中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)與治療

1、2010.長春,中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療,吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院 馬 力,,吞咽障礙吞咽障礙的評定吞咽障礙的治療吞咽障礙的注意事項(xiàng),,吞咽,,正常的吞咽包括：準(zhǔn)備期（口腔前期）口腔期咽期食管期,,口腔期:屬隨意性運(yùn)動，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌

2、參與；食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作。,,咽及吞咽運(yùn)動的適應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動受限時，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期。當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補(bǔ)性活動所能達(dá)到的范圍和限度時

3、，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽障礙。明顯的吞咽障礙很容易識別,癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。,,中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%。主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。,,,,多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)語言交流。吞咽障礙嚴(yán)重影

4、響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命。,,通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙　咽期障礙　食管期障礙,,口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙　此種障礙的主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費(fèi)力,食物向口腔后部推進(jìn)困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過早地進(jìn)入咽部,甚至進(jìn)入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。,,咽期障礙　吞咽期吸入吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤

5、入喉及氣管則引起嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。,,食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。

6、,,食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。,,預(yù)防吸入性肺炎避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良重建吞咽功能提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力,,中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險。在進(jìn)行吞咽障礙的評定時,應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。,吞咽障礙的評定,錄像吞咽影像檢

7、查濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開放不良。光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來評價吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。,洼田吞咽能力評定法,腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的

8、 吞咽困難亞量表,,反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)　患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無法吞咽時,可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動,即為吞咽動作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿?次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。,,飲水試驗(yàn)　患者

9、坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級。Ⅰ級:能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。,,中風(fēng)患者的吞咽障礙 主要出現(xiàn)在口腔期及咽期表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動障礙吞咽開始動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性功

10、能低下,康復(fù)訓(xùn)練越早，腦的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢復(fù)的也就越好,,吞咽障礙的治療康復(fù)技術(shù)電刺激針刺,康復(fù)技術(shù),（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動、按摩等。頜運(yùn)動可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運(yùn)動，唇運(yùn)動可以改善食物或水從口中漏出。(2)促進(jìn)舌的運(yùn)動：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動運(yùn)動和舌背抬高運(yùn)動，并用勺子或壓舌板給予阻力。,,,,(3

11、)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常用。(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時聲帶閉鎖。,,,(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽引力。(7）咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則

12、做空吞咽動作，因?yàn)楦纳仆萄使δ茏钪匾挠?xùn)練就是吞咽。,,,(9)頸部的活動度訓(xùn)練：活動頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動和喉頭運(yùn)動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣一憋氣一咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。,,特殊的吞咽技術(shù)  (1)空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部

13、殘留食物的目的。(2)側(cè)方吞咽：該技術(shù)可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。(3）點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物,咽部肌肉的電刺激,,咽部肌肉的電刺激可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動障礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時防止防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。,,,,針刺中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為：穴位是人體

14、氣血的有效通路。通過穴位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血；,,選用穴位：風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池穴直下50mm）、治嗆（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中）等穴位。,,心理治療  中風(fēng)后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)

15、整病人心態(tài)，在康復(fù)護(hù)理時營造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境。,,外科治療  促進(jìn)食團(tuán)通過的方法如插入旁路管、食管上括約肌切開術(shù)、食管內(nèi)機(jī)械性柵欄、代償性喉-舌骨-頦固定術(shù)、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以作為備選方案，但其確切療效還有待于探討。預(yù)防吸入的方法如將聲帶向中間位移、會厭向背部位移、呼吸與進(jìn)食道路分開術(shù)、喉切除術(shù)等。置入直徑18～20 mm的擴(kuò)張器也可以改善癥狀，特別適用于壓力測試顯示食管

16、上括約肌壓力較高或松弛障礙的患者。,胃造漏管術(shù),,吞咽障礙的注意事項(xiàng),對于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，是否需要替代進(jìn)食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進(jìn)行診斷。對于尚能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，主要采取行為治療，包括對飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。,,,,吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因?yàn)橛梦茱嬎枰^復(fù)雜的口腔肌

17、肉功能，易導(dǎo)致誤吸。為避免患者低頭飲水增加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應(yīng)至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障礙, 平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落,但很容易導(dǎo)致誤吸,因此,應(yīng)該盡量避免平臥位喂食?；颊哌M(jìn)食時應(yīng)坐起，為預(yù)防食管反流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5～1h以上?！≈酗L(fēng)后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復(fù)。對于需要采取替代進(jìn)食途徑的患者常用鼻飼法過渡。,,為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。濃稠的液態(tài)（蜂