膝骨關(guān)節(jié)炎診療

1、膝骨關(guān)節(jié)炎的診療楊英18790282256 河南風(fēng)濕病醫(yī)院 河南風(fēng)濕病研究所,,,,,,4,概念,骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)病，多見于老年人，負重及多動關(guān)節(jié)常見。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。該病是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性

2、改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)，并包括滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥。 西醫(yī)學(xué)又稱骨關(guān)節(jié)?。╫steoarthrosis）、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎等。,關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病的命名和分類 ---（美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會1993）,第一 彌漫性結(jié)締組織?。?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）紅斑狼瘡（SLE）、硬皮?。⊿cl）、干

3、燥綜合征（SS）、多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）、混合型結(jié)締組織?。∕CTD）、斯蒂爾?。ˋSD）、風(fēng)濕性多肌痛、系統(tǒng)性血管炎（白塞綜合征、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征-川崎病、多發(fā)性大動脈炎-無脈癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎等）。,關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病的命名和分類 ---（美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會1993）,第二 與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎（AS）、瑞特綜合癥、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎等。第三 骨

4、關(guān)節(jié)炎第四 感染所致風(fēng)濕性綜合征 感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱等）第五 伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎等。,關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病的命名和分類 ---（美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會1993）,第六 腫瘤第七 神經(jīng)血管疾病 胸廓出口綜合征、紅斑性肢痛癥（少見的陣發(fā)性血管擴張病）、雷諾綜合征等。第八 骨及軟骨疾病 骨質(zhì)疏松癥、缺血

5、性骨壞死、肋軟骨炎、致密性骨炎等第九 關(guān)節(jié)外疾病 肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、纖維肌痛綜合征（非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，骨骼肌肉系統(tǒng)多處疼痛、僵硬、睡眠障礙、發(fā)脹）等。第十 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病 氟骨病、大骨節(jié)病等。,,,骨關(guān)節(jié)炎已成為中老年人致殘頭號殺手，致殘率（喪失勞動力）高達53%。WHO 全球人口10%醫(yī)院問題來源于骨關(guān)節(jié)炎。WHO 目前全世界骨關(guān)節(jié)病患者已超過4億。2015年后中國骨

6、關(guān)節(jié)炎患者達1.5億。 目前我國的骨關(guān)節(jié)炎患者超過人口總數(shù)的10％，多達1億以上，且發(fā)病率隨年齡增加而增高。骨關(guān)節(jié)炎早期關(guān)節(jié)疼痛、僵硬使患者活動影響，隨著病情發(fā)展會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失而致殘。,,分類,依據(jù)：有無全身性和局部性的致病因素。　　　1．原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：指目前檢測方法尚不能查出發(fā)病原因的骨關(guān)節(jié)炎，簡單的說就是隨著年齡的增長不知不覺發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎。按其累及部位不同而分為：周圍關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯墓顷P(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)

7、節(jié)炎（如骨突關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)）為主的骨關(guān)節(jié)炎、亞類（骨關(guān)節(jié)炎的變型）三大類，其中亞類又可分為周身性關(guān)節(jié)炎、侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎、彌漫性原發(fā)性骨肥厚癥。　　　2．繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：指有直接原因而發(fā)病的骨關(guān)節(jié)炎。簡單的說就是由其他病引起的骨關(guān)節(jié)炎。常見的原因有：創(chuàng)傷、原有關(guān)節(jié)病、代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、神經(jīng)性疾?。ㄉ窠?jīng)原性關(guān)節(jié)?。?、晶體沉積疾病、關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用激素過度、多發(fā)性骨骺發(fā)育不良、軟骨發(fā)育不全等所致的骨關(guān)節(jié)炎。,,骨關(guān)節(jié)炎不是系統(tǒng)性和全身性疾

8、病，其發(fā)生于退變的關(guān)節(jié)；其中膝關(guān)節(jié)是人體最完善最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是關(guān)節(jié)中負重較多和運動量大的關(guān)節(jié)，患病、勞損等機會多，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疾病給人往往造成極大痛苦，甚至關(guān)節(jié)畸形，喪失勞動能力。所以膝骨關(guān)節(jié)炎是需要高度重視的疾病。因退變關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理、原因、治療原則大致相同，本章以膝骨關(guān)節(jié)炎為例為重點講。,,膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)病，多見于老年人。其病理特點為膝關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下

