1．上腹部外傷

34、史。2．嚴重的腹膜后感染癥狀： 損傷在腹膜后部分，早期無明顯的癥狀，以后 向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏 松組織內(nèi)擴散，導致腹膜后的感染，表現(xiàn)為持 續(xù)、進行性右上腹和腰背部疼痛。3．腹膜炎癥狀： 破裂發(fā)生在腹腔部分，破裂后有胰液和膽汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。,,4. 血性嘔吐： 5. X線：? 右腎和腰大肌輪廓模糊； ? 腹膜后氣泡，積氣多時，腎臟輪廓清

35、； ? 口服造影劑時見外溢；6.　腸內(nèi)指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體達到 盆腔腹膜后組織；手術探查：　十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁黃染或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，此時應即切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。,二．治療,1．十二指腸壁間血腫：保守治療。2．十二指腸破裂修補術：十二指腸破裂口不大時補片術：裂口大而不能修補時，可覆蓋一段空

36、腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁上；或Roux－en－Y吻合法修補裂口3．完全斷裂：可閉合斷端，另作胃空腸吻合4.　十二指腸損傷合并胰腺損傷時：　　可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術,4.合并膽總管損傷者，須作膽總管空腸或十二指腸吻合。十二指腸第二段損傷，需加作膽總管切開，并放置T管引流至少2周 5.十二指腸破裂的任何手術方式都應該附加減壓手術：　如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶、遠側(cè)十二指腸的減壓，以及膽囊造瘺或膽總

37、管造瘺等6.修補周圍放置引流：,,小腸破裂rupture of small intestine,一．臨床表現(xiàn)及診斷,小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1．腹部外傷史：2．腹膜炎癥狀：3．氣腹征：　但無氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維白素甚突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜的癥狀。,二．處理,應即刻手術。1．單純修補術：破口小時。2．小腸切除吻合術： ① 裂口較大或裂口

38、邊緣部腸壁組織挫傷嚴 重者； ② 小腸管有多處破裂者； ③ 腸管大部分或完全斷裂者； ④ 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。,結(jié)腸破裂rupture of colon,一.結(jié)腸破裂的特點：,結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低 結(jié)腸壁薄、血液供應差，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。,二．臨床表現(xiàn)及診斷,1．腹

39、部外傷史；2．嚴重的腹膜炎癥狀：因結(jié)腸內(nèi)容物液 體成分少而細菌含量多；3．嚴重的腹膜后感染；4．氣腹征：,三．治療,1．一期修補： 裂口小、腹膜污染輕、全身情況良好。2．一期切除吻合術： 同上，主要限于右半結(jié)腸。3．腸造口、腸外置或一期切除吻合或修 補，近側(cè)行造口術，3～4周后再關閉　造口。適應破口大、污染重。,直腸損傷rectal rupture,一．診斷,直腸上段在盆腔底腹膜反折之上、下段則在反折之下

40、、損傷后表現(xiàn)是不同的1. 直腸損傷在腹膜反折以上：（1）腹膜炎癥狀：腹痛、腹肌緊張、反跳痛；（2）有消化道穿孔的氣腹征：2. 直腸損傷在腹膜反折以下： 主要表現(xiàn)為肛周感染，直腸周圍感染，　 直腸檢可以捫及直腸破裂口。,二．處理,1. 腹膜反折以上： ① 剖腹手術：直腸破裂口修補，同時行乙狀 結(jié)腸造口術， ② 2～3個月以后閉合造口

41、。2. 腹膜反折以下： ① 修補直腸破口； ② 充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散； ③ 乙狀結(jié)腸造口至直腸創(chuàng)口愈合，二期關閉 造口。,腹膜后血腫retroperitoneal hematoma,一.病因和病理,腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷：多系高處墜落、擠壓、車禍等所致骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷：病理：腹膜后間隙血腫，并可滲入腸系膜間失血性休克：巨大血腫的失血量多達3000－4000m1,二.臨

42、床表現(xiàn)和診斷：,腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定 腰脅部瘀斑(Grey Turner征)：內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹：血尿：伴尿路損傷者里急后重感：血腫進入盆腔者可有，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起B(yǎng)超或CT檢查：腹腔穿刺或灌洗：腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi),三.手術治療,后腹膜并未破損 ：血腫有所擴展，則應切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補；無擴展，可不予切開；后腹膜已破損，則應探查血腫