吞咽障礙評估與治療

1、淺談吞咽障礙評估與治療,涼山州第一人民醫(yī)院康復科 楊小波 2017年8月23日,對于吞咽障礙的疑問！,1.什么是吞咽障礙？2.誰有吞咽困難?3.吞咽障礙臨床癥狀？4.吞咽過程？5.吞咽

2、障礙的評定？6.吞咽困難的處理（治療）？,一：什么是吞咽障礙？,(一)定義吞咽：是指人體從外界經口攝人食物并經食管傳輸到達胃的過程。根據食物通過的部位一般可分為口腔期、咽期、食管期。也有學者在口腔期前加入先行期和口腔準備期而將吞咽分為五期。吞咽障礙(dysphagia，deglutition disorders，swallowingdisorders)：是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有

3、效地把食物輸送到胃內的過程。廣義的吞咽障礙概念應包含認知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問題，即攝食吞咽障礙。此次主要討論的是狹義的吞咽障礙，行為和行動異常導致的攝食障礙暫不列入本共識討論范圍。,二：誰有吞咽困難?,,,4,引起口咽部吞咽障礙的疾?。?1)中樞神經系統(tǒng)疾病：如腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質炎累

4、及球部、嚴重認知障礙或癡呆等。(2)顱神經病變：見于多發(fā)性硬化癥、運動性神經元病、吉蘭一巴雷綜合征等。(3)神經肌肉接頭疾?。褐匕Y肌無力、肉毒中毒、Eaton—Lambert綜合征。(4)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎、硬皮病、代謝性肌病、張力性肌營養(yǎng)不良、眼咽營養(yǎng)不良、環(huán)咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質炎后肌萎縮等。(5)、口咽部器質性疾?。孩偕嘌?、扁桃體炎、咽喉炎等感染性疾?。虎诩谞钕倌[；③淋巴結??；④肌肉順應性降低(肌炎、纖維化)

5、；⑤口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物；⑥頸部骨贅；⑦口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；⑧頸椎、口腔或咽喉部手術后；⑨先天性腭裂以及舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術切除。(6)其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。,,二：誰有吞咽困難?,引起食管性吞咽障礙的疾病(1)神經肌肉疾病：影響平滑肌及其神經支配，破壞食管蠕動或下端食管括約肌的松弛，或使兩者

6、皆受影響。如賁門失遲緩癥、硬皮病、其它運動障礙、胃食管反流病、彌漫性食管痙攣、食管憩室。(2)食管器質性病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管管腔變窄，包括繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎(缺鐵性吞咽困難和Plummer—Vinson綜合征)、食管瘤、化學損傷(如攝人腐蝕劑、藥物性食管炎、對曲張靜脈行硬化劑治療)、放射性損傷、感染性食管炎、嗜酸細胞性食管炎、食管手術后(胃底折疊術或抗返流術)。(3)外源性縱隔疾?。和ㄟ^直接侵犯或淋巴

7、結腫大阻塞血管，包括腫瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如結核和組織胞漿菌病)、心血管因素(心耳擴張和血管受壓)。,,三：吞咽障礙臨床癥狀,3/13/2024,Melody OuYoung, Speech Pathologist,6,1．常見的臨床表現：①流涎；②飲水嗆咳，吞咽時或吞咽后咳嗽；③進食時發(fā)生哽噎；④吞咽后口腔食物殘留，⑤頻發(fā)的清嗓動作，進食費力、進食量減少、進食時間延長；⑥有口、鼻返流，進食后嘔吐；⑦說話聲音沙啞，變濕；⑧反復發(fā)

8、熱、肺部感染；⑨隱性誤吸。,,四、吞咽過程,1．口腔期 觸發(fā)咽反射。(舌頭不靈活，吞咽時舌頭往前推食物留在唇溝,雙夾側溝食物留在口腔底部,舌頭前后移動程度不足,舌根無力吞咽啟動延遲).2．咽期 口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運動通常不到1秒。(吞咽反應遲緩/無反應,軟腭咽閉合不足,喉部上抬不足,呼吸道入口閉合不全,會厭有殘余物,梨狀竇有殘余物,咽收縮肌不足).3.食管期 推動食團或液體由食管入口移動到胃。(咽食道括約肌打不

9、開/ 太緊/太松弛,食道狹窄,胃液逆流),,正常吞咽生理過程,,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,控制吞咽的肌肉和神經 1．三叉神經 三叉神經運動纖維支配顳肌、咬肌、翼內肌和翼外肌，主要司咀嚼運動和張口運動。2．面神經 面神經運動纖維支配面部表情運動同時管理味覺和唾液分泌。3．舌咽、迷走神經 共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動作。4．舌下神經 支配舌肌運動。,五、吞咽障礙的評定,評定目的：1.

