無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用及維護(hù)

1、無 創(chuàng) 呼 吸 機(jī) 的 使用及維護(hù),,什么是無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道而進(jìn)行機(jī) 械通氣的呼吸支持模式。,無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本工作原理,? 吸氣時(shí)呼吸機(jī)通過一定的高壓力把空氣壓進(jìn)人的肺部，呼氣時(shí)機(jī)器給于較低的壓力使人把CO2由口或鼻子從面罩上面的排氣孔排出體外，從而完成一次呼吸。,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一),輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未

2、達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn), PaO2 ≥ 60mmHg,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化,急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1）,慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜

3、睡,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2),有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征的對(duì)比,有創(chuàng)嚴(yán)重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差,無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對(duì)穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn),減少氣管插管及其合并癥 減少病者的痛苦（不適） 無需用鎮(zhèn)靜劑 正常吞咽/進(jìn)食 能講話 生理性咳嗽 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能 可以使用不同的

4、通氣模式、間歇使用、 容易脫機(jī),無創(chuàng)通氣的禁忌癥,呼吸機(jī)通氣模式,S（自主呼吸模式） T（時(shí)間控制呼吸模式） S/T(自主/控制自動(dòng)切換呼吸模式） PCV（壓力控制模式） CPAP（持續(xù)氣道正壓） AVAPS(平均容量保證壓力支持） PVA（成比例輔助通氣模式）,,S模式1.呼吸

5、完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。T模式1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。,,S/T模式 1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行; 2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制 通氣(T)。

6、 該模式是治療呼吸衰竭的常用模式,,CPAP模式：是在有足夠自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期中對(duì)氣道施加一定正壓的一種通氣模式。 PC模式：除觸發(fā)有患者自己同時(shí)也可 由機(jī)械外，其他工作狀態(tài)同T模式。,,AVAPS：在S、T、S/T和PC模式中，附件模式。PAV模式：按照患者瞬間吸氣力的大小，成比例地

7、提供同步壓力支持和幫助。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,IPAP 是主要工作參數(shù)，設(shè)置原則是從低到高，逐漸上升，IPAP設(shè)置過高，初期患者不能接受，多數(shù)患者最好從12cmH2O開始逐漸增加，IPAP最高設(shè)置可達(dá)到21--30cmH2O。 范圍:4~40cmH2O （理想12~16cmH2O） 初設(shè):12cmH2O,逐漸升高. 原則:以最低的

8、IPAP,使PaO2 ＞ 50mmHg ,SaO2 ＞90%,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,EPAP 也是重要工作參數(shù)，主要有利于預(yù)防肺泡萎陷和抵消PEEPi,設(shè)置原則是從低到高，可以從2—4cmH2O開始，逐漸上升，設(shè)置水平高低主要依據(jù)肺泡膨脹與PEEPi的高低 作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)氧合 范圍

9、: 4~25cmH2O 初設(shè)4~8cmH2O,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,EPAP慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),設(shè)定EPAP為4~7cmH2O 便可. 急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP＞ 10cmH2O,,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,與呼吸頻率（RR）和吸/呼(I:E)密切相關(guān)，設(shè)置和調(diào)整需要兼顧RR和I:E，此外，Ti主要是影響吸入氧氣的分

10、布和彌散，設(shè)置于調(diào)整時(shí)，同時(shí)需要考慮缺氧的糾正情況。一般能維持較好的氧合狀態(tài)，RR<16次/分、 I:E為1:1.2或以上的Ti，就是比較適 當(dāng)?shù)腡i。 I:E調(diào)整范圍一般是1:2.5-3,吸氣時(shí)間（Ti)：輸送所需氣體的時(shí)間,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,吸氣壓力上升時(shí)間（升壓時(shí)間） 與Ti相仿，也是用來控制吸/呼（I:E）與改善氧合狀況，

11、設(shè)置時(shí)應(yīng)兼顧氧氣吸入和二氧化碳排出。 范圍1—5（1最快，常規(guī)選3）,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,呼吸頻率 正常水平是12—16次/分，有氣道阻力的患者，RR應(yīng)盡可能的慢，甚至可低于10—12次/分；有嚴(yán)重肺順應(yīng)性下降的患者，RR可適當(dāng)增加至16—24次/分。（通常不主張以提高RR方式，來改善缺氧和增加通氣量。自主性RR增加，通常意味著某種組織缺氧因素存在，需要仔細(xì)分析與判斷，并及時(shí)

12、處理）,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,吸氧濃度（FiO2) 小于60%是最安全的參數(shù)，但病情需要時(shí)可以提FiO2至100%，一旦缺氧糾正應(yīng)及時(shí)下調(diào)FiO2至<60%水平。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,潮氣量 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,參考漏氣量,漏氣接頭,一次性漏

