女性壓力性尿失禁診斷治療張曉波教授

1、女性壓力性尿失禁診斷治療,,尿失禁類型,尿失禁(incontinence of urine)是老年女性的常見疾病，主要由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。臨床上尿失禁主要有三種類型：急迫性尿失禁、壓力性尿失禁和充溢性尿失禁。老年女性尿失禁多為壓力性尿失禁。,定義,壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。

2、 癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主漏尿。體征是在增加腹壓時，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出。尿動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿,流行病學,年齡：高發(fā)年齡為45～55歲。年齡與尿失禁的相關性可能與隨著年齡的增長而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關。 生育 盆腔臟器脫垂 肥胖 種族和遺傳因素,病理生理機制-控尿機制,主動機制　尿道、括約肌和膀胱頸處肌

3、肉收縮所產(chǎn)生的控尿作用解剖機制 膀胱頸后尿道周圍的支撐結構：尿道恥骨韌帶、尿道旁筋膜和盆底肌肉等尿道粘膜閉合機制 注：對三種控尿機制的認識有助于制定適合的手術術式,病理生理機制,膀胱頸及近端尿道下移 正常情況下，在腹壓增加引起膀胱壓增加的同時，腹壓可同時傳遞至尿道，增加尿道關閉能力，以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。,病理生理機制,,病理生理機制,尿道黏膜的封閉功能減退 尿道固有括約肌功能下降 支配控尿組織結構的神經(jīng)系統(tǒng)功能

4、障礙 但對于具體病例，常難以準確區(qū)分是哪種或哪幾種因素，時常是數(shù)種因素共同作用的結果。,診斷,壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。本病的診斷步驟應包括 確定診斷(高度推薦) 程度診斷(推薦) 分型診斷(可選) 合并疾病診斷(高度推薦),診斷,確定診斷主要依據(jù)：病史和體格檢查 （ 高度推薦）全身體檢

5、：神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會陰部感覺、肛門括約肌張力及病理征等；腹部檢查注意有無尿潴留體征。 其他特殊檢查：壓力誘發(fā)試驗,其他特殊檢查,診斷,推薦(1)排尿日記：連續(xù)記錄72小時排尿情況，包括每次排尿時間、尿量、飲水時間、飲水量、伴隨癥狀和尿失禁時間等。(2)國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-QSF)。 分四個部分，記錄尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響。(3)其他檢查 1)實驗室檢

6、查：血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝、腎功能等一般實驗室常規(guī)檢查。 2)尿流率。 3)剩余尿。,診斷,可選(1)膀胱鏡檢查：懷疑膀胱內有腫瘤、憩室和膀胱陰道瘺等疾病時，需要作此檢查。(2)侵入性尿動力學檢查： ①尿道壓力描記 ②壓力-流率測定 ③腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure，ALPP)測定 ④影像尿動力學檢查。(3)膀胱尿道造影。(4)超聲、靜脈腎

7、盂造影、CT。,診斷,程度診斷 目的：為選擇治療方法提供參考。 1．臨床癥狀(高度推薦)輕度：一般活動及夜問無尿失禁，腹壓增加時偶 發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失 禁，需要佩戴尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁， 嚴重地影響患者的生活及社交活動。,診斷,2．國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)(

8、推薦)3．尿墊試驗：推薦1小時尿墊試驗    輕度：1h漏尿≤1g。    中度：1g< 1h漏尿<10g。    重度：l0g≤1h漏尿<50g。    極重度：1h漏尿≥50g。,分型診斷,分型診斷并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳患者，建議進行尿失禁分型

9、診斷。 解剖型／尿道固有括約肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型  影像尿動力學可將壓力性尿失禁分為解剖型／ISD型，見附錄四。 也有作者采用最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP)進行區(qū)分，MUCP<20cm H2O或<30cmH2O提示ISD型。,分型診斷,腹壓漏尿點壓(ALPP)結合影像尿動力學

