夏丹-tvt-o治療女性壓力性尿失禁全解

1、TVT-O治療女性壓力性尿失禁,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 夏丹,尿失禁概念,所謂尿失禁就是指不自主的排尿,尿失禁分類,急迫性尿失禁真性壓力性壓力性尿失禁混合型壓力性或緊迫性尿失禁不穩(wěn)定尿道完全性尿道關(guān)閉不全反射性尿失禁充盈性尿失禁,真性壓力性尿失禁（GSI）,指在逼尿肌未收縮的情況下，腹壓增高所致的膀胱內(nèi)壓超過尿道和括約肌所產(chǎn)生的壓力，導(dǎo)致尿液逸出 主要發(fā)生于女性，據(jù)北京大學(xué)泌尿外科研 究所報道18

2、歲以上女性尿失禁的發(fā)生率為 45.6%，其中60%為壓力性尿失禁,女性壓力性尿失禁病因,年齡增長，雌激素下降—可導(dǎo)致盆底肌肉松弛，膀胱頸后尿道位置下移至盆腔外，尿道黏膜閉合機制下降生育—可導(dǎo)致盆底肌肉松弛，尤其難產(chǎn)、多產(chǎn)及第二產(chǎn)程明顯延長者盆腔手術(shù)或骨盆骨折—如子宮、直腸手術(shù),發(fā)病機制,A 正常情況下，腹壓增高時，同時傳遞至膀胱以及膀胱頸和后尿道，兩者相互抵消，無尿失禁,B 膀胱頸和后尿道失去支撐時，腹壓增高導(dǎo)致

3、膀胱內(nèi)壓增高，由于膀胱頸和后尿道明顯向后下移位，壓力不能完全傳至膀胱頸和尿道，膀胱內(nèi)壓超過尿道內(nèi)壓，發(fā)生壓力性尿失禁,,,,,,,壓力性尿失禁分型,壓力性尿失禁分型,診斷,依靠病史、體征、尿動力學(xué)檢查、誘發(fā)試驗、膀胱頸抬舉試驗不難診斷值得注意的是 尿動力學(xué)檢查腹壓性漏尿點壓力小于60cmH2O或最大尿道閉合壓小于20cmH2O均可診斷為III型壓力性尿失禁，作用于膀胱頸、后尿道的術(shù)式不使用于III型壓力性尿失禁,對病人進(jìn)行評估,標(biāo)準(zhǔn)

4、的女性壓力性尿失禁患者 復(fù)雜女性壓力性尿失禁患者,確診壓力性尿失禁,,,標(biāo)準(zhǔn)的女性壓力性尿失禁患者,中青年女性典型而單純的壓力性尿失禁癥狀最大尿流率大于20ml/s并有正常的曲線形態(tài)無殘余尿量無盆腔手術(shù)史無盆腔放療史無可能影響到膀胱功能的疾病史無可能影響到膀胱功能的藥物史,復(fù)雜女性壓力性尿失禁患者,老年女性或伴尿頻尿急和急迫性尿失禁或有盆腔手術(shù)史或放療史，伴尿

5、流率下降或膀胱過度活動癥或有明顯排尿困難癥狀，最大尿流率≤20ml/s或有明顯盆腔臟器膨出,可能存在的問題,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,老年女性，年齡>60歲,膀胱老化，逼尿肌收縮力下降，術(shù)后易出現(xiàn)排尿難,可能存在很多老年性疾病會影響控尿功能,口服的藥物會影響到控尿功能,治療對策,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,老年女性，年齡>60歲,如最大尿流率尿流率小于20ml/s，應(yīng)行尿動力學(xué)評估如逼尿肌收縮力受損，適當(dāng)放寬懸吊的松緊度如

6、逼尿肌收縮力嚴(yán)重受損，不建議行懸吊手術(shù)如合并OAB，應(yīng)先藥物控制癥狀再決定是否手術(shù)如有影響逼尿肌或尿道功能的合并用藥，應(yīng)了解是否能進(jìn)行藥物調(diào)整,,治療對策,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,伴尿頻尿急和急迫性尿失禁,首先藥物控制急迫性尿失禁，再評估尿失禁的嚴(yán)重程度 如以壓力性尿失禁為主者，仍可考慮手術(shù)，但術(shù)后可 能需要藥物控制OAB,可能存在的問題,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,或有盆腔手術(shù)史或放療史，伴尿流率下降或膀胱過度活

7、動癥,逼尿肌功能受損或改變 尿道壁纖維化或黏膜萎縮，影響懸吊術(shù)的療效 伴OAB，術(shù)后癥狀不緩解或加重,治療對策,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,尿動力學(xué)評估藥物控制OAB如尿道黏膜萎縮嚴(yán)重，適當(dāng)收緊懸吊松緊度,或有盆腔手術(shù)史或放療史，伴尿流率下降或膀胱過度活動癥,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,或有明顯排尿困難癥狀，最大尿流率≤20ml/s,尿動力學(xué)評估了解有無逼尿肌收縮無力或下尿路梗阻，再決定壓力性尿失禁的治療。

