腹部體檢 ppt課件

1、腹部體格檢查,返回,腹部體格檢查,概 論視 診（inspection） 聽(tīng) 診(auscultation) 觸 診(palpation) 叩 診(percussion),概 論,腹部范圍：上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包括腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等。腹腔臟器多且與消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)有關(guān)。,,一、腹部的體表標(biāo)志,臍:位于3-4腰椎之間，為腹部四分法標(biāo)志及腰椎穿剌標(biāo)志。髂前上棘:髂崤前

2、方突出點(diǎn)，為九區(qū)分法標(biāo)志及骨髓穿剌部位。,,,一、腹部的體表標(biāo)志,腹上角：兩側(cè)肋弓的交角脊肋角：背部?jī)蓚?cè)第12肋骨與脊柱交角，為腎叩痛位置。,,,,一、腹部的體表標(biāo)志,腹中線：為前正中線延續(xù)，腹部四分區(qū)法的垂直線腹直肌外緣：鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。,,,一、腹部的體表標(biāo)志,肋弓下緣： 肋弓系由第8-10肋骨構(gòu)成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測(cè)量腹股溝韌帶：兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共

3、同構(gòu)成腹部體表的下界，此處為尋找股動(dòng)、靜脈標(biāo)志，也是腹股溝疝通過(guò)部位。,,,,,二、腹部分區(qū),九區(qū)法兩條水平線 兩側(cè)肋弓下緣連線 髂前上棘連線兩條垂直線 左右髂前上棘至腹中線的中點(diǎn)垂直線,,,,,,,二、腹部分區(qū),,,四區(qū)法通過(guò)臍劃水平線與垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū),左上腹,右上腹,右下腹,左下腹,二、腹部分區(qū),,,左上腹,右上腹,右下腹,左下腹,,,,,上腹部,中腹部,下腹部,七區(qū)法在九區(qū)

4、法的基礎(chǔ)上的改進(jìn),視 診（inspection）,檢查注意事項(xiàng)被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序做檢查，一般自上而下視診,腹部視診內(nèi)容,腹部視診腹外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型腹部皮膚腹圍測(cè)量,腹圍測(cè)量,臍周腹圍：患者排尿平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周最大腹圍：有上腹或下腹病變時(shí)，還可以測(cè)其腹部最大周長(zhǎng),腹部外形,腹部平坦：前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹。腹部低平：消瘦者皮下脂肪少，腹

5、部下凹。腹形略大或呈寬扁：老年人腹肌松馳，但皮下脂肪較多。腹部飽滿：腹部外形較園，可高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。見(jiàn)于肥胖者及兒童。,腹部外形 –觀察內(nèi)容,腹部膨?。浩脚P時(shí)前壁明顯高于上述水平，外觀呈凸起狀全腹膨?。?生理情況：妊娠、肥胖 病理情況：積氣，積水（腹水）、巨大腫瘤。局部膨?。阂蚺K器腫大，腹內(nèi)腫瘤或炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物或疝等,腹部外形 –觀察內(nèi)容,腹部膨?。和芨梗寒?dāng)腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)，平臥位時(shí)

6、腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹。尖腹：當(dāng)腹腔內(nèi)有積液并有感染時(shí)，因腹膜炎癥，腹肌緊張，腹部常呈尖凸型，稱為尖腹。,正常腹外形,肥胖,腹水、黃疸、臍疝,腹水,腹部外形 –觀察內(nèi)容,腹部凹陷：仰臥時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平。 全腹凹陷：見(jiàn)于消瘦或脫水者，嚴(yán)重時(shí)全腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹部外形呈舟狀，稱舟狀腹。見(jiàn)于惡病質(zhì)，如惡性腫瘤晚期，神經(jīng)性厭食，糖尿病，垂體前葉功能減退及晚期

7、甲狀腺功能亢進(jìn)患者局部凹陷：多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,呼吸運(yùn)動(dòng),正常人可見(jiàn)腹壁上下起伏，即為呼吸運(yùn)動(dòng)。男性及小兒以腹式呼吸為主， 而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。 腹式呼吸減弱：腹膜炎癥，腹水，急性腹痛，腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠。腹式呼吸消失：胃腸穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)：少見(jiàn)，胸腔疾病或癔病性呼吸,腹壁靜脈,正常人腹壁下靜脈，一般不顯露腹壁靜脈曲張：肝門(mén)脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受

