急性心肌梗死。王海龍

1、急性心肌梗死,王海龍,應(yīng)掌握內(nèi)容,1.心肌梗死的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷2.心肌梗死的搶救措施3.心肌梗塞的發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)理,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)痙攣，是管腔發(fā)生持久而完全閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)心肌嚴(yán)重持久的缺血，1小時(shí)以上即可致心肌壞死。,冠狀動(dòng)脈圖解,,病理,幾乎所有心肌梗死都是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的

2、冠狀動(dòng)脈血栓形成所致冠狀動(dòng)脈閉塞后20——30分鐘，被其供血的心肌既有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心肌梗死的病理過(guò)程。1——12小時(shí)之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)壞死組織1——2周后開(kāi)始吸收并逐漸纖維化，在6——8形成瘢痕愈合,好發(fā)部位,前間壁梗塞幾乎均有左前降支阻塞所致，后壁梗死則90%是由右冠狀動(dòng)脈阻塞引起右室梗死幾乎均有右冠狀動(dòng)脈的主干阻塞所致,臨床表現(xiàn),一.先兆癥狀 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日

3、至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見(jiàn)。WHO心絞痛分型：勞力性心絞痛：因運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。勞力性心絞痛可分為三類：初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1個(gè)月以內(nèi)；（2）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：病程穩(wěn)定且在1個(gè)月以上；（3）惡化型勞力性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與

4、心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。同勞力性心絞痛相比，其疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)程度較重，并且不易為硝酸甘油所緩解。無(wú)心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)的ST段壓低或T波改變。它可單獨(dú)發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在,臨床表現(xiàn),二、胸痛胸痛是最突出癥狀，其特點(diǎn)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)至數(shù)小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解；三、胃腸癥狀 急性心肌梗死，尤其是下壁心肌梗塞，當(dāng)膈受刺激是可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹

5、，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹癥”,臨床表現(xiàn),四、心律失常 急性心肌梗死頭24——48小時(shí)心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的住院原因；五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗死發(fā)病后天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)六、低血壓和休克,體征,一、心臟體征：1.1/4病人心尖部第一心音減弱；大多數(shù)病人出現(xiàn)奔馬率2.在急性心肌梗塞過(guò)程中，新建不新出現(xiàn)的收縮期雜音最常見(jiàn)的原因是乳頭肌功能不全。當(dāng)乳頭

6、肌斷裂時(shí)心尖不出現(xiàn)全收縮期雜音；室間隔破裂是在胸骨左緣出現(xiàn)全收縮期反流性雜音并有震顫。3.可有各種心律失常,體征,二、血壓 大面積心肌梗塞者科發(fā)生休克三、其他 當(dāng)有心律失常、心衰、休克時(shí)可有相應(yīng)體征：部分病人體溫升高在38——39度之間，持續(xù)1周左右，可能與心肌壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.病始1——2天白細(xì)胞科增至1萬(wàn)——3萬(wàn)，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；血沉增加。上述

7、異?？瞥掷m(xù)1——3周。2.血清心肌酶含量1）、肌酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞發(fā)生后4——6小時(shí)開(kāi)始升高，24——36小時(shí)達(dá)高峰，3天左右恢復(fù)正常。2）、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在急性心肌梗塞發(fā)生后6——12小時(shí)開(kāi)始升高，24——48小時(shí)達(dá)高峰，3——6天降至正常。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,3）、乳酸脫氫酶（LDH）通常于急性心肌梗塞發(fā)生后8——10小時(shí)開(kāi)始升高，2——3天達(dá)高峰，1——2周恢復(fù)至正常。上述檢查特異性及敏感性均不如心肌

8、損傷標(biāo)記物，但仍有參考價(jià)值,實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌損傷標(biāo)記物血清肌鈣蛋白T和I，科反應(yīng)微型梗死，發(fā)生心梗時(shí)，兩者均在2——4小時(shí)升高cTnT于24—48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)10-14日；cTnI于11—24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7—10日。肌紅蛋白 起病1—2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24——48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。（臨床應(yīng)用受限）。（時(shí)間短、無(wú)特異性）。,心肌損傷標(biāo)記物,肌酸激酶同工酶（CK-MB），起病4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-