8、,可能存在的問題,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,或有明顯盆腔臟器膨出,膨出器官壓迫尿道造成排尿困難因膨出器官壓迫，可能會出現(xiàn)OAB膨出器官壓迫尿道掩蓋壓力性尿失禁表現(xiàn),治療對策,復(fù)雜女性壓力性尿失禁,或有明顯盆腔臟器膨出,尿動力學(xué)檢查：一定要復(fù)位膨出器官后進(jìn)行壓力性尿失禁手術(shù)與婦科手術(shù)同時進(jìn)行,手術(shù)治療原理-中段尿道理論,Lo TS等人通過超聲和造影觀察發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的吊帶治療并不影響膀胱頸部的活動，但尿道和中1/3段在排尿時有成角現(xiàn)象，

9、因此認(rèn)為中段尿道上升是產(chǎn)生抗壓力性尿失禁的重要機制，同時保持靜止期吊帶無張力和確保其固定位置對取得良好的治療效果極為重要,手術(shù)治療方法,一般認(rèn)為I型和II型壓力性尿失禁的原因是盆底支持組織缺損，故膀胱頸及后尿道懸吊術(shù)適用于此類尿失禁者III型壓力性尿失禁的原因為尿道固有括約肌功能障礙，此類尿失禁應(yīng)該采用既能提升膀胱頸位置又能增加尿道閉合的袖帶式懸吊術(shù),GYNECARE TVT Obturator System,,GYNECARE T

10、VT Obturator System,吊帶錐形頭的塑料管連于帶 塑料外套的藍(lán)色 普理靈網(wǎng)帶塑料管和組件的材料- 聚乙烯 - 聚亞安酯 塑料管直徑4.2-4.8毫米 (從尖錐部到底部),螺旋穿刺針 預(yù)先放置于塑料套內(nèi) 固定在塑料套內(nèi) 材料 聚碳酸酯的手柄 - 不銹鋼穿刺針,吊帶錐形頭的塑料管連于帶 塑料外套的藍(lán)色 普理靈網(wǎng)帶塑料管和組件的材料- 聚乙烯 - 聚亞安酯

11、塑料管直徑4.2-4.8毫米 (從尖錐部到底部),,,,,,GYNECARE TVT Obturator System,蝶型導(dǎo)引器有助于螺旋穿刺針準(zhǔn)確一致地穿過組織,,6公分長, 可以延長至7公分,,,病人體位和準(zhǔn)備,截石位, 臀部和床邊齊. 這樣床的邊緣不會干擾醫(yī)生穿針的過程.病人的大腿和腹部盡量保持垂直.插入Fr-16氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱,麻醉,手術(shù)可以在局麻, 硬膜外或全麻下進(jìn)行.我們選擇采用硬膜外麻醉 如進(jìn)行

12、局麻, 術(shù)者必須:使用經(jīng)稀釋的,長效麻醉劑(同TVT)在尿道中段處注射5-10毫升在皮膚出針點注射5-10毫升用硬膜外針,在螺旋穿刺針的路徑注射10-20毫升從陰道切口和皮膚出針點分別注射, 都朝向恥骨聯(lián)合和恥骨降支處.,STEP #1: 標(biāo)記大腿根部的出針點和陰道正中切口,沿尿道口畫一水平線, 第二條線為第一條線上兩公分, 出針點為第二條線的大腿皺褶外兩公分處. 可以現(xiàn)在就作皮膚切口用Allis鉗牽夾, 在尿道口下一公

13、分作一個一公分的切口,STEP #2: 組織分離至閉孔膜并突破,,,鈍性分離, 使用前推-撐開技術(shù)向恥骨和恥骨降支的聯(lián)合處分離, 剪刀為水平略向上方向, 角度為45度角突破閉孔膜，略微將剪刀撐大,STEP #3:插入蝶型導(dǎo)引棒和螺旋穿刺針, 然后取走蝶型導(dǎo)引棒,在剪刀的路徑中插入蝶型導(dǎo)引棒（ 如果蝶型導(dǎo)引棒沒有突破閉孔膜, 取出蝶型導(dǎo)引棒, 用剪刀重新分離） 蝶型導(dǎo)引棒放置好后, 插入螺旋穿刺針, 針尖貼著蝶型導(dǎo)引棒的凹槽.