13、氣接頭,Whisper Swivel II靜音漏氣接頭,PEV平臺(tái)漏氣閥,,機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,注意：,療效判定---有效的指標(biāo),數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞ 50mmH

14、g 或SaO2 ＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定,療效判定---PaO2,相對(duì)禁忌癥: PaO2＜ 45mmHg以PaO2＞ 50mmHg為有效指標(biāo),療效判定---可能無效的指征,嚴(yán)重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作,治療的時(shí)間和療程,尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。 也有報(bào)導(dǎo)夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應(yīng)用。,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,C

15、OPD、ARDS、肺間質(zhì)纖維化參數(shù)調(diào)整,COPD:氣道阻力高：因而所需IPAP也較高 內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充 氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2O Ⅱ型呼吸衰竭：低FiO2ARDS:氣道阻力低：所需IPAP低 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O Ⅰ型

16、呼吸衰竭：高的FiO2肺間質(zhì)纖維化:氣道阻力低：IPAP低 肺泡纖維化致擴(kuò)張受限：EPAP略高 主要為低氧血癥：較高的FiO2,連接方式,口鼻面罩鼻罩鼻塞管后含管頭罩或頭盔,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,八角頭帶,一次性頭帶,準(zhǔn)備好呼吸機(jī)的附件如:管道、漏氣接頭、測(cè)壓管、鼻/面 罩、頭罩。,上機(jī)前呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作,,,上機(jī)前呼吸機(jī)的準(zhǔn)備

17、工作,檢查呼吸機(jī)裝機(jī)內(nèi)容:主機(jī)與支架安裝是否穩(wěn)固、是否安裝濕化器和濕化器插頭、是否安裝高壓氧氣接入管、是否安裝干凈濾膜。正確安裝濕化器加無菌蒸餾水至刻度線。正確連接管道。連接電源打開呼吸機(jī)開關(guān)測(cè)試呼吸機(jī)功能檢查呼吸 機(jī)管道有無漏氣、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常等。,通氣前準(zhǔn)備工作,心理疏導(dǎo)：在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣前，必須向患者及其家屬詳細(xì)介紹該項(xiàng)治療的重要性，指導(dǎo)其在使用過程中如何有效配合，消除其對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)的恐懼心理(尤其是初次使用者)，

18、使其積極配合治療保持呼吸道通暢：上機(jī)前及時(shí)清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關(guān)鍵。管道的檢查：檢查呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，各處連接是否良好，呼吸機(jī)管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，濕化瓶?jī)?nèi)水溫是否適宜，水溫在30-35℃，水量是否適當(dāng)，濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標(biāo)線處。,無創(chuàng)通氣中的護(hù)理工作,呼吸道的護(hù)理 濕化   長期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應(yīng)濕化加溫。因呼衰患者多

19、有黏稠痰液，濕化器內(nèi)如果水少，寒冷季節(jié)水溫又低，氧氣則濕化加溫不夠致使氣道干燥纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，痰液排出不暢，痰稠結(jié)痂又阻于氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，致使呼衰進(jìn)一步惡化。所以對(duì)痰多、不易排出患者可進(jìn)行氧啟動(dòng)霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時(shí)稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。,,吸痰   慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、長期慢性缺氧、呼吸困難、體質(zhì)衰弱、進(jìn)食差、意識(shí)障礙

20、等原因致無力自行咳出痰液，痰液阻塞氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)協(xié)助助患者排痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身，有效拍背，必要時(shí)吸痰，但應(yīng)注意將口鼻腔分開吸，以免造成菌群移位，引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。臥位 故應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，要點(diǎn)在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。,,面罩的護(hù)理   面罩上的橡皮筋要松緊適度。太松面罩易

21、掉，造成漏氣，血氧飽和度下降，導(dǎo)致病情變化；太緊則造成皮膚壓傷，大多數(shù)患者年老體弱，皮膚免疫力相對(duì)較低。持續(xù)使用呼吸機(jī)或系帶牽拉過緊，使鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以對(duì)持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者在使用前預(yù)防性給予超薄壓瘡貼貼于易受壓部位，或者每隔4 h放松1次，每次15~30 min，并對(duì)局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持

22、局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。,,腹脹的護(hù)理   腹脹腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%~46%，同時(shí)還產(chǎn)生誤咽。護(hù)士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則,在使用呼吸機(jī)前，對(duì)患者提前進(jìn)行正確呼吸方法指導(dǎo)，囑其閉口盡可能深慢呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)間盡可能長，慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸，并減少吞咽動(dòng)作,可以減少氣體進(jìn)入胃腸道。對(duì)于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者，則協(xié)助順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)其飲食宜清淡易消化,或可用小