10、明確吞咽困難是否存在。2.找出引起吞咽困難的原因。3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償 能力。4.提出合適的康復治療方案，制定康復目標。,（一）篩查,1．EAT一10：有10項吞咽障礙相關問題，每項評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT一10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。2．反復唾液吞咽試驗：是一種評估

11、反復吞咽的能力、與誤咽的相關性高、較為安全的篩查檢查¨1?！?。3．洼田飲水試驗：由日本人洼田俊夫在1982年設計，通過飲用30 ml水來篩查患者有無吞咽障礙，并可反映其嚴重程度，安全快捷。4．染料測試：對于氣管切開患者，可以利用藍色染料(一種無毒的藍色食物色素)測試，是篩檢有無誤吸的一種方法。,EAT一10：,,(二)臨床功能評估：,1．非進食狀態(tài)的評估：①與吞咽相關的臨床情況，包括對患者的主訴、病史、服藥史等

12、一般情況的評估；②營養(yǎng)狀況，包括患者的體重變化、體重指數(bodymass in—dex，BMI)、食物的攝入量；用何種營養(yǎng)方式，如經口、管飼或其它方式；③口顏面功能評估，主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關的肌肉運動、力量及感覺檢查；④吞咽相關反射功能，包括吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查；⑤喉功能評估，包括音質或音量的變化、發(fā)音控制或范圍、主動的咳嗽或喉部的清理、吞唾液時喉部的處理、喉上抬能力等5大方面；⑥一般運動功能的評估，與

13、吞咽相關的姿勢保持、與平衡能力、吞咽食物時相關的上肢功能、耐力等方面的評估；⑦氣道狀況，是否有插管、氣管套管、呼吸機的使用等。⑧高級腦功能評估，嚴格上來說，高級腦功能在非攝食狀態(tài)和進食時均需要涉及；重點在于評估患者有無吞咽失用、有無半側空間忽略癥、能否集中注意進食、能否聽懂指令并執(zhí)行指令。,(三)臨床功能評估：,2．進食時的評估：在患者進食時，通過觀察和測量最直接地評估患者吞咽功能。以下幾個方面應該重點評估：①進食姿勢——正常的姿勢是進

14、食的前提條件，應觀察患者采取何種姿勢，是否能保持坐位，進食時軀干是否能保持平衡，姿勢的調整是否對進食會產生影響；②對食物的認知，也稱先行期的評估，主要觀察患者對食物的認知情況，是否有意識地進食；③放入口的位置——患者是否能將食物正常的送入1：3中，張口是否正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出等；④一口量——評估患者一次安全進食和吞咽的食物量，建議從2～4m1開始；⑤進食吞咽時間，包括一次吞咽的時間和一餐的進食時問；⑥呼吸情況——正常吞

15、咽需要瞬問暫停呼吸(喉人口關閉0．3～0．5 S)，讓食物通過咽腔，咀嚼時，用鼻呼吸；如果患者在進食過程中呼吸急促，咀嚼時用口呼吸或吞咽時瞬問呼吸，容易引起誤吸¨“，應避免此類情況發(fā)生；⑦適合患者安全吞咽的食物性狀——食物的黏稠度、松散性等在一定程度上決定了吞咽的難易程度，對于吞咽困難患者應評估其適合什么樣的食物，或者在何種食物時出現嗆咳等問題；⑧分泌物的情況，主要是唾液和痰液，觀察唾液分泌量是否正常、可否與食物充分攪勻形成食

16、團；進食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；及時清理口腔及咽的唾液和痰液(有時含有食物)可減少吸人性肺炎的發(fā)生；⑨口服藥物評估——吞咽障礙的患者是否可安全吞咽El服藥物(如藥片、膠囊或藥水)，有無直接導致誤吸或窒息的風險?患者是否可以正常服藥；某些緩釋藥物，并不適合切分或嚼碎服用，應觀察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙?如中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑(鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物和巴比妥類藥物)有抑制保護性咳嗽、吞咽反射的不良反應，會導致氣

17、道風險。這對醫(yī)師及治療師應選擇適宜的替代劑型或治療方案十分重要?。,（三）儀器評估1.視頻透視吞咽檢查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)纖維內鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopicevaluation of swallowing，FEES)兩種臨床上成熟的方法2.反復唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法3．飲水試驗 患者取坐位讓患者飲水30 ml，觀察飲水經

