ⅱⅲavf4在急性心肌梗死的輔助檢查中

1、知識(shí)回顧,提問(wèn)： 1.心絞痛最基本的病因是什么？ 2.心絞痛發(fā)作的典型部位是哪里？ 3.確診心絞痛最有價(jià)值輔助檢查是什么？ 4.心絞痛發(fā)作時(shí)第一時(shí)間干什么？為什么？,病例導(dǎo)入,男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時(shí)?；颊?年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動(dòng)后可緩解。患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后

2、疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。 既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包。 查體：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次／分，有期前收縮5—6次／分，心尖部可聞及第四心音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢

3、不腫。 心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,Company Logo,,思考： 1.該病人的診斷是什么，診斷依據(jù)是什么？ 2.該病人的護(hù)理診斷有哪些？ 3.對(duì)該病人應(yīng)如何護(hù)理？,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理,Company Logo,心肌梗死的心電圖改變、治療要點(diǎn),,,,,,難點(diǎn),心肌梗

4、死病人的臨床表現(xiàn)心肌梗死的護(hù)理,,,,,,重點(diǎn),Company Logo,,概述,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,心肌梗死,護(hù) 理 診 斷,,,,,護(hù)理目標(biāo),Company Logo,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。,（右側(cè)冠脈阻塞）,（心肌缺血區(qū)）,Company Logo,一、概 述,臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高

5、及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。,粥樣斑塊,Company Logo,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,Company Logo,二、護(hù) 理 評(píng) 估,,輔助檢查,4,Company Logo,(一) 健康史,詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。有無(wú)休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無(wú)重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。,Company Lo

6、go,先 兆,(二) 臨床表現(xiàn),發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),,,,,,,,全身癥狀,,休克心衰,,,癥狀,癥 狀,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或

7、 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多 不能緩解。,Company Logo,室性期前收縮,,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。,(二) 臨床表現(xiàn),心律失常：,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mm

8、Hg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1周左右。,Company

9、 Logo,(二) 臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。,體 征,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞

10、④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征,并發(fā)癥,Company Logo,（三）心理狀況,恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 及對(duì)病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,冠狀動(dòng)脈造影,放射性核素檢查,超聲心動(dòng)圖,Company Logo,心電圖特征性改變,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖演變過(guò)程呈動(dòng)態(tài)改變,Company Logo,（

11、四）輔助檢查,下 壁 心 梗,Company Logo,（四）輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CK ASK LDH血肌紅蛋白增高,,,,Company Logo,（四）輔助檢查,超 聲 心 動(dòng) 圖 檢 查,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),解除疼痛 再灌注心肌 對(duì)癥治療 其他治療,,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),①哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。

12、 ②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 ③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。,解除疼痛,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病3～6h最多在12h內(nèi),,,閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,,,心肌再灌注,,Company Logo,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。,對(duì)癥治療：消除心律失常，控制休

13、克，治療心力衰竭。,Company Logo,三、護(hù)理診斷,1. 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Company Logo,四、護(hù)理目標(biāo),病人胸痛減輕或消失活動(dòng)耐力逐漸提高恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通

14、暢，無(wú)便秘發(fā)生,Company Logo,四、護(hù)理措施,Company Logo,（一）一般護(hù)理,休息與活動(dòng),絕對(duì)臥床休息,12h,床上行肢體活動(dòng),24h,病房?jī)?nèi)走動(dòng),3天,逐步增加活動(dòng),4—5天,Company Logo,飲食護(hù)理 在最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過(guò)渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。,（一）一般護(hù)理

15、,Company Logo,保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無(wú)糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸； 囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,（一）一般護(hù)理,（一）一般護(hù)理,Company Logo,（二）病情觀察,安置病人于冠

16、心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,Company Logo,（三）用藥護(hù)理,嗎啡或哌替啶：注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類(lèi)藥物：隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢(xún)問(wèn)病人

17、有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間。,Company Logo,注意溶栓治療是否成功： ①胸痛2h內(nèi)基本消失。 ②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 ③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 ④血清CK-MB酶峰值提前 出現(xiàn)（

