頭痛臨床治療

1、頭 痛,一、頭部的痛敏結(jié)構(gòu),① 頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜；② 頭頸部的血管和肌肉；③ 顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支；④ 三叉、舌 咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸 2～3 神經(jīng)。,小腦幕上部由三叉神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起面部、額部及頂前部疼痛；小腦幕下部（顱后凹）由舌咽、迷走神經(jīng)和頸 2～3 神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。腦組織本身無感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、軟腦膜、腦

2、室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨沒有或很少有感覺神經(jīng)纖維分布，對疼痛不敏感。如果頭部的痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫、牽張都可引起疼痛；頭頸部肌肉持續(xù)性收縮，顱內(nèi)外動脈擴(kuò)張、收縮或移位，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激等均為頭痛的常見原因。,二、頭痛的分類,① 根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛（病程在 2 周內(nèi)）、亞急性頭痛（病程在 3 個月內(nèi)）和慢性頭痛（病程大于 3 個月）；急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變， 尤須提高警惕

3、，進(jìn)一步查明病因；② 根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度可分為輕度頭痛、中度頭痛和重度頭痛；③ 根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等）和繼發(fā)性頭痛（如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛）。,三、頭痛的診斷原則,① 詳細(xì)詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況；② 頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素；③ 先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等；④詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)個體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦 CT 或 MR

4、I 檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。,偏頭痛,常起病于青春期，女性發(fā)病居多；間歇性反復(fù)發(fā)作，起止突然，間歇期如常人，病程較長；發(fā)作時以搏動性頭痛為主，也可呈脹痛；一側(cè)頭痛為主，也可為雙側(cè)頭痛或全頭痛；頭痛發(fā)作前有或無視覺性、感覺性、運(yùn)動性、精神性等先兆癥狀，但發(fā)作時多數(shù)都伴有惡心、嘔吐等明顯的自主神經(jīng)癥狀；某些飲食、月經(jīng)、情緒波動、過勞等因素可誘發(fā)，壓迫頸總動脈、顳淺動脈、眶上動脈或短時休息、睡眠可使頭痛減輕；查體一般無異常；一般無頭部影像

5、學(xué)的改變；家族史陽性有助于診 斷。,偏頭痛,1、無先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）：A 符合B～D 特征的至少 5 次發(fā)作。B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù) 4～72 小時。C至少有下列中的2 項頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度疼痛；④日?；顒樱ㄈ缱呗坊蚺罉翘荩又仡^痛或頭痛時避免此類活動。D 頭痛過程中至少伴隨下列1項：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲。E不能歸因于其他疾病,2、有先兆的（典型）偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、（2011）：A 符合B-D特征的至少2 次發(fā)作B 先兆至少有下列的一種表現(xiàn)，沒有運(yùn)動無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點、亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）；②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）；③完全可逆的言語功能障礙。C 至少滿足下列的2項：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀；②至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘， 和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘；

7、③每個癥狀持續(xù)5-60分鐘。D 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項。E 不能歸因于其他疾病,特殊類型的偏頭痛（1）眼肌麻痹型偏頭痛：多有無先兆性偏頭痛病史，反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)頭痛側(cè)腦神經(jīng)麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例同時累及滑車和外展神經(jīng)，出現(xiàn)服球運(yùn)動障礙，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周不等。多次發(fā)作后癱瘓可能持久不愈。應(yīng)注意排除顱內(nèi)動脈瘤和痛性眼肌麻痹。（2） 偏癱型偏頭痛：多在兒童期發(fā)病，

8、成年期停止。偏癱可為偏頭痛的先兆癥狀，可伴有偏側(cè)麻木、失語，亦可單獨發(fā)生，偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不 等?？煞謨尚停杭易逍投喑食Ｈ旧w顯性遺傳，半數(shù)病例與19號染色體連鎖，亦與P／Q型鈣通道突變有關(guān)；散發(fā)型可表現(xiàn)為典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替 發(fā)作。,（3）基底型偏頭痛：又稱基底動脈型偏頭痛。兒童和青春期女性發(fā)病較多；先兆癥狀多為視覺癥狀如閃光、暗點、視物模糊、黑蒙、視野缺 損等，腦干癥狀如眩暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴、構(gòu)