9、4日恢復(fù)正常。升高可判斷梗死范圍，高峰時(shí)間是否提前可有助于判斷溶栓治療是否成功。,心電圖檢查,急性心肌梗塞是心電圖有典型的表現(xiàn)及演變規(guī)律一、.典型表現(xiàn)1.病理性Q波 表現(xiàn)為Q波的時(shí)限、深度增加或出現(xiàn)切跡。2.在面向壞死區(qū)周?chē)男募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段呈弓背形向上抬高，或呈水平或上斜形向上；背向壞死去的導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為ST段對(duì)應(yīng)性壓低,心電圖,3、面向壞死區(qū)周?chē)娜毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置 心內(nèi)膜下梗塞者無(wú)病理性Q波，又稱無(wú)

10、Q波梗塞，表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)ST段則見(jiàn)抬高,心電圖動(dòng)態(tài)演變及分期,1.超急性損傷期 在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)）可出現(xiàn)兩支部對(duì)稱的高尖T波2.急性期１）病理性Ｑ波２）ＳＴ段呈弓背抬高（伴Ｔ波直立）３）Ｔ波呈對(duì)稱性倒置，并逐漸加深。４）有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。,,３．亞急性期（恢復(fù)期、近期）：梗死后數(shù)天至2周左右。1）病理性Q波2）ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。3）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)（ST段下降

11、，T波倒置、低平）,,4.陳舊期：梗死后數(shù)周至數(shù)年1）T波呈“V”形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳；2）倒置T波可恒定不變或數(shù)年后逐漸恢復(fù)正常后,心電圖定位,前間壁： V1、V2 ；前 壁： V3、V4；前側(cè)壁： V5、V6、aVL；廣泛前壁：V1-V6；高側(cè)壁： I、aVL ；下 壁： II、III、aVF ；正后壁： V7、V8、V9 右 室： V3R、V4R、V5R,超急性前間壁心梗,廣泛前壁心梗（V1-V6）,下壁心

12、梗（II、III、AVF）前壁ST-T損傷性壓低,診斷,典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及血清心肌酶改變等三項(xiàng)中具備2項(xiàng)，即可做出診斷。當(dāng)病人疑為心內(nèi)膜下心梗時(shí)（無(wú)病理Q波），當(dāng)臨床癥狀不典型時(shí)，應(yīng)先按心肌梗塞處理，并多次采血，檢查血清心肌酶。,鑒別診斷,1.心絞痛 依據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查可明確。2.急性心包炎 心包炎可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)存在，呼吸和咳嗽是加重，早期即可有

13、心包摩擦音，心電圖ST段向下弓背抬高，無(wú)病理性Q波。3.急性肺動(dòng)脈栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。有右室負(fù)荷增加表現(xiàn)，如紫紺、肝大、頸靜脈充盈等體征，明確可行肺動(dòng)脈造影。,鑒別診斷,4.急腹癥 少數(shù)急性心梗可表現(xiàn)為急腹癥，需仔細(xì)詢問(wèn)病史，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可明確5.主動(dòng)脈夾層 胸痛開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射至背、腹、腰、下肢，兩上肢血壓及脈搏可有差異，心電圖無(wú)特異性改變，超聲可明確。,治療,1.一般治療1）、

14、休息與護(hù)理 急性期12小時(shí)臥床休息，保持安靜，解除焦慮，若無(wú)并發(fā)癥24小時(shí)鼓勵(lì)在床上進(jìn)行上肢活動(dòng)，第3日可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)。2）、吸氧3）、監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等4）、飲食和通便5）、阿司匹林 如無(wú)禁忌科150——300mg 1/日，3日后改為75——150mg 1/日并長(zhǎng)期服用,治療,6）、解除疼痛 度冷丁 50-100mg 肌肉注射或嗎啡5—10mg 皮下注射，必要時(shí)1-2小時(shí)在注射1次，以后每4-6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用

15、，注意防止對(duì)呼吸的抑制，嗎啡具有興奮迷走神經(jīng)作用，可引起心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯，對(duì)原有心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯者可于嗎啡應(yīng)用前給予阿托品硝酸甘油0.3mg 或消心痛（硝酸異山梨酯）5-10mg舌下,治療,再灌注治療PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療） 分三種：直接PCI、補(bǔ)救性PCI、溶栓治療再通者的PCI直接PCI適應(yīng)癥：1.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的心梗；2.ST段抬高性心梗并發(fā)心源性休克；3.適合再灌注治療而有溶栓禁忌者；4.非