14、壓住螺旋穿刺針，穿過閉孔膜，感覺突破感,STEP #3:插入蝶型導(dǎo)引棒和螺旋穿刺針, 然后取走蝶型導(dǎo)引棒,STEP #4: 旋轉(zhuǎn)螺旋穿刺針直至手柄轉(zhuǎn)到中間位置,一邊旋轉(zhuǎn)穿刺針, 手柄部位同時移至中線位置.在到達(dá)中間位置前不要轉(zhuǎn)到手柄, 和將手柄在水平位置移動.因為這樣容易使穿刺針誤入恥骨后空間.,STEP #5: 針尖傳出皮膚切口,螺旋穿刺針在靠近前面設(shè)定的出針點附近穿出. 如果手術(shù)開始時沒有作皮膚切口, 那么應(yīng)該

15、在此刻作皮膚切口,STEP #6:鉗夾塑料管-反向轉(zhuǎn)出穿刺針,針尖穿出皮膚后, 用止血鉗夾住塑料管頂端, 用拇指握住塑料管的底部, 然后將螺旋穿刺針轉(zhuǎn)出塑料管.,STEP #7: 將塑料管和網(wǎng)帶完整拉出皮膚,將塑料管和網(wǎng)帶完整拉出皮膚直到網(wǎng)帶露出, 而且塑料外套的靠近陰道切口.,STEP #7: 將塑料管和網(wǎng)帶完整拉出皮膚圖示,,STEP #8: 在另一側(cè)完成步驟 #7,完成另一側(cè)步驟后, 確保網(wǎng)帶平放在尿道下,STEP #9: 調(diào)

16、整網(wǎng)帶, 抽出塑料套, 縫合切口,網(wǎng)帶置入示意圖,,縫合切口圖示,TVT-O的組織分離路徑,分離尿道旁組織 進(jìn)入恥尾肌起始端后和閉孔內(nèi)肌處的提肛肌弓狀腱下的坐骨直腸窩的前凹處繞過與恥骨連接的恥骨降支從側(cè)面穿過閉孔內(nèi)肌的邊緣, 然后在側(cè)前方穿過閉孔膜, 閉孔外肌, 內(nèi)長肌的上方, 和內(nèi)短肌.從皮下組織和皮膚出針,為什么經(jīng)閉孔?（Why-0？）,避開恥骨后空間可能帶來的好處減少膀胱穿孔可能，尤其對有手術(shù)史的病人避免恥骨后血腫

17、避免腸穿孔減少大血管的損傷懸吊帶方向的改變可能帶來的好處 減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率手術(shù)時間更短術(shù)后無需膀胱鏡檢查,懸吊帶方向的改變減少梗阻的發(fā)生和術(shù)后急迫癥狀,TVT懸吊帶方向 TVT-O懸吊帶方向,,,我們的85例手術(shù)效果,手術(shù)時間15~35 min，平均21.5min。出血量10~80ml，平均22.6ml術(shù)后3-6天拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后4-8天出院。,我們的85例手術(shù)效果,隨訪

18、3-12月，所有患者尿失禁癥狀均消失2例患者出現(xiàn)排尿困難，1例為老年患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，考慮為吊帶過緊所致，予尿道擴張半年后癥狀改善；1例患者術(shù)前有長期尿路感染病史，拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，考慮為膀胱頸、尿道水腫所致，予抗炎治療2周后患者排尿通暢本組未出現(xiàn)膀胱穿孔、術(shù)中術(shù)后大出血、切口感染、吊帶糜爛等并發(fā)癥,我們的經(jīng)驗1,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿動力學(xué)檢查可對尿道固有括約肌功能進(jìn)行評估，以明確尿失禁類型，只有I型和II型真性壓力性適合

19、此類手術(shù)。III型壓力性尿失禁及其他類型尿失禁應(yīng)考慮其他治療方法；可了解病人逼尿肌功能，老年性疾病或衰老本身會影響老年人逼尿肌的收縮功能，如同時存在嚴(yán)重的逼尿肌收縮力受損，病人常表現(xiàn)為既有壓力性尿失禁又有排尿困難，任何膀胱頸懸吊術(shù)式均有可能造成尿潴留,壓力性尿失禁患者正常完全性膀胱測壓圖形,Pdet,Pves,Pabd,EMG,Q,女性壓力性尿失禁伴逼尿肌收縮力受損,我們的經(jīng)驗2,術(shù)前膀胱頸抬舉試驗（指壓試驗）陽性常提示患者壓力性尿

20、失禁的發(fā)病機制與膀胱頸和后尿道明顯下移有關(guān)，也提示采用TVT-O術(shù)式有良好的療效,膀胱頸抬舉試驗示意圖,我們的經(jīng)驗3,患者取截石位時，患者的大腿和腹部盡量保持垂直有助于手術(shù)的順利進(jìn)行,我們的經(jīng)驗4,吊帶寧松勿緊?。?！我們的手術(shù)經(jīng)驗是在兩側(cè)拉緊吊帶前，用組織鉗在吊帶正中預(yù)留1cm左右空間，再予拉緊，松緊度以在尿道和吊帶之間能置入組織剪刀尖為宜，此法能有效避免術(shù)后排尿困難甚至尿潴留可能,松緊度以尿道和吊帶之間能置入組織剪刀尖為宜,,,謝