9、骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、下肢肌肉萎縮無力等。,西醫(yī)病因,本病確切病因不清楚，認為可能與下列因素有關(guān)。 （1） 年齡 在諸多因素中最強危險分子 （2） 軟骨細胞代謝活性改變 （3） 損傷 （4） 炎癥性關(guān)節(jié)疾病 （5） 肥胖 （6） 遺傳因素 （7） 性激素 （8） 骨質(zhì)疏松 （9） 職業(yè) （10）關(guān)節(jié)形態(tài) （11）免疫學(xué)反應(yīng),,,西醫(yī)病

10、理,骨關(guān)節(jié)炎的病變原發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨，軟骨發(fā)生變性、糜爛以致部分剝脫，繼之以關(guān)節(jié)軟骨周圍組織增生，骨贅形成，軟骨下骨質(zhì)變致密呈象牙質(zhì)性變化，關(guān)節(jié)因而變肥大、畸形以及運動受限。其病理本質(zhì)是在關(guān)節(jié)軟骨退化的基礎(chǔ)上發(fā)生代償性骨質(zhì)增生反應(yīng)。（1）關(guān)節(jié)軟骨改變（2）骨的新生 （3）囊腫的形成 （4）關(guān)節(jié)周圍的骨剌形成 （5）滑膜和關(guān)節(jié)囊的變化 （6）關(guān)節(jié)游離體和滑液,目前認識,骨關(guān)節(jié)炎的病變原發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨（靶器官），軟骨發(fā)生變性、糜爛以致

11、部分剝脫，繼之以關(guān)節(jié)軟骨周圍組織增生，骨贅形成，軟骨下骨質(zhì)變致密呈象牙質(zhì)性變化，關(guān)節(jié)因而變肥大、畸形以及運動受限。1. 病理本質(zhì)是在關(guān)節(jié)軟骨退化的基礎(chǔ)上發(fā)生代償性骨質(zhì)增生反應(yīng)。2. 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。3.以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及骨贅形成為特征。4.可累及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等。5.病情發(fā)展緩慢，可達數(shù)十年（中老年癥狀明顯）。,,,主要癥狀1）疼痛　特點為隱匿發(fā)作，持續(xù)性鈍痛，常發(fā)生于關(guān)

12、節(jié)活動之后，休息可使之緩解。就診主要原因。疼痛由非軟骨的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍機構(gòu)引起。2）靜止后僵硬：無論何時，病變關(guān)節(jié)若保持一個姿勢較長時間不活動，當(dāng)開始活動時則出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或膠粘感，稱為靜止后僵硬。,主要癥狀,3）其他癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)摩擦音、交鎖、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)囊及韌帶的骨化以及關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松等，并可發(fā)生功能障礙。,其他癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松,體格檢

13、查,關(guān)節(jié)壓痛：關(guān)節(jié)腫脹：患處皮色、溫度，浮髕試驗等。關(guān)節(jié)活動度:關(guān)節(jié)有無摩擦音：下肢肌力、有無畸形。,實驗室檢查,（1）血常規(guī)、粘蛋白、類風(fēng)濕因子、尿常規(guī)檢查在正常范圍。血沉正?；蜉p度增快?！　?（2）滑液檢查:關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增多，色澤、透明度正常。白細胞數(shù)可增多，微量元素測定時可見：銅、鎂明顯增高，鋅、鈣高于正常，錳、鐵元素含量低于正常。鏡檢無細菌或結(jié)晶，可見到軟骨碎片和纖維，從碎片的數(shù)目可粗略估計軟骨退化程度。,X線檢查,（1

14、）早期 可無明顯異常。 （2）中期 由于軟骨變形或破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和不規(guī)則；關(guān)節(jié)韌帶、肌腱附著處骨質(zhì)增生；關(guān)節(jié)邊緣銳利或呈唇樣變，或呈骨贅凸起，并可相連形成骨橋，關(guān)節(jié)面有骨質(zhì)致密硬化現(xiàn)象，關(guān)節(jié)軟骨密度增高。關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)由于退行性假囊腫形成而出現(xiàn)小圓形密度減低陰影，或骨組織為纖維組織所取代而出現(xiàn)骨質(zhì)透亮區(qū)。 （3）晚期 關(guān)節(jié)邊緣骨贅增加，軟骨廣泛破壞，使關(guān)節(jié)間隙狹窄和不規(guī)則更為顯著。關(guān)節(jié)軟骨下骨端有不同程度

15、的骨質(zhì)致密、硬化和增生，如象牙質(zhì)狀。關(guān)節(jié)面增大而不平?？捎嘘P(guān)節(jié)半脫位，可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體影。,X線檢查,,,表1 膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準 臨床標(biāo)準 １ 近1個月大多數(shù)時間有膝痛 ２ 有骨摩擦音 ３ 晨僵≤30min ４年齡≥40歲 ５ 有骨性膨大 滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+

16、4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎 臨床+放射學(xué)標(biāo)準 １ 近1個月大多數(shù)時間有膝痛 ２ X線片示骨贅形成 ３關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎 ４ 年齡≥40歲 ５ 晨僵≤30min ６有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,,,,鑒別診斷,（1） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 會

17、累及膝出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷,（1） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 還常累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)、肘等關(guān)節(jié)，很少累及遠端指間關(guān)節(jié)。為對稱性多關(guān)節(jié)炎，明顯晨僵，常有發(fā)熱、貧血等全身癥狀，類風(fēng)濕因子陽性，血沉明顯增快。X射線示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)半脫位、強直等。,鑒別診斷,（2

18、）銀屑病關(guān)節(jié)炎 會累及膝，但本病遠端指間關(guān)節(jié)易受累，但同時伴有銀屑病，指（趾）甲常受累。,鑒別診斷,（3）強直性脊柱炎 多見于青年男性，脊柱活動受限，炎性腰痛，實驗室檢查RF陰性、CRP及ESR正常或增高、HLA-B27多表現(xiàn)陽性。x線顯示骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱強直。,鑒別診斷,（4）痛風(fēng) 關(guān)節(jié)癥狀呈發(fā)作性，關(guān)節(jié)液檢查可見到尿酸鹽的針狀結(jié)晶，血尿酸增高，耳廓痛風(fēng)石等。,鑒別診斷,（5）大骨節(jié)

19、病 本病為地方性疾病，國內(nèi)東北到西南的山區(qū)、半山區(qū)多見。基本病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨變性與壞死。多發(fā)病于幼年，表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、手指向掌側(cè)弓狀彎曲、短肢畸形、功能障礙，嚴重者身材矮小。關(guān)節(jié)病變以手指和踝關(guān)節(jié)明顯。X線骨端增大，干骺端凸凹不平等。,鑒別診斷,（6）風(fēng)濕熱 病前常咽痛發(fā)熱，主要特點為心臟和關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，對稱性，多累及四肢大關(guān)節(jié)，可伴有心臟炎，舞蹈癥、環(huán)狀紅

20、斑、皮下結(jié)節(jié)等，極少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，檢查CRP、ESR值偏高，ASO陽性，血常規(guī)白細胞數(shù)高。水楊酸制劑效佳。,一般治療,治療目的：緩解癥狀、控制病情發(fā)展，防止進一步破壞；改善功能及矯正畸形；提高患者生活質(zhì)量，更好回歸社會。（1）加強宣教：對癥狀輕微或無癥狀患者，應(yīng)向其說明本病的性質(zhì)，讓其對本病有正確認識，解除不必要的思想顧慮，保持情緒舒暢。 （2）提高認知：對于病情較重的患者，加強思想溝通，提高患者對疾病的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病

21、的信心，積極配合治療，以助康復(fù)。,一般治療,（3）保護關(guān)節(jié)：避免風(fēng)寒濕，勿勞累。如避免重體力活、日久勞累、控制體重等。使受累關(guān)節(jié)充分休