18、14h內(nèi)）。,（三）用藥護(hù)理,Company Logo,（四）心理護(hù)理,專(zhuān)人守護(hù)病人，給予心理支持。,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。,協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。,Company Logo,生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，低飽和脂 肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有 規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期 復(fù)查。有危急征兆時(shí)立即就診。

19、,（五）健康指導(dǎo),Company Logo,六、護(hù)理評(píng)價(jià),病人胸痛是否減輕或消失活動(dòng)耐力是否增強(qiáng)病人情緒是否穩(wěn)定大便是否通暢,練習(xí)題,1.急性心肌梗死早期最重要的治療是： A．絕對(duì)臥床休息，吸氧，避免過(guò)度緊張和焦慮 B．低分子右旋糖配 C．極化液治療 D．能量合劑 E．洋地黃 2.急性心肌梗死發(fā)

20、生心律失常的處理，下列哪組不正確： A．室性早搏——利多卡因 B．室顫——非同步直流電除顫 C．陣發(fā)室速——洋地黃 D．竇性心動(dòng)過(guò)緩——阿托品 E．三度房室傳導(dǎo)阻滯—— 安裝心臟起搏器 3.廣泛前壁心肌梗死特征性的心電圖改變應(yīng)見(jiàn)于： A．V1＿3 B．V3－5 C．V5、I、aVL D．V1－V5 E．Ⅱ、Ⅲ、aVF 4.在急性心肌梗死的輔助檢查中，哪項(xiàng)不支持急性心肌梗死的診斷

21、： A．心電圖出現(xiàn)病理性Q波 B．嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高 C．紅細(xì)胞沉降率加速 D．乳酸脫氫酶增高 E．肌酸激酶增高 5.鑒別心絞痛

22、和心肌梗死最有意義的是： A．疼痛的輕重 B．疼痛時(shí)間的長(zhǎng)短 C．有無(wú)誘因 D．心電圖有無(wú)病理性Q波 E．心電圖有無(wú)T波倒置,,6.急性心肌梗死在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)哪種情況應(yīng)作緊急處理： A．室性早搏每分鐘3次 B．竇性心律不齊 C．心房顫動(dòng) D．一度房室傳導(dǎo)阻滯 E．室性早搏出現(xiàn)在前一搏 動(dòng)的T波上

23、 7.急性前壁心肌梗死的心電圖改變出現(xiàn)在： A．Ⅱ、Ⅲ、aVF B．V1、V2、V3 C．V1-V6 D．V5、V6 E．V3、V4、V5 8.診斷急性心肌梗死特異性最高的血清酶是： A．天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） B．肌酸磷酸激酶同工酶MB（CK－MB） C乳酸脫氫酶同工酶（LDH1） D．肌酸激酶（CK） E．丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AfT）9.急性心肌梗死患者應(yīng)

24、避免排便用力，其目的主要是防止： A．用力過(guò)度引起虛脫 B．腹壓加劇導(dǎo)致嘔吐 C．血壓陡升致腦溢血 D．誘發(fā)心律失常致猝死 E．血流加速引起腦栓塞的． 10

25、.急性心肌梗死發(fā)病3天的患者，在飲食上應(yīng)注意： A．少食多餐 B．按病人要求配餐 C．少量流質(zhì)飲食，每日2次 D．多吃雞蛋 E．禁食,,11.心電圖描記在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及出現(xiàn)寬而深的Q波，診斷為： A．心絞痛 B．急性下壁心肌梗死 C．急性廣泛前壁心肌梗死

26、 D．急性前壁心肌梗死 E．急性側(cè)壁心肌梗死 12.從心電圖上區(qū)別心肌梗死和心絞痛最有意義的改變是A．S－T段上升 B．合并心律失常 C．T波異常高聳 D．冠狀T波倒置 E．病理性Q波 13.治療急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)室性心律失常首選的藥物是 A．利多卡因 B．普萘洛爾 C．奎尼丁 D．維拉帕米 E．苯妥英鈉 14.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是 A．胸前

27、區(qū)疼痛 B．心源性休克 C．室性心律失常 D．急性左心衰竭 E．胃腸道癥狀 15.急性心肌梗死病人，發(fā)病后24h內(nèi)死亡的主要原因是 A．急性左心衰竭 B．肺部感染 C．室性心律失常 D．心源性休克 E．心臟破裂,,16.易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻

28、滯的急性心肌梗死部位為 A．前壁 B．前間壁 C．側(cè)壁 D．下壁 E．后壁 17.急性心肌梗死時(shí)心律失常大多發(fā)生在梗死后 A．12h內(nèi) B．24h內(nèi) C．36h內(nèi) D．48h內(nèi) E．72h內(nèi)

29、 18.急性心肌梗死時(shí)最常見(jiàn)的心律失常為 A．房性期前收縮 B．室性期前收縮 C．心房顫動(dòng) D．心室顫動(dòng) E．房室傳導(dǎo)阻滯 19.最能提示心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是 A．P—R間期延長(zhǎng)

30、 B．異常深而寬的Q波 C．S—T段弓背向上抬高 D．T波倒置 E．Q—T間期延長(zhǎng) 20.急性下壁心肌梗死的特征性心電圖改變出現(xiàn)于 A．V1、v2、v3導(dǎo)聯(lián) B．v3、v4、v

31、5導(dǎo)聯(lián) C．v5、v6導(dǎo)聯(lián) D．Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) E．I、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián) 21.急性下壁心肌梗死病人最常見(jiàn)的心律失常是 A．房室傳導(dǎo)阻滯 B．心房顫動(dòng) C．頻發(fā)室性期前收縮 D．頻發(fā)房性期前收縮 E．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,,22.急性心肌梗死時(shí)體內(nèi)最先升高、特異性最高的酶是

32、 A．ALP B．CPK C．LDH D．ALT E．CK—MB 23.急性心肌梗死病人出現(xiàn)頻發(fā)、多源性室性期前收縮時(shí)，首選的治療藥物是 A．利多卡因 B．美西律(慢心律) C．苯妥英鈉 D．胺碘酮 E．普羅帕酮

33、 34.急性心肌梗死病人發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即給予 A．利多卡因靜脈注射 B．非同步直流電復(fù)律 C．苯妥英鈉靜脈注射 D．阿托品靜脈注射 E．毛花苷C靜脈注射 25.急性心肌梗死急性期護(hù)理措施中，不正

34、確的一項(xiàng)是 A．嚴(yán)格控制輸液量和滴速，維持靜脈通道的暢通 B．飲食應(yīng)低鈉、低脂、少量多餐 C．限制探視 D．便秘時(shí)給予開(kāi)塞露、硫酸鎂導(dǎo)瀉或高壓灌腸 E．備好急救藥品和儀器 26.急性心肌梗死病人護(hù)理措

35、施中，不正確的一項(xiàng)是 A．勤翻身，以防壓瘡 B．給予半量清淡流質(zhì)飲食 C．限制探視 D．持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，每分鐘2-4L E．防止情緒激動(dòng) 27.急性心肌梗死溶栓治療時(shí)，不正確的護(hù)理措施是 A．觀察有無(wú)出血傾向 B．配血備用 C．

36、準(zhǔn)備魚(yú)精蛋白和維生素K1 D．盡量肌內(nèi)注射，少用靜脈注射 E．密切注意凝血時(shí)間,,主要護(hù)理措施為：①立即將病人送入冠心病監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)心電圖。血壓、呼吸5－7天，必要時(shí)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)．并注意尿量、意識(shí)等改變；②用中等流量持續(xù)吸氧，可改善心肌缺血，減輕疼痛，縮小壞死范圍．增加心肌收縮力③病人宜進(jìn)清淡、少鈉、產(chǎn)氣少、無(wú)刺激飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)餐不宜過(guò)