8、阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，腹壁靜脈可顯而易見(jiàn)或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張（abdominal wall varicosis ）,腹壁靜脈曲張,門(mén)脈高壓顯著時(shí)，于臍部可見(jiàn)一簇曲張靜脈向四周放射，如水母頭，常在此處聽(tīng)到靜脈血管雜音,腹壁靜脈曲張,上、下腔靜脈梗阻 腹壁靜脈曲張呈上下垂直上腔靜脈梗阻方向下腔靜脈梗阻方向,,,靜脈血流方向判斷,第一步,第二步,第三步,,,,,,,,,,,,胃腸型和蠕動(dòng)波,正常人腹部一般看不到胃

9、腸的蠕動(dòng)波和輪廓胃腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃和腸段飽滿而隆起?？娠@出各自的輪廓。同時(shí)伴該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可見(jiàn)蠕動(dòng)波。蠕動(dòng)波：正蠕動(dòng)波與逆蠕動(dòng)波,腹壁其他情況,皮疹淤點(diǎn)淤斑瘢痕疝臍部腹紋上腹部搏動(dòng),腹壁其他情況,皮疹充血出血性疹（高熱、傳染病）紫癜蕁麻疹 腹痛病因帶狀皰疹：一側(cè)腹部或腰部的皰疹（沿脊神經(jīng)走行分布），不小心可誤為急腹癥,腹壁其他情況,淤點(diǎn)、淤斑Grey-Turner征：左腰部皮膚

10、呈藍(lán)色，為血液自腹膜后間隙滲透到側(cè)腹壁皮下所致，見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎。 Cullen征：臍周圍或下腹發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的征象，如宮外孕破裂或出血壞死性胰腺炎。,腹壁其他情況,瘢痕：手術(shù)、外傷后形成，注意瘢痕體質(zhì)。疝：腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成腹紋：白紋、妊娠紋、紫紋臍部：分泌物、潰瘍、腫塊上腹部搏動(dòng)： 腹主動(dòng)脈瘤、二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全,觸診(palpation),觸診是腹部檢查的主要方法，對(duì)腹部

11、體征的認(rèn)知和疾病的診斷重要作用。腹部觸診可根據(jù)實(shí)際情況選擇淺、深觸診或深壓、滑動(dòng)、浮沉式觸診觸診順序：一般情況下從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向,,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度壓痛及反跳痛 臟器觸診 腹部包塊液波震顫振水音,腹壁緊張度,正常情況下，腹肌有一定的緊張度，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟,腹壁緊張度,（急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板稱板狀腹(board

12、-like rigidity) 結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，對(duì)腹膜刺激緩漸，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力。不易壓陷，稱揉面感(dough kneading sensation),全腹壁緊張度增加,腹壁緊張度,常因其下的臟器炎癥波及腹膜而引起：上腹或左上腹肌 緊張常見(jiàn)于急性胰腺炎。右上腹 肌緊張常見(jiàn)于急性膽囊炎。右下腹 肌緊張常見(jiàn)于急性闌尾炎，但也可見(jiàn)于胃腸穿孔，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右

13、下腹，引起該部的肌緊張和壓痛。 年老體弱，腹肌發(fā)育不良，大量腹水和過(guò)度肥胖的患者腹膜雖有炎癥，但腹壁張力增強(qiáng)不明顯，盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張,局部腹壁緊張度增加,經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱者慢性消耗性疾病大量放腹水后脫水者腹肌癱瘓重癥肌無(wú)力,全腹壁緊張度降低,腹壁緊張度,局部腹肌癱瘓腹壁疝,局部腹壁緊張度降低,腹壁緊張度,壓痛及反跳痛,壓痛 多來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)病變，腹腔內(nèi)病變?nèi)缗K器炎癥、淤

14、血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜受剌激均可引起壓痛（tenderness）。,常見(jiàn)壓痛點(diǎn),McBurney點(diǎn)：闌尾炎壓痛點(diǎn),,,,,,,常見(jiàn)壓痛點(diǎn),左上腹壓痛：胰體、尾炎癥、腫瘤右鎖骨中線與肋緣交界點(diǎn)壓痛：膽囊炎,,,泌尿系體檢幾個(gè)壓痛點(diǎn),,,,,,,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),中輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn),,,,,,,,反跳痛,反跳痛（rebound tenderness） ：腹膜壁層已受炎癥累及的征象反跳痛操作手法：壓痛部位，按壓后片刻，迅速