10、分型 Ⅰ型壓力性尿失禁：ALPP≥90cmH2O； Ⅱ型壓力性尿失禁：ALPP 60～ 90cmH2O； Ⅲ型壓力性尿失禁：ALPP≤60cmH2O。,常見合并疾病診斷,1. 膀胱過度活動癥懷疑合并有膀胱過度活動癥者參照OAB診治指南進行評估，推薦行尿動力學檢查。2．盆腔臟器脫垂壓力性尿失禁常與盆腔臟器脫垂合并存在，盆腔臟器脫垂診斷主要依靠婦科檢查。3．排尿困難對有排尿困難主訴的患者，高度推薦尿流率及剩余尿測定。,非手術

11、治療,保守治療    1．高度推薦：盆底肌訓練(pelvic floormuscle training，PFMT),持續(xù)收縮盆底肌(提肛運動)2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反復10～15次。每天訓練3～8次，持續(xù)8周以上或更長 .盆底肌訓練也可采用特殊儀器設備，通過生物反饋實施。 2．推薦：減肥，肥胖是女性壓力性尿失禁的明確相關因素。,非手術治療,3．可選 減肥，戒煙，改變飲食習慣

12、等對于尿失禁的治療也有幫助。此外還有有電刺激治療，磁刺激治療等治療方法，但療效尚需進一步觀察。,藥物治療 非手術治療,藥物治療 主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關閉功能推薦選擇性α1-腎上腺素受體激動劑 原理：激活尿道平滑肌α1受體以及軀體運動 神經(jīng)元，增加尿道阻力。 常用藥物：米多君、甲氧明。米多君的副反應 較甲氧明更小。2000年美國FDA禁止

13、將 去甲麻黃堿用于壓力性尿失禁治療。,藥物治療 非手術治療,β-腎上腺素受體拮抗劑 β-腎上腺素受體拮抗劑 雌激素 原理：促進尿道黏膜、黏膜下血管叢及結締組織增生；增加α腎上腺素能受體的數(shù)量和敏感性。通過作用于上皮、血管、結締組織和肌肉4層組織中的雌激素敏感受體來維持尿道的主動張力。 療效：可以緩解尿頻尿急癥狀，但不能減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風險,手術治療,手術治療的主要適應征包括：1

14、．非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳的患者。2．中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質量的患者。3．生活質量要求較高的患者。4．伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應同時行抗壓力性尿失禁手術。,手術治療,Ulmsten（1996）等應用無張力經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape, TVT)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命。 無張力尿道中段吊帶術與其

15、他類似吊帶手術的比較最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。目前我國較常用為TVT和TVT-O，其它還有IVS、TOT等。,手術治療,（一）TVT：長期隨訪結果顯示其治愈率在80%以上。常見并發(fā)癥有：膀胱穿孔，出血，排尿困難等（二）TVT-O:近期有效率為84%-90%，與TVT基本相當。TVT-O和TOT的手術原理與TVT相同，但TVT-O較TVT更為簡單,創(chuàng)傷更小,并發(fā)癥輕。手術時間約半小時，在硬膜外麻醉下即可完成，術后療效明

16、顯，住院時間短，創(chuàng)傷小。,TVT-O介紹,首先運用尿道中段理論，進行尿道中段的無張力懸吊,TVT-O介紹,只有在腹部產(chǎn)生壓力的情況下，吊帶才會對尿道產(chǎn)生張力,TVT-O介紹,手術治療,Burch陰道壁懸吊術 原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側之陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度。還有學者認為該術式對盆底支托組織位置亦有影響(MRI檢查發(fā)現(xiàn)肛提肌與膀胱頸距離的縮短程度與手

17、術的成功率顯著相關)。 方法：分為開放手術和腹腔鏡手術2種術式。,Burch手術與TVT比較,(1)療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術式，隨機對照研究顯示控尿率基本相似，多在90％以上，近期TVT治療壓力性尿失禁的臨床應用報道顯著多于Burch手術。 (2)優(yōu)缺點：TVT比Burch手術時間和住院時間短，創(chuàng)傷小，恢復快[20,52-54]。TVT手術時間患者疼痛，不適等癥狀，以及住院時間明顯短于腹腔鏡Burch手術[55-60]