腹部損傷ppt演示課件

1、腹部損傷,.,第一節(jié) 概述,.,【分類】,穿透性（多伴有內(nèi)臟損傷） ? 開放傷 非穿透性（偶伴有內(nèi)臟損傷）?閉合傷（體表無傷口，在確定是否伴有內(nèi)臟損傷 有一定的難度，故更具有重要的臨床意義）? 醫(yī)源性:如穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù) 等治療措施導(dǎo)致。,,,,.,【病因】,腹部損傷在 戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗

2、毆常見。 ? 開放性多由利器或火器，如刀刺、槍彈等引起。 ? 閉合性多由鈍性暴力，如高空墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳大腳踢等所致。,.,常見受損臟器,? 在開放性損傷中依次是肝 小腸 胃 結(jié)腸 大血管等。 ? 閉合性損傷中依次是 脾 腎 小腸 肝 腸 系 膜等。 ?十二指腸 胰 膈 直腸由于位置較深，損傷發(fā)生率較低。,,,,

3、,,,,,,,,.,【臨床表現(xiàn)】,? 單純性腹壁損傷，表現(xiàn)局限性腫脹、疼痛、壓痛、皮下淤斑。如內(nèi)臟僅為挫傷，無明顯的臨床癥狀。? 實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷主要以內(nèi)出血表現(xiàn)。腹膜刺激征不嚴(yán)重，可伴有明顯腹脹和移動(dòng)性濁音。 ?肝、胰損傷破裂伴有肝內(nèi)、外膽管、胰管斷裂時(shí)，可因膽汁或胰液溢入腹腔而引起劇烈腹痛或腹膜刺激征。?泌尿系損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿,.,? 空腔臟器破裂：主要以腹膜刺激征表現(xiàn)。 胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時(shí)，主要是消化道

4、癥狀（惡心、嘔吐或便血）腹膜刺激征、腹腔內(nèi)游離氣體及出現(xiàn)全身性感染癥狀。腹腔內(nèi)游離氣體導(dǎo)致肝濁音界縮小或消失。 直腸損傷常出現(xiàn)鮮紅色血便。? 開放性損傷：傷口可滲出血液、膽汁、腸液、尿液等。,.,【診斷檢查】,? 血液檢查： 紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞。? 尿液：血尿，常提示泌尿系損傷。? 血、尿淀粉酶檢查：升高提示胰腺損傷,.,X線：胃腸道穿孔可有膈下游離氣體。,.,B超,,有無損傷部位和程度、周圍積血積氣情況,.,腹腔

5、穿刺,通過穿刺液判斷有無臟器損傷哪一類臟器損傷，陽性率可達(dá)90%以上。,.,診斷腹腔灌洗術(shù),對(duì)少量出血患者，比一般診斷性穿刺術(shù)更可靠，有利于早期診斷并提高確診率。但因操作煩瑣，臨床較少應(yīng)用。,.,腹腔鏡,用于腹部損傷的早期診斷，可直接觀察損傷臟器的確切部位及損傷程度，判斷出血的來源。,.,治療原則,? 現(xiàn)場(chǎng)急救? 首先處理危急生命的因素，如窒息、開放性氣胸明顯的外出血等，立即恢復(fù)氣道通暢、止血、輸液抗休克。? 開放性傷口有內(nèi)臟脫出

6、，應(yīng)用潔凈器皿覆蓋，初步包扎后，迅速轉(zhuǎn)送。? 診斷未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛劑。,.,治療要點(diǎn),? 非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：?暫不能確定有無內(nèi)臟損傷。 ?診斷明確，為輕度的單純性實(shí)質(zhì) 性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者。 措施：? 防止休克。 ? 應(yīng)用抗生素， ? 禁食 疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行

7、 胃腸減壓。 ? 營養(yǎng)支持,.,? 手術(shù)治療 適應(yīng)癥：? 已確診為內(nèi)臟破裂者。 ? 對(duì)非手術(shù)治療，不見好轉(zhuǎn)逐漸加重者。 手術(shù)處理基本原則：先處理出血性損傷的臟器，后 處理穿破性臟器。,.,方法：剖腹探查是治療腹內(nèi)臟器損傷的關(guān)鍵，包括 全面探查、止血、修補(bǔ)、切除或引流有關(guān)

8、 病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體。,.,第二節(jié) 實(shí)質(zhì)性臟器損傷,.,一、肝破裂 占15%—20%（慢性肝臟疾病發(fā)病率較高）,右＞左,?中央型肝破裂容易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,?較深的肝裂傷往往伴有大血管和膽管的損傷，引起嚴(yán)重出血和化學(xué)性腹膜炎，迅速導(dǎo)致休克。,,?張力較大被摸下血腫，數(shù)小時(shí)或數(shù)天突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?，引起遲發(fā)型急性內(nèi)出血。,.,二、脾破裂（占40%-50%，慢性病理改變易發(fā)）,中央型（實(shí)質(zhì)）,,被膜下

9、,,真性破裂,,,,周邊部分,85%,,?中央型及被膜下，被膜完整，出血量受限，臨床上無明顯出血征象，可形成血腫被吸收，有受外力后轉(zhuǎn)為真性破裂。應(yīng)警惕。,?真性：（臟面、脾門）出血量大，迅速發(fā)生休克。,.,三、胰腺損傷（占1%-2%，位置較深，位于腹膜后）因上腹部強(qiáng)烈擠壓直接作用于脊柱所致。,易發(fā)生在,,,?早期出現(xiàn)腹膜刺激征，背部疼痛,?出血量不大。,?腹穿：淀粉酶含量增高,.,,第三節(jié) 空腔臟器損傷,.,,一、十二指腸破裂（

10、占3.7%-5%）大部分位于腹膜后，發(fā)病率較低。,降部、水平部,,?位于腹腔內(nèi)：胰液及膽汁流入腹腔早期引起腹膜炎。,?位于腹膜后早期癥狀體征多不明顯，以后應(yīng)胰液、膽汁空氣在腹膜后疏松結(jié)組織內(nèi)擴(kuò)散引起嚴(yán)重腹膜后感染。,?右上腹和背部疼痛，無腹膜刺激征，可有血性嘔吐物。,.,,.,二、小腸破裂（占于中、下大部空間，受傷機(jī)會(huì)較多）,早期出現(xiàn)明顯腹膜炎,,.,三、大腸損傷,?結(jié)腸損傷：發(fā)病率較小腸低，內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)較晚

11、，但嚴(yán)重。一部分位于腹膜后，易漏診。常導(dǎo)致腹膜后感染。,,.,護(hù)理評(píng)估,? 健康史：包括受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷原因及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化、就診前的急救措施。若傷員神志不清，可詢問現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。? 身體狀況： ? 局部：腹痛的程度與性質(zhì)，有無惡心、嘔吐；腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；有無移動(dòng)性濁音，肝濁音界；腸蠕動(dòng)情況，直腸指檢有無陽性發(fā)現(xiàn)。,.,? 全身：生命體征的變化，有無休克征象；通過全面檢查

12、判斷有無合并傷（腦、胸、四肢）? 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT、腹腔穿刺。? 心理和社會(huì)支持狀況：對(duì)預(yù)后擔(dān)心，病人和家屬對(duì)損傷后治療和可能發(fā)生的并發(fā)癥的知曉程度和心理、經(jīng)濟(jì)承受能力。,.,? 體液不足：損傷致腹腔內(nèi)出血、滲血、嘔吐有關(guān)。? 疼痛：與損傷有關(guān)。? 焦慮/恐懼：?有感染的危險(xiǎn)：與損傷有關(guān)? 潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腹腔膿腫,護(hù)理診斷,.,護(hù)理措施,? 急救： ? 分清輕重緩急。首先處理危急生命情況。

13、? 發(fā)生休克應(yīng)迅速建立靜脈通路。 ? 開放性應(yīng)妥善處理傷口、及時(shí)止血和包扎固定。 ? 腸管脫出：覆蓋包扎。? 病情觀察： ? 生命體征 ? 血常規(guī) ? 腹部檢查 ? 其他,.,病情觀察期間需特別注意,? 不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情，? 診斷未明禁用止痛劑（診斷明確除外）? 禁食和禁灌腸。,.,觀察期間間，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)高度警惕損傷存在,

14、? 持續(xù)性劇烈腹痛，呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。 ? 早期出現(xiàn)休克表現(xiàn)。 ? 明顯腹膜刺激征。 ? 肝濁音界縮小或消失。 ? 腹脹明顯、腸蠕動(dòng)減弱或消失。 ? 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 ? 便血、嘔血或血尿；直腸指檢前壁壓痛或波動(dòng)感 或有血跡。,.,,,?休息與體位,.,,?輸液與飲食,.,?應(yīng)用抗生素,.,? 除常規(guī)準(zhǔn)備外 ? 交叉配血 ? 留置胃管、尿管 ? 補(bǔ)充血容量,?完善術(shù)前準(zhǔn)備,.,?

15、術(shù)后護(hù)理,? 監(jiān)測(cè)生命體征及尿量。 ? 體位：血壓平穩(wěn)后，可改為半臥位。 ? 禁食、禁飲、胃腸減壓，補(bǔ)液。 ? 引流護(hù)理。 ? 使用抗生素。 ? 防止肺部感染。 ? 早期下床活動(dòng)。 ?胃腸功能恢復(fù)后，注意 補(bǔ)充營養(yǎng),.,第三節(jié) 急性化膿性腹膜炎,? 急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌，所引起的腹膜腔急性感染。包括：需氧菌和厭氧菌或混合感染。 ? 臨床上多繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥。,.,分類?發(fā)

16、病機(jī)制,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,細(xì)菌性,非細(xì)菌性,? 病因,,,.,? 臨床過程,急性,亞急性,慢性,? 按范圍,局限性,彌漫性,,,,,,.,病因,? 原發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶, 病菌經(jīng)血行、泌尿道、呼吸道感染、女性生殖道等途徑播散至腹膜腔。 ? 多見于兒童，特別以10歲以下女孩。? 病原菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。,.,?繼發(fā)性腹膜炎：最常見,臟器穿孔破裂,臟器缺血及炎癥擴(kuò)散,腹部手術(shù)污染腹腔,.,臨床表現(xiàn),?

17、 腹痛 (最主要的癥狀),.,? 惡心 嘔吐,.,? 體溫 、脈搏 ? 感染中毒癥狀,.,,? 視診：腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志之一,.,? 觸診：壓痛、 反跳痛、腹肌緊張是標(biāo)志性體征 也稱腹膜刺激征,.,? 叩診：肝濁音界，移動(dòng)性濁音? 聽診：腸鳴音的改變 ? 直腸指診：直腸前壁飽滿，觸痛,.,輔助檢查,X線：立位腹部平片小腸脹氣 、多個(gè)小液氣平面，膈下游離氣體 ? B 超 腹腔液體的部位和量

18、，?引導(dǎo)腹腔穿刺或腹腔灌洗 觀察腹腔液體性質(zhì)、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室分析或細(xì)菌培養(yǎng) ? CT 實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺住?肝脾腎損傷等 實(shí)驗(yàn)室 WBC 、 N升高或有中毒顆粒,.,? 處理原發(fā)灶，消除引起腹膜炎的病因 ? 清理腹腔或引流腹腔，促使腹腔膿性滲出液盡早局限、吸收。,治療原則,.,? 原發(fā)性腹膜炎 ? 急性腹膜炎原因不明，病情， 不重，全身 情況較好 ? 炎癥已有局限化趨勢(shì)，癥狀 有所好轉(zhuǎn),

19、非手術(shù)療法適應(yīng)征,.,? 原發(fā)病變嚴(yán)重，如臟器破裂或穿 孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏 ?腹膜炎重 、積液多、腸麻痹或中毒癥狀嚴(yán)重、有休克者 ? 腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì) ?非手術(shù)治療8~12h病情不緩解而加重者,,手術(shù)治療的指征,.,腹腔膿腫,分類： 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間膿腫,.,,膈下膿腫,腸袢間,盆腔膿腫,,膈肌以下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙,全身中毒癥狀重，肋緣下或劍突下持續(xù)

20、性鈍痛、叩痛，X線檢查患側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限，肋膈角模糊,腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間,腹痛、腸梗阻，觸及境界不清的壓痛包塊，X線可見腸壁間距增寬及部分腸脹氣,,全身中毒癥狀輕，直腸或膀胱刺激癥狀，直腸指診：直腸前壁飽滿，有觸痛。,.,? 體液不足：禁食、嘔吐、腹腔及腸道內(nèi)積液有關(guān)? 疼痛：與腹膜受刺激有關(guān)? 體溫過高：感染毒素吸收有關(guān)? 潛在并發(fā)癥： 腹腔膿腫? 焦慮：疼痛及感染中毒有關(guān),護(hù)理診斷,.,術(shù)前護(hù)理,? 臥位：

21、半臥位,.,禁食|胃腸減壓輸液補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡抗生素 + 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 ? 鎮(zhèn)靜、 止痛、給氧? 診斷不清或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑 ? 積極做好手術(shù)準(zhǔn)備,.,術(shù)后護(hù)理,? 密切 觀察病人（生命體征）尿量 ? 體位：血壓平穩(wěn)后，應(yīng)取半臥位? 補(bǔ)液與營養(yǎng)? 胃腸減壓? 引流的護(hù)理? 應(yīng)用抗生素鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，防止腸粘連觀察有無腹腔殘余膿腫,.,健康教育,? 術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)病人飲食 先

22、流質(zhì) 半流食 普食 高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。 ? 向病人解釋半臥位的意義，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期 下床活動(dòng)。 ? 如突然發(fā)生腹痛加重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。,,,.,,1、腹腔膿腫分幾類？各有什么特點(diǎn)？2、如何鑒別實(shí)質(zhì)臟器與空腔臟器損傷？3、劉某，男性，17歲，由于不慎從2cm的樹上跌下，即感左上腹痛，可忍受，診斷性腹腔穿刺未抽得任何液體。次日晨上廁所時(shí)突然暈倒，面色蒼白、四肢冰冷