本急性心肌梗死ami

1、急性心肌梗死（AMI）,[概念]冠狀動脈粥樣硬化+冠脈嚴(yán)重缺血→心肌缺血、損傷、壞死主要表現(xiàn)：,[病因、病機]冠狀動脈粥樣硬化 ↓粥樣斑塊崩潰→血小板聚集（PA↑）↘（不穩(wěn)定） 血栓 ↓↑ ↗↙ ↓ 冠狀動脈痙攣（CAS） → 持久

2、心肌缺 血（20-30分） ↓ AMI,,多發(fā)：男性、>40Y、冬春季誘因：基本

3、同心絞痛[病理]一、閉塞血管：二、心肌病變：（一）基本病變：缺血、損傷、壞死、肉芽組織形成,（二）分類舊：Q波性心?！副谛?非Q波性心梗——心內(nèi)膜下新：ST段抬高性心梗（STEMI）=Q波性 非ST段抬高性心梗（NSTEMI）（三）繼發(fā)病理改變：心臟破裂 心室壁瘤陳舊性/愈合性心梗（OMI/HMI）,[病理生理]一、心衰（左→右）（泵衰竭）分級二、休克三、心室重朔,[臨床表

4、現(xiàn)]一、先兆：心絞痛程度加重二、癥狀：（一）胸痛（與心絞痛不同的是）：誘因不明顯更長（數(shù)h）、更重、不緩解不典型癥狀：（二）全身癥狀：發(fā)熱（38℃）（三）胃腸道癥狀：,（四）心律失常：1-2d內(nèi)、<24h室性早搏：頻發(fā)性、多源性、成對性、Ront型短陣室速：——室顫先兆低血壓/休克：多發(fā)數(shù)h-1W內(nèi)心衰：急性左心衰 數(shù)天內(nèi)/疼痛、休克好轉(zhuǎn)時,三、體征（一）心臟： 心尖部S1減弱——心肌收

5、縮力↓ 心尖部SM——乳頭肌功能不全 S3/S4奔馬律——心肌嚴(yán)重受累（S3——舒張早期奔馬律——室性奔馬律）（S4——舒張晚期奔馬律——房性奔馬律） 心包磨擦音——病變累及心包膜（二）BP↓,非ST抬高心梗： 無病理性Q波、廣泛性ST壓低、aVR（V1）ST抬高/對稱性T倒置——心內(nèi)膜下心梗無病理性Q波、無ST壓低、僅T波倒置,（二）動態(tài)性改變1.早期:異常高尖P波(數(shù)h內(nèi))2．急性期：（數(shù)h-數(shù)天內(nèi)）

6、 ST段弓背向上抬高,與T波成單相曲線 病理性Q波,3．亞急性期(數(shù)日-2W) ST漸回落 T波：倒置→倒置最深4.慢性期(數(shù)周-數(shù)年):T倒置→逐漸變淺→直立/固定倒置 Q波永存(70-80%),（三）梗死定位定范圍,二、放射性核素檢查三、超聲心動圖四、實驗室檢查（一）血心肌壞死標(biāo)記物增高1.肌紅蛋白：評價：出現(xiàn)最早、敏感、特異性不強2.肌鈣蛋白I /

7、 T （cTnI/cTnT）評價：,敏感指標(biāo)出現(xiàn)稍遲，特異性高癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)測定陰性，6小時后再復(fù)查持續(xù)時間長，對判斷新梗死不利有絕對的特異性和高敏感性，可反映微型AMI（重量<1g的小范圍AMI） ——金標(biāo)準(zhǔn)3. CPK-MB 評價：,較準(zhǔn)確反映梗死范圍高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功對早期（小于4小時）AMI診斷有價4.心肌酶：CPK、CPK-BB、

8、CPK-MB、CPK-MMAST LDH評價：有一定參考價值,[診斷、鑒別]一、診斷：典型表現(xiàn)+ECG+實驗室檢查——確診老年人：突發(fā)嚴(yán)重心律失常/休克/心衰且原因未明/突發(fā)重而久的胸悶/胸痛 ——考慮非ST段抬高心梗：測cTnT/cTnI,二、鑒別：心絞痛主動脈夾層分離急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥,[并發(fā)癥]一、乳頭肌功能失調(diào)/斷裂：占50%二尖瓣脫

9、垂并關(guān)閉不全心尖部收縮期喀喇音、吹風(fēng)樣雜音心衰二、心臟破裂：1W內(nèi)，少見三、栓塞四、室壁瘤,五、心肌梗死后綜合癥數(shù)周-數(shù)月內(nèi)，占10%心包炎、胸膜炎、肺炎,[治療]原則：盡快恢復(fù)心肌血灌注（30分內(nèi)溶栓/90分內(nèi)介入）處理嚴(yán)重表現(xiàn)和并發(fā)癥一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）休息：臥床10天-3W防止不良刺激,（二）心電監(jiān)護(hù)（CCU）：5-7天 監(jiān)測：BP、HR、R、T、ECG（三）吸氧：3-5天

10、2-4L/分（四）護(hù)理：1.限制探視2.休息：12小時內(nèi) 絕對臥床 24小時內(nèi) 床上活動,第3天 室內(nèi)活動 第3-4天 室外活動3.飲食： 流質(zhì)→半流→軟食 少脂少鹽 嚴(yán)禁飽餐4.大小便通暢五、建立靜脈通道六、阿斯匹林,二、止痛：杜冷丁/嗎啡 硝酸甘油 iv d

11、rip三、再灌注心?。?2小時內(nèi)）（一）PCI（90分鐘內(nèi)）（二）溶栓療法（30分鐘內(nèi)）,重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA) rt-PA 肝素15mg iv 5000u iv drip

12、 （用rt-PA前）50mg iv（30分鐘內(nèi)） 500-1000u/h iv drip 維持48h （用rt-PA后）35mg iv（60分鐘內(nèi)） 7500u ih q12h

13、 用3-5天rt-PA總量：100mg 時間：90分鐘,（三）緊急主動脈-冠狀A(yù)旁路移植術(shù)四、抗心律失常五、抗休克六、治心衰 *洋地黃：慎（24h禁用）七、其他：（一） ßB、CCB（二）ACEI、ARB,（三）極化液：普通胰島素10U氯化鉀1.5g i

14、v drip 1/d 25%硫酸鎂10ml 7-14d/療程10%葡萄糖500ml（四）抗凝療法八、非ST段抬高心梗處理,,[預(yù)后] 死亡率急性期：30%（過去）監(jiān)護(hù)治療：15%溶栓：8%介入：4%,[預(yù)防]二級：A：適度參加運動（Arising） 阿司匹林（Aspirin）B：減輕體重（Body weight-lowing） 保持平衡（Bala

15、nce，即心理、血糖、血壓等平衡） β受體阻滯劑（β-Blockade） 降低血壓（Blood-presser lowing ）,C：降低膽固醇（Cholesterol-lowing） 戒煙（Cigaratte） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Converting eazyme inhibitor）D：調(diào)整飲食（Dietary） 控制血糖（Di