15、將手抬起，腹痛驟然加劇，并伴痛苦表情或呻吟當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時(shí)，可僅有壓痛而無(wú)反跳痛。,反跳痛動(dòng)作,,臟器觸診,肝臟觸診脾觸診 膽囊觸診 腎觸診 膀胱觸診胰腺觸診,臟器觸診,肝臟觸診,,,觸 緣,,,肝觸診—鉤手法,肝臟觸診內(nèi)容,大?。赫Ｈ擞谖鼩鈺r(shí)在肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)，劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，瘦者可達(dá)5cm。質(zhì)地：分三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬，正常如觸噘起之口唇，質(zhì)韌如觸鼻尖，質(zhì)硬如觸前

16、額。表面狀態(tài)和邊緣:肝硬化、肝癌有結(jié)節(jié)、高低不平感壓痛：正常肝無(wú)壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受牽拉，則肝有壓痛,肝臟觸診內(nèi)容,搏動(dòng)：與心臟心管有關(guān)，單向性博動(dòng)為傳導(dǎo)了其下面的腹主動(dòng)脈的博動(dòng)。擴(kuò)張性博動(dòng)為肝本身的博動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。肝區(qū)摩擦感：右手掌面輕貼于肝區(qū)，肝周圍炎時(shí)，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，二者相互磨擦所產(chǎn)生的振動(dòng)。肝震顫：手指壓下時(shí)，如感到一種細(xì)微的震動(dòng)感，為肝震顫。見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病時(shí)

17、。,脾觸診,正常脾不能觸及，內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液，積氣時(shí)膈下降可使脾向下移位,脾腫大測(cè)量法,甲乙線甲丙線丁戊線,脾腫大測(cè)量法,臨床實(shí)用中，常將脾腫大分為輕、中、高度三度。輕度腫大：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2CM中度腫大：超過(guò)2CM至臍水平線以內(nèi)重度腫大：即巨脾，超過(guò)臍水平或前正中線,脾腫大鑒別診斷,觸到脾后還應(yīng)描述它的質(zhì)地，表面情況，有無(wú)壓痛及摩擦感等 左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾鑒別：增大的左腎腫大的肝左葉

18、 胰尾部囊腫結(jié)腸脾曲腫物較硬近園形，不似脾邊緣,膽囊觸診,正常情況下，膽囊在肝臟下面的腫囊窩內(nèi)，不易觸及。Murphy 征：發(fā)炎腫大的膽囊，吸氣時(shí)下移而被觸及即可引起疼痛，稱為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止則為Murphy 征陽(yáng)性。 Courvoisier征：由胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛。,墨菲氏征手法,腎觸診,正常人腎一般不易觸及腎下垂：有時(shí)可觸及右腎下極，在深吸氣時(shí)觸到1/2以上

19、的腎，即為腎下垂。游走腎：腎下垂并可向各個(gè)方向移動(dòng),,,,,,,季肋點(diǎn):腎病變上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn) 壓痛提示:輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥,腎和尿路病變壓痛點(diǎn)意義(一),,,,肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn) 壓痛提示：腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核,腎和尿路病變壓痛點(diǎn)意義(二),,,,,膀胱觸診,正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸及當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時(shí)，在恥骨上緣可觸及，此時(shí)需與其它腫塊相鑒別及尋找腫大原因。,胰腺觸

20、診,胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，不能觸及胰腺炎癥有壓痛，腫瘤時(shí)可觸及腫塊,,腹部包塊,腹直肌肌腹及睫劃腰椎椎體和骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸右腎下極腹主動(dòng)脈,,正?？捎|到的包塊：,腹部包塊描述,異常包塊，需注意以下各點(diǎn) 大?。悍灿|及包塊均應(yīng)測(cè)量，若難以測(cè)出，可大概估計(jì)。位置：某些位置的包塊常來(lái)原于該部位的臟器形態(tài)、形狀：觸到包塊要開(kāi)弄清其形狀，輪廓是否清楚，邊緣及表面是光滑還是不規(guī)則。有否切跡等。形狀也有助