9、音障礙、雙側(cè)肢體麻木及無力、共濟(jì)失調(diào)等，亦可出現(xiàn)意識模糊和跌倒發(fā)作。先兆癥狀多持續(xù)20-30分鐘， 然后出現(xiàn)枕頸部疼痛，常伴有惡心和嘔吐。（4）晚發(fā)型偏頭痛：45歲以后發(fā)病，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏癱、麻木、失語或構(gòu)音障礙等，持續(xù)1分鐘至72小時，并伴有頭痛發(fā)作。應(yīng)排除TIA等。（5）偏頭痛等位發(fā)作：多見于兒童偏頭痛病人，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，周期性嘔吐，肢體或（和）關(guān)節(jié)疼痛，以及情緒不穩(wěn)、夢樣狀態(tài)等，患者可無頭痛發(fā)作

10、或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)。,叢集性頭痛,是一種少見的伴有一側(cè)眼眶周圍嚴(yán)重疼痛的發(fā)作性頭痛，具有反復(fù)密集發(fā)作的特點。病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病，20~50 歲多見，男性患者居多，約 4~5 倍于女性。在某一段時間（通常 3~16 周）內(nèi)出現(xiàn)一次接一次的成串的發(fā)作，故名叢集性發(fā)作，常在每年春季和／或秋季發(fā)作一兩次；每次持續(xù) 30~180 分鐘，每日可發(fā)作一至數(shù)次。群集期通常為 3~6 周。頭痛為眼眶周圍劇烈的

11、鉆痛，患者來回踱步，以拳捶打頭部或以頭撞墻，疼痛難忍；并常有結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、眼瞼水腫和 Horner 征等伴發(fā)癥狀。,（1）發(fā)作期的治療：① 5-羥色胺受體激動劑舒馬曲坦是目前控制發(fā)作最有效的藥物，3~6mg 皮下注射可使約 75％ 的患者在十幾分鐘內(nèi)癥狀緩解；② 吸氧：7L/min 進(jìn)行面罩吸氧 15min 可使約 60％ 的患者在 20~30 內(nèi)癥狀緩解。③ 酒石酸麥角胺、利多卡因可能有效。④ 腎上腺皮質(zhì)

12、激素，可用潑尼松 20~40mg／d，或與麥角胺并用。,預(yù)防治療：① 維拉帕米：目前被認(rèn)為是預(yù)防叢集性頭痛的首選。每日劑量多為 240~320mg，對部分不敏感的患者可用到 480~720mg。理想藥效約在 2~3 周時可達(dá)到，可作為預(yù)防發(fā)作的基礎(chǔ)用藥并可與舒馬曲坦、麥角胺、皮質(zhì)激素及其他預(yù)防性藥物合用。② 酒石酸麥角胺：輔助預(yù)防用藥。1~2mg 睡前口服可預(yù)防夜間發(fā)作。③托吡酯：起始劑量為 25mg/d，根據(jù)患者情況每 3~7

13、天增加劑量，最大劑量為 200mg/d，治療 4 周，可達(dá)到治療和預(yù)防的雙重效果。④ 丙戊酸鈉：5~20mg/Kg/d。副作用：脫毛、嗜睡、體重增加等。,緊張性頭痛,其臨床特點是：頭痛部位較彌散，可位前額、雙顳、頂、枕及頸部。頭痛性質(zhì)多樣，常呈鈍痛，頭部壓迫感、緊箍感，患者常述猶如戴著一個帽子。頭痛常呈慢性、持續(xù)性，可時輕時重。多有頭皮、頸部壓痛點，按摩頭頸部可使頭痛緩解，多有額、頸部肌肉緊張?？砂橛蓄^暈、易激動、睡眠差、抑郁、焦慮，

14、極少伴有惡心、嘔吐。,國際頭痛協(xié)會（1988）將 緊張性頭痛(TH） 分為四類，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)作性 TH：要求發(fā)作至少 10 次以上，頭痛時間 <180d/年，<15d/月；a有顱周肌肉疾病的發(fā)作性 TH：有顱周骨和肌肉觸痛和 EMG 活動增加；b無顱周肌內(nèi)疾病的發(fā)作性 TH：無肌肉觸痛和 EMG 改變；② 慢性 TH：頭痛時間 ≥180d/年，≥15d/月。,四、繼發(fā)性頭痛,非偏頭痛性血管性頭痛：高血壓或