16、ST抬高性心梗，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，血流TIMI小于等于2級(jí),TIMI分級(jí),TIMI 0級(jí)：無(wú)灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流（造影劑）充盈。 TIMIⅠ級(jí)：微灌流，即造影劑通過(guò)閉塞部位，但在任一時(shí)刻都無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。 TIMIⅡ級(jí)：部分灌流，造影劑通過(guò)閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。 TIMIⅢ級(jí)：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。,治療,補(bǔ)救性PCI 溶栓

17、治療后疼又明顯胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低，應(yīng)盡快性造影，明確TIMI，如TIMI0——II級(jí)血流，表明相關(guān)動(dòng)脈未通，可行PCI溶栓治療再通者PCI 溶栓治療成功，如無(wú)缺血復(fù)發(fā)，可于溶栓后7——10日新造影，如有殘留狹窄病變可行PCI,治療,溶栓治療適應(yīng)癥：1.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)大于等于0.2mv，肢導(dǎo)大于等于0.1mv），或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間小于等于12小時(shí)，年齡小于75歲2.ST

18、段顯著抬高的心?；颊吣挲g大于75歲，可權(quán)衡利弊3.ST段抬高性心梗，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，也可考慮,治療,溶栓禁忌：1.近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血2.顱內(nèi)腫瘤3.既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管時(shí)間4.未排除主動(dòng)脈夾層5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180/110）或嚴(yán)重慢性高血壓病史,治療,6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期（2-4周）

19、創(chuàng)傷、手術(shù)、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較前時(shí)間的心肺復(fù)蘇（時(shí)間大于10分鐘）8.近期（3周內(nèi)）外科大手術(shù)9.近期（2周內(nèi)）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù),治療,溶栓藥物用法及用量：經(jīng)外周靜脈：1.尿激酶 150萬(wàn)U+100ml鹽水，于30-60分鐘滴注2.鏈激酶 150萬(wàn)U 靜滴 60分鐘內(nèi)滴完。3.rt-PA 100mg 90分鐘內(nèi)給予：先靜注15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜滴50mg，其后30分鐘給予35mg,治療,冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶

20、栓：造影證實(shí)血栓閉塞，先向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油 0.2——0.3mg后，排除痙攣后注入U(xiǎn)K 15——25萬(wàn)U/15分鐘，繼以4000U/分鐘維持60-90分鐘。每15分鐘血管造影一次，血管再通后給藥劑量減半，維持30-60分鐘，總劑量不超過(guò)50萬(wàn)U,治療,非ST段抬高性心梗：除不用溶栓治療，余同ST段抬高性心梗,飲食保健,心肌梗死患者，應(yīng)忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會(huì)加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂

21、增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。?此外，還應(yīng)注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過(guò)甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。,飲食保健,深秋和冬季是心肌梗死的易發(fā)季節(jié)，除了保暖防寒外，還瘀功能和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排,飲食原則,(1)限制熱量攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。尤其是發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以

22、流質(zhì)為主，并避免過(guò)冷或過(guò)熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能。允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚(yú)類、水果等。經(jīng)常保持胃腸道通暢，以防大便時(shí)因過(guò)分用力加重病情?！　?2)飲食應(yīng)平衡、清淡且富有營(yíng)養(yǎng)，以改善機(jī)體，包括心肌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)和維持心臟功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。應(yīng)避免過(guò)量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。避免進(jìn)食大量脂肪，因?yàn)橛锌赡芤虿秃笱龈?、血液粘度增加，?dǎo)致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓形成。,飲食,(3)注意鈉、

23、鉀平衡，適當(dāng)增加鎂的攝入，以防止或減輕并發(fā)癥，尤其是心律失常和心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過(guò)多，則不必過(guò)分限制鈉鹽。膳食中鈉、鉀、鎂的攝入，應(yīng)據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。(4)急性心肌梗塞伴心功能不全時(shí)，常有胃腸功能紊亂，飲食更應(yīng)注意。發(fā)病開(kāi)始的1～2天，僅給熱水果汁、米湯、食蜂蜜水、藕粉等流質(zhì)飲，每日6～7次，每次100～150毫升。若患者心功能好轉(zhuǎn)，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食。隨著