21、于判斷腫塊來(lái)源,腹部包塊描述（續(xù)）,質(zhì)地：若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)的可能柔韌、中等或堅(jiān)硬，見(jiàn)于腫瘤，炎性或結(jié)核浸潤(rùn)塊。包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見(jiàn)于囊腫、膿腫。壓痛：炎性包塊有壓痛，與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛反而輕微或不明顯。搏動(dòng)：消瘦者可在腹部見(jiàn)到或觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)移動(dòng)度：如果包塊隨呼吸而上下移動(dòng)，多為肝、脾、胃、腎或其腫物，膽囊因附在肝下，橫結(jié)腸因借胃結(jié)腸韌帶與胃相連，故其腫物亦隨呼吸而上下移動(dòng),液波震顫,腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手觸及腹

22、部，可感到液波震顫 （波動(dòng)感）,振水音,胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音 。檢查方法：患者仰臥，檢查者以一耳湊近上 腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃 部，即可聽(tīng)見(jiàn)氣、液撞擊的聲音意義：振水音陽(yáng)性提示幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張,叩 診(percussion),叩診可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果叩知某些臟器的大小和叩痛腹腔內(nèi)有無(wú)積氣積液和包塊胃與膀胱

23、的擴(kuò)大程度胃腸道充氣情況,腹部叩診音,正常情況下腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音 只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音,腹部叩診音,異常情況下鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦?臟器異常腫大：如果肝、脾或其他臟器極度腫大在腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時(shí)異常情況下鼓音范圍增大，如胃腸道高度積氣或胃腸穿孔,肝上界：右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界（第

24、五肋間），再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界,,肝臟叩診,肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是（肋下緣）肝上下徑： 約9-11CM,,9-11,肝濁音界叩診臨床意義,肝濁音界擴(kuò)大：肝腫大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝濁音界縮?。罕┌l(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化和胃腸脹氣肝濁音界消失：急性胃腸穿孔肝濁音界移位：橫隔、胸腹腔一些疾病引起,肝區(qū)叩擊痛,肝炎、肝膿腫時(shí)有肝區(qū)叩擊痛,膽囊叩診,膽囊不能用叩

25、診查其大小，但能查有無(wú)叩擊痛，有叩痛為膽囊炎的標(biāo)志。,脾臟叩診,當(dāng)脾臟觸診不滿意時(shí)，或在左肋下觸到很少的脾緣時(shí)，需進(jìn)一步叩診濁音區(qū)：左腋中線9-11肋之間，長(zhǎng)度約4-7cm,移動(dòng)性濁音,原理：水往低處流液體潴積叩診濁音,移動(dòng)性濁音臨床意義,移動(dòng)性濁音：患者仰臥，腹中部因腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。當(dāng)向左臥位時(shí)左側(cè)腹部濁音范圍更大，右側(cè)鼓音，這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象稱為移動(dòng)性濁音腹

26、水在1000ml以上時(shí)，即可呈陽(yáng)性鑒別診斷：腸梗阻---有腸梗阻表現(xiàn) 巨大卵巢囊腫---濁音位置、不移動(dòng) 性、尺壓試驗(yàn)（傳導(dǎo)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)）,卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別,脊肋角叩痛,檢查腎臟病變叩痛：見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等,膀胱叩診,判斷膀胱的充盈程度：當(dāng)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)鑒別：在女性妊娠時(shí)，子宮增大，子宮肌

27、瘤或卵巢囊腫時(shí)，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。,聽(tīng) 診(auscultation),腸鳴音 血管雜音 摩擦音 搔彈音,腸鳴音,腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種連續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常腸鳴音大約每分鐘4-5次,異常腸鳴音,腸鳴音活躍：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音可達(dá)10次以上，但音調(diào)不高，見(jiàn)于腸炎及腸剌激后等腸鳴音亢進(jìn)：如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱：數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，見(jiàn)

28、于老年便秘、腹膜炎、低鉀、胃腸動(dòng)力低下等腸鳴音消失：如持續(xù)3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹，并可用手指輕叩或搔彈腹部仍無(wú)腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，胃腸功能衰竭。,血管雜音1,動(dòng)脈雜音和靜脈雜音動(dòng)脈雜音部位—見(jiàn)圖意義：動(dòng)脈瘤與狹窄,血管雜音2,動(dòng)脈雜音和靜脈雜音靜脈雜音為連續(xù)性嗡鳴聲，無(wú)收縮與舒張期之分，常出現(xiàn)在臍周或上腹部，尤在腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí),摩擦音,脾梗塞、脾周圍炎，肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜炎情