醫(yī)院獲得性肺炎

1、,,醫(yī)院獲得性肺炎,,HAP的定義,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 ，可分為早發(fā)性HAP和遲發(fā)性HAP。,,關(guān)于HAP的分期,,,HAP的流行病學(xué),,高致病率,高死亡率,高昂費(fèi)用,\,HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,HAP,宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜,,HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU,發(fā)生率（%）

2、,,,HAP的臨床表現(xiàn)及其診斷標(biāo)準(zhǔn),多見于年老體弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制劑、氣管切開機(jī)械通氣，胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。,出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時(shí)，應(yīng)考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。,可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。,,,,我國HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征或/和濕羅

3、音；白細(xì)胞＞10×10^9/L,或＜4×10^9/L，伴或不伴核左移；胸片試片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。,以上1～4項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ADRS等疾病者，可臨床診斷HAP,,,HAP的嚴(yán)重性分級(jí),輕、中度HAP:一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙,,治療原則,3.療程根據(jù)

4、不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定 初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。,1.重視病原檢查 給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。,2.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。 首先采用針對(duì)常見病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,,,,,,,,,疑診HAP,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,采下呼

5、吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,48-72h內(nèi)臨床改善,有,無,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（-）,HAP的診斷治療流程,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,48-7

6、2h內(nèi)臨床改善,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,有,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半

7、定量）和鏡檢,培養(yǎng)（-）,有,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,有,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HAP常見的致病菌,早發(fā)性H

8、AP可能的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金葡菌對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,遲發(fā)性HAP可能的病原體：銅綠假單胞菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌,,,醫(yī)院獲得性肺炎抗

9、菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素,窄譜抗菌藥物治療,針對(duì)多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療,有,否,,,,,,,,,,,,,,,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,窄譜抗菌藥物治療,晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,針對(duì)多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療,,經(jīng)驗(yàn)治療,

10、,,美國ATS和IDSA的指南要求患者入院4小時(shí)或感染發(fā)生4小時(shí)內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。,(1)對(duì)于腎功能正常的成年患者，常用抗生素的劑量,,,（2）適當(dāng)治療的療程不宜長，對(duì)無并發(fā)癥的HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的14～21天縮短為7～8天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；但銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA、真菌等非發(fā)酵菌感染例外(≥14天)，后者療程過短容易復(fù)發(fā)。,（4）如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖苷類，只要患者有反應(yīng)，可以在5～7天后停

11、用氨基糖苷類。,（3）對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜復(fù)蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。,強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、足量抗生素治療,采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素,需要基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果,縮短療程至必要的最短時(shí)段,強(qiáng)調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料,經(jīng)驗(yàn)性治療HAP的主要方針,,,明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,病原治療,,,HAP的預(yù)防,■規(guī)范臨床操作和設(shè)備消毒

12、 ■提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HAP的意識(shí)，制定洗手、無菌操作制度并嚴(yán)格執(zhí)行 ■規(guī)范呼吸器械的管理與操作，及時(shí)清潔消毒,■患者管理 ■患者保持半臥位（30-45。），盡量減少誤吸的危險(xiǎn) ■首選胃腸內(nèi)營養(yǎng)，減少中心靜脈插管相關(guān)的合并癥危險(xiǎn) ■盡量以硫糖鋁取代H2拮抗劑和抗酸劑使用，其能減少HAP發(fā) 生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高,,,

13、■控制致病原 ■病區(qū)推廣使用濕除塵 ■嚴(yán)格掌握激素、免疫抑制劑使用指征及用量 ■盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，同時(shí)盡量縮短留置時(shí)間,,,小結(jié),,,HAP是我國最常見的院內(nèi)感染，有很高的病死率；呼吸科醫(yī)師應(yīng)熟知HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重度分級(jí)；早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素；細(xì)菌耐藥是不適當(dāng)治療的嚴(yán)重后果；對(duì)晚發(fā)性重癥HAP，應(yīng)采取全面覆蓋、降階梯治療的方針；降階梯治療可降