15、低血壓、未破裂的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形、腦動脈硬化癥、慢性硬膜下血腫等均可出現(xiàn)類似偏頭痛樣頭痛，但常無典型偏頭痛發(fā)作過程，部分病例有局限性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作或認(rèn)知功能障礙，顱腦 CT、MRI、MRA 及 DSA 檢查可顯示病變。如高血壓所致頭痛與偏頭痛更為相似， 也可突然起病，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，個別患者有不同程度的意識障礙，監(jiān)測血壓有助于診斷。腦動脈硬化癥可能在頭部發(fā)生缺血性疼痛，一般較輕，癥狀不固定，無惡心及嘔吐，并有

16、動脈硬化征象。,,痛性眼肌麻痹：又稱 Tolosa-Hunt 綜合征。是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發(fā)性眼眶和海綿竇炎性疾病。病因可能為海綿竇段頸內(nèi)動脈及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫?？砂l(fā)生于任何年齡，以壯年多見。頭痛發(fā)作常表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、剌痛和撕裂樣疼痛，常伴有惡心和嘔吐，頭痛數(shù)天后出現(xiàn)疼痛側(cè)動眼、滑 車或外展神經(jīng)麻痹，病變多為單側(cè)，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球運(yùn)動障礙和瞳孔光反射消失。持續(xù)數(shù)日至數(shù)周緩解，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)

17、發(fā)。皮質(zhì)類固醇治療有效。,,巨細(xì)胞動脈炎：顳動脈受累最為常，但體內(nèi)任何較大動脈均可受累。50 歲以上老年人多見，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉 >50mm/h；新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）；或其他顱動脈供血不足征象，如咀嚼肌間歇性動脈障礙、耳鳴、眩暈等； 或出現(xiàn)風(fēng)濕性多肌痛癥候群等。顳動脈造影、顳動脈活檢，可以確定診斷。,,頸動脈痛：頸動脈痛綜合征（Carotid pain syndrome）

18、，又稱頸動脈炎（Carotid arteritis）或血管性頸痛（Vascular neck pain），常為一側(cè)面部、頸部、下頸或眶周的搏動性、刀割樣疼痛，亦可為鈍痛；頸部活動、吞咽、咀嚼或咳嗽等可誘發(fā)或加重，頸部常有觸痛。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，慢性病例可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。頸動脈壁間動脈瘤、頸動脈炎或動脈粥樣硬化為常見病因，部分病例病因不明。激素治療效果顯著。,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦

19、膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙。在急性期多無 頸強(qiáng)直，有時易與基底動脈型偏頭痛混淆。確定診斷最重要的是影像學(xué)檢查，如無發(fā)現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步行腰椎穿刺。腦血管造影對于腦動脈瘤的位置、形態(tài)、是否多發(fā)、側(cè)支循環(huán)是否良好等手術(shù)相關(guān)信息的收集是必要的。,,腦膜腦炎：無突發(fā)頭痛，通常是伴有發(fā)熱的急性或亞急性起病。開始頭痛較輕，隨著病情的發(fā)展逐漸加重到難以忍受的程度。腦膜刺激癥狀常陽性，嚴(yán)重者伴有意識障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、癱

20、瘓和感覺障礙。腰穿及影像學(xué)檢查可出現(xiàn)相應(yīng)改變。,,腦動脈夾層：常于運(yùn)動中起病，頭痛的部位具有特征性。椎基底動脈系統(tǒng)的動脈夾層是患側(cè)枕部或耳后疼痛，大腦前動脈夾層是患側(cè)前額、太陽穴或眼眶部疼痛。此外，頭痛在動脈夾層出現(xiàn)時最為劇烈，數(shù)日后逐漸緩解，疼痛劇烈時消炎鎮(zhèn)痛藥無效。多伴有意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,低顱壓或高顱壓所致頭痛：低顱壓頭痛常在腰椎穿刺、脊椎手術(shù)或外傷后發(fā)病，以頭部抬高時頭痛加重為其特點，也可伴有眩暈、聽覺癥狀或其他腦神經(jīng)癥