擠壓綜合征

1、擠壓綜合征及護理新進展,骨科業(yè)務學習主講人 葉李娜2011-3-7,概述,擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。祖國醫(yī)學稱之為"壓迮傷"。筋膜間隔區(qū)壓力升高造成肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，而無腎功能衰竭，只能稱為擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴重創(chuàng)傷亦可發(fā)生急性腎功能衰竭，如無肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，則不能稱為擠

2、壓綜合征。,病因,擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭、發(fā)生強烈地震等嚴重災害時可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。,病理變化,肌肉缺血壞死　　根據(jù)近年來研究證明，擠壓綜合征的肌肉病理變化與筋膜間隔區(qū)綜合征相似。患部組織受到較長時間的壓迫并解除外界壓力后，局部可恢復血液循環(huán)。但由于肌肉因缺血而產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)，從而使毛細血管床擴大，通透性增加，肌肉發(fā)生缺血性水腫，體

3、積增大，必然造成肌內(nèi)壓上升，肌肉組織的局部循環(huán)發(fā)生障礙，形成缺血---水腫惡性循環(huán)。處在這樣一個壓力不斷升高的骨筋膜間隔封閉區(qū)域內(nèi)的肌肉與神經(jīng)，最終將發(fā)生缺血性壞死。,,腎功能障礙　　隨著肌肉的壞死，肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過已恢復的血液循環(huán)進入體內(nèi)，加重了創(chuàng)傷后機體的全身反應，造成腎臟損害。腎缺血和組織破壞所產(chǎn)生的對腎臟有害的物質(zhì)，是導致腎功能障礙的兩大原因，其中腎缺血是主要原因

4、，盡管發(fā)生肌紅蛋白血癥，如果沒有腎缺血，也不一定會導致急性腎功能衰竭。腎缺血可能由于血容量減少，但主要因素是創(chuàng)傷后全身應激狀態(tài)下的反射性血管痙攣，腎小球過濾率下降，腎間質(zhì)發(fā)生水腫，腎小管功能也因之惡化。由于體液與尿液酸度增加，肌紅蛋白更易在腎小管內(nèi)沉積，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿閉，促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。,,綜上所述，擠壓綜合征的發(fā)生主要是通過創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血二個中心環(huán)節(jié)。只要傷勢足以使這個二個病理過程繼續(xù)發(fā)展，

5、最終將導致以肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭。,臨床表現(xiàn),（1）局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。,,（2）全身癥狀：由于內(nèi)傷

6、氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀。積瘀化熱可表現(xiàn)發(fā)熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數(shù)等。嚴重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥（休克）。,,擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些傷員因擠壓傷強烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件

7、。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。,,③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷

8、酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。應每日記出入量，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標。,臨床分級,可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應的化驗檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級。 　?。?）一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位（正

9、常值130單位），而無急性腎衰等全身反應者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應。 　?。?）二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。 　?。?）三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。,現(xiàn)場急救護理,。,,立即制動：傷員取平臥位，對腫脹肢體不移動、減少活動，將傷肢暴露在涼爽處或用涼水降低傷

10、肢溫度(冬季要注意防止凍傷)，對傷肢不抬高、不按摩、不熱敷。在骨折處作臨時固定，對出血者作止血處理。,,應予止血：對開放性傷口和活動性出血者，應予止血，不加壓包扎，更不上止血帶(大血管斷裂出血時例外)。,,靜脈補液：當受傷者不能及時送入醫(yī)院，而肢體受壓時間又超過45分鐘時，可給病人飲服堿性飲料。其方法是用8g碳酸氫鈉溶于1000～2000mL，水中，再加適量糖及食鹽即可;或用5%碳酸氫鈉溶液150mL，靜脈滴注，防止急性腎功能衰竭。當傷

11、員發(fā)生休克時，用生理鹽水500mL靜滴，根據(jù)休克程度調(diào)整輸液速度。,,傷肢處理：對已出現(xiàn)腫脹、發(fā)硬、發(fā)冷、血液循環(huán)受阻的嚴重傷肢，應在現(xiàn)場給傷員作下肢小腿筋膜切開術(shù)，使傷肢減壓，可避免肌肉繼續(xù)發(fā)生壞死或緩解肌肉缺血受壓的過程，并通過減壓引流可防止和減輕壞死肌肉釋放出的有害物質(zhì)進入血流。,護理措施,患肢護理（1）注意觀察患肢腫脹、皮膚顏色、硬度、末梢血運，動脈搏動以及傷肢感覺等。（2）傷肢需制動，尤其對傷肢尚能活動的患者是極其重要的。

12、（3）傷肢禁止熱敷或使用止血帶，且不可加壓包扎，不可抬高患肢。,,高熱護理（1）定時監(jiān)測體溫，每4 h測量1次并認真記錄（2）對高熱患者首先查找原因，行物理降溫。如無效可采取藥物降溫。如肌注復方氨基比林、水合氯醛灌腸等。（3）如患者休克改善，無禁食水的情況下，囑患者多飲水，多吃水果，以增加毒素排泄。（4）藥物降溫后，患者如大量出汗，浸濕內(nèi)衣、被褥應及時換，室內(nèi)空氣要新鮮，通風良好，溫度適宜。,,休克的護理（1）隨時監(jiān)測生命體

13、征，發(fā)現(xiàn)變化及時報告醫(yī)生，以免延誤搶救時機。（2）準確記錄出入量，尤其是尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓，以便及時調(diào)整輸液量及速度。（3）密切觀察心電圖改變。,,急性腎衰竭、高血鉀護理（1）觀察尿量、顏色、尿比重，準確記錄。（2）少尿或無尿期應限制液體入量，特別是使用利尿劑后，更應注意觀察尿量、比重、pH值。（3）嚴格控制含鉀高的食物藥物，不宜輸入庫存血，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高血鉀癥狀，及時報告醫(yī)生，并給10%葡萄糖酸鈣50~100

14、 ml靜推或滴注。,,酸中毒護理（1）意識不清、煩躁不安者應專人護理，加床欄，防止墜床。（2）注意觀察患者的呼吸頻率、心率，及時檢血測二氧化碳結(jié)合力、血氧濃度，如表淺靜脈萎陷可行靜脈切開。,,截肢術(shù)后護理（1）防止大面積出血：①患肢殘端用沙袋壓迫；②床旁準備止血帶以便應急；③換藥時擦洗創(chuàng)面要輕。（2）防止創(chuàng)面感染：①大劑量使用抗生素；②對有壞死組織的創(chuàng)面及時清除；③換藥時要嚴格無菌操作；④定期做藥敏試驗或細菌培養(yǎng)；⑤保持床鋪清潔