胸外心臟按壓操作并發(fā)癥及處理

1、胸外心臟按壓操作并發(fā)癥及處理,重癥醫(yī)學(xué)科 2018.05.09,胸外心臟按壓術(shù)并發(fā)癥,一、肋骨骨折 發(fā)生原因:胸外心臟按壓時(shí)，用力過大或用力不當(dāng)，如沖擊式猛壓，按壓位置不當(dāng)，用力方向與胸壁平垂直，按壓動(dòng)作呈搖擺樣，松開按壓時(shí)雙手離開胸壁等，均可引起肋骨骨折。病人本身年齡較大骨質(zhì)疏松，肋骨彈性減弱，胸外心臟按壓時(shí)，胸部受到前后擠壓，使腋中線附近受力部位的肋骨向外過度彎曲而發(fā)生折斷。骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，易刺傷

2、胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。,,多根肋骨骨折時(shí)出現(xiàn)連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這時(shí)與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”它可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱膈隨呼吸而向左右來回移動(dòng)，稱為“縱膈擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動(dòng)更使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽無(wú)力，肺活量及功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性的潮氣

3、量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。,,預(yù)防及處理:行胸外心臟按壓時(shí)，按壓應(yīng)平穩(wěn)，有規(guī)律地不間斷地進(jìn)行，不要左右擺動(dòng)；不能沖擊式猛壓，放松時(shí)掌根不要離開胸骨定位點(diǎn)，以免造成下次按壓部位錯(cuò)誤。根據(jù)病人的年齡和胸部彈性施加按壓力量。對(duì)于老年病人按壓時(shí)酌情降低壓力，幅度以胸骨下陷3-4cm為宜。,,,單處肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。止痛：可口服或注射止痛劑。對(duì)疼痛較劇者，肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛劑效果，且

4、能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時(shí)阻滯或封閉可12-24小時(shí)重復(fù)一次，也可改用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。,,寬膠布固定胸壁：半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5-7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自上而下作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2-3cm，兩端需超過前后正中線

5、3cm，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員時(shí)才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)、咳嗽、排痰，給予抗生素和祛痰劑。,,對(duì)于多根肋骨骨折（連枷胸）的處理，除上述原則外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可

6、不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá)3cm以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過5cm或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。,,首先暫時(shí)予以?shī)A墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1-2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上下緣用尖刀刺一小口，用巾鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2-3公斤重量牽引約2周左右

7、。,,二、損傷性血、氣胸發(fā)生原因:胸外心臟按壓時(shí)，用力過大過猛用力不當(dāng)，導(dǎo)致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，形成氣胸；刺破胸部血管，引起血胸。預(yù)防與處理：若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無(wú)需特殊處理，氣體可在2-3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。,,若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，

8、氣胸會(huì)急劇加重形成的張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口?；颊哂捎跉庑氐拇嬖谕鶗?huì)出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)妮斞猓瑧?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，應(yīng)用抗生素防治感染。,,三、心臟創(chuàng)傷發(fā)生原因: 胸外心臟按壓時(shí)，前下胸壁直接受壓力撞擊，

9、可在心臟接受壓力的部位或其對(duì)側(cè)產(chǎn)生創(chuàng)傷，一般傷情較輕，多為心臟挫傷。預(yù)防及處理:傷員需臥床休息，做心電監(jiān)護(hù)給予相應(yīng)的抗心律紊亂藥物治療，糾正低血鉀有充血性心力衰竭或心房顫動(dòng)且心室率快的病員給予洋地黃。,,四、胃、肝、脾破裂發(fā)生原因:通常由于胸外心臟按壓時(shí)，按壓位置過低，用力過重所致。預(yù)防及處理:1.同肋骨骨折預(yù)防及處理2.嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓注意有無(wú)面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼等休克癥狀，并了解

10、腹痛、腹脹、嘔吐以及腹部體征的變化。,,3.對(duì)凝有內(nèi)臟破裂者，應(yīng)禁食。禁食期間需輸液維持水、電解質(zhì)平衡及供應(yīng)熱量，并記錄出入液體量。在未確定診斷前，禁用嗎啡類藥物，以免掩蓋病情，延誤診斷。4.發(fā)生胃破裂者，可行裂孔修補(bǔ)術(shù)或胃部分切除術(shù)。,,5.肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)、確切止血、通暢引流、根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法：①裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合②裂口較大、較深，裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血

11、，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支，結(jié)扎前先行阻斷該動(dòng)脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方進(jìn)行結(jié)扎。6.如脾破裂，爭(zhēng)取作縫合修補(bǔ)術(shù)；破損嚴(yán)重不能作縫合修補(bǔ)時(shí)，行脾臟切除術(shù),,五、栓塞發(fā)生原因:胸外心臟按壓發(fā)生肋軟骨分離和肋骨骨折時(shí)骨髓內(nèi)脂肪滴可進(jìn)入體循環(huán)血管導(dǎo)致栓塞。預(yù)防及處理:1.按壓力量恰當(dāng)，防止發(fā)生肋骨骨折2.發(fā)生栓塞后，最重要的是一般吸氧濃度達(dá)到50％以上。必要時(shí)做氣管插管，并用呼氣末正壓呼吸（peep）,,3.應(yīng)用腎上