23、茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。必要時(shí)留置胃管，行胃腸道減壓或負(fù)壓引流。,,飲食的護(hù)理   呼衰患者機(jī)體內(nèi)蛋白分解代謝增高，儲(chǔ)存脂肪功能降低，使呼吸肌體縮力和持久力降低，所以對(duì)營養(yǎng)的需求更高。宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因?yàn)檫^多攝入糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。每日補(bǔ)充2500~3000 ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。如出現(xiàn)腹脹，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì),,基

24、礎(chǔ)護(hù)理   定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者面色缺氧改善情況，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?，根?jù)血?dú)馇闆r調(diào)整氧流量，注意抽血部位皮膚的護(hù)理，老年患者凝血時(shí)間延長，按壓 10min 以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。另外，因呼吸機(jī)不斷大流量送氣，氣體帶動(dòng)水分蒸發(fā)流失，故患者在使用呼吸機(jī)期間易出現(xiàn)口咽干燥，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍或糜爛。,,基礎(chǔ)護(hù)理 因此，須注意氣道濕化，定期濕潤口唇，預(yù)防口腔感染，重視口腔護(hù)理非常重要。根據(jù)口腔 ph 值選用漱口

25、液，每天 3 次漱口，不能自理的患者每日 2 次口腔護(hù)理。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對(duì)于生活不能自理者要加強(qiáng)口腔護(hù)理，并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。,,生活護(hù)理 應(yīng)用機(jī)械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護(hù)士加強(qiáng)巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢(shì)所要表達(dá)的含義。做到適時(shí)飲水，及時(shí)排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時(shí)間，使患者盡量滿意，愉快進(jìn)行治療。

26、,,心理護(hù)理   呼衰是一種慢性病，病程長，患者體質(zhì)差，反復(fù)發(fā)作，因而患者常出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)疾病治療失去信心；有些患者不能適應(yīng)呼吸機(jī)，造成人機(jī)對(duì)抗反而加重病情，造成恐懼心理。上機(jī)前一定先和患者做模擬訓(xùn)練，使患者呼吸能跟隨機(jī)器同步，同時(shí)使患者充分認(rèn)識(shí)到無創(chuàng)通氣具有優(yōu)于有創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點(diǎn),不良反應(yīng)及其對(duì)策,呼吸不同步 可導(dǎo)致胸悶、氣促等,選擇密封性好的面罩,避免漏氣,合理地選擇通氣方式和參數(shù),對(duì)多數(shù)患者可

27、解決此問題。,不良反應(yīng)及其對(duì)策,面罩壓迫不適 要選用氣墊或硅膠墊罩,選擇合適的形狀和尺寸,減輕局部壓迫,緊固帶的張力要適當(dāng),必要時(shí)間歇更換不同型號(hào)的罩,間歇使用壓迫通常不明顯,持續(xù)用時(shí)可能會(huì)引起局部皮膚破損。,不良反應(yīng)及其對(duì)策,吞咽障礙 由于經(jīng)過鼻腔或口腔呼吸,氣道干燥不明顯,部分患者訴咽干,可間歇飲水或加用濕化器,亦可連接霧化器。,不良反應(yīng)及其對(duì)策,注意保持呼吸道通暢 及時(shí)清除口鼻分泌物,預(yù)防感冒。鼻塞者可用1 %麻

28、黃素液滴鼻以保持呼吸道通暢,并鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。當(dāng)患者入睡時(shí),可出現(xiàn)舌根后墜等,引起上氣道阻塞,妨礙罩通氣,通常認(rèn)為加用PEEP可消除此因素,可取側(cè)臥位作罩通氣,以避免明顯的舌根后墜,是簡(jiǎn)單易行的辦法。,呼吸機(jī)的保養(yǎng),放置在干燥通風(fēng)的地方，避免陽光直射嚴(yán)禁用水沖洗或使水進(jìn)入機(jī)器要定期擦拭灰塵，保持機(jī)身清潔禁止摔打機(jī)器禁止私自拆開機(jī)器,,冷卻扇過濾膜每個(gè)月清洗,進(jìn)氣口過濾膜使用時(shí)間不得超過6個(gè)月,,管路保養(yǎng)不用時(shí)應(yīng)該

29、掛放在干燥通風(fēng)的地方安裝管路時(shí)應(yīng)注意方向，不用蠻力生拉硬拽管路為塑膠材料，不能接近高溫 避免利器刮劃,,面罩保養(yǎng)面罩在不用時(shí)應(yīng)該放置在干燥通風(fēng)的地方頭帶應(yīng)及時(shí)清洗，使用中性清潔劑面罩為硅膠材料，不能接近高溫、避免利器刮劃,,濕化器的保養(yǎng)對(duì)于所有濕化器，均要求使用純凈水，以防水垢每天換水恒溫濕化器注水后將底部擦干，防止進(jìn)水短路使用恒溫濕化器前要檢查里面是否有水，注意水位不能超過最高水位線在濕化有水的情況下不建議挪動(dòng)機(jī)器