18、過并紀錄時間結果評分。 4．X線造影錄像 。 5．其他評定方法 肌電圖檢查 、咽下內壓測定 、聲門電圖檢查 、內鏡檢查。,吞咽障礙管理流程,六：吞咽障礙的治療,,（一）促進吞咽功能恢復的方法（此類方法旨在通過改善生理功能來提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速率和肌肉的協調能力來進行安全有效的吞咽。）：,目前推薦使用的訓練和治療手段：（一）.口腔感覺運動訓練（適應證包括唇閉合障礙、張口障礙、舌無力無法伸出唇外、軟腭上

19、抬幅度不足等運動障礙，以及口腔感覺障礙，流涎、食物在口腔彌散不能形成食團、食物無法被運送到咽部等口腔期吞咽障礙。）（1）舌壓抗阻反饋訓練； (2)舌肌主被動康復訓練； (3)K點刺激；(4)口面部震動刺激；(5)氣脈沖感覺刺激；(6)冰酸刺激；（二）Shaker訓練：又稱抬頭訓練，目的是提高食管上段括約肌開放的時問和寬度，促進吞咽后因食管上段括約肌開放不全而引起的咽部殘留食物的清除。（三）asako訓練：又稱舌前方保持吞咽訓練，是

20、一種在舌根部水平改善咽閉合的技術，通過咽后壁的更大運動發(fā)揮他的作用。,（一）促進吞咽功能恢復的方法,（四）Mendelsohn0訓練：該法通過被動抬升喉，可以增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度，避免誤吸，改善整體吞咽的協調性。（五）低頻電刺激：頻率<1000 Hz的電流刺激，稱為低頻電刺激。目前較多使用的有神經肌肉電刺激療法、經皮神經電刺激療法、電針灸等。(1)神經肌肉電刺激療法(neuromuscular electrical

21、stimulation，NMES)，(2)經皮神經電刺激療法(transcutaneouselectrical nervestimulation，TENS)（六）表面肌電生物反饋訓練：球囊擴張術、針刺治療、通氣吞咽說話瓣膜的應用等。（七）食管擴張術(1)改良的導管球囊擴張術：竇祖林教授等將導尿管率先創(chuàng)新性地應用于環(huán)咽肌失弛緩癥，通過牽拉與刺激腦干反射弧和大腦皮質控制系統(tǒng)達到擴張治療作用?，F已發(fā)展經口、經鼻兩種途徑擴張，有主動和被動

22、擴張之分。(2)其它擴張術：①內鏡下直接擴張術②胃咽橡膠梭子擴張術。③記憶合金食管支架擴張術,（一）促進吞咽功能恢復的方法,8．針刺治療：這是中國傳統(tǒng)治療方法，在吞咽障礙中廣泛應用。電針除了常規(guī)的中醫(yī)穴位作用之外，還有低頻電刺激作用，國內大量的文獻報道有效。9．通氣吞咽說話瓣膜：長期留置氣管套管的患者。,（二）代償手段：旨在用一定方式代償口咽功能，改善食團攝入，而并不會改變潛在吞咽生理的治療技術。下列代償技術優(yōu)先推薦。,1）進食

23、體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側臥位,2）進食器具勺子吸管杯子,3）食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全,康復護理,1．口腔護理：不能經口進食的，2次／日的口腔護理；能夠經口進食的，餐前、餐后要進行有效的口腔護理，使用柔軟的牙刷或者嬰兒牙刷用清水有效地濕潤和清潔口腔，此方法效果最佳。2．飲

24、食的管理：根據患者營養(yǎng)需求，參照營養(yǎng)師建議的飲食處方，根據造影結果，給患者配制適宜形狀的食物，原則先易后難。3．氣管切開的管理： 4．服藥的管理：,吞咽障礙管理(吞咽障礙的管理涉及多方面的內容，此處介紹處理的優(yōu)先原則、風險管理、團隊協作等),(一)吞咽障礙癥狀的優(yōu)先處理程序需優(yōu)先處理的情況：有潛在呼吸困難和誤吸風險的初診患者；腦卒中急性期患者或兒科吞咽或喂養(yǎng)障礙患者；無腸內或靜脈營養(yǎng)補液支持的禁食患者；(二)風險管理1．知

25、情同意：專業(yè)人員在進行評估和治療前應充分向患者說明檢查或治療的目的、可能存在的風險，取得患者的同意和配合。專業(yè)人員要熟知各項評估和治療的禁忌證、存在的風險，對于風險較高或有潛在損傷的檢查或治療前必須簽署知情同意書。2．預防和處理緊急情況：特別是常見誤吸、窒息時的處理，突發(fā)癲癇的處理、預防跌倒等。各單位應根據本病區(qū)特點制訂相應的預案，建立與其它科室協作的快速通道，并進行人員培訓。,吞咽障礙管理,(三)團隊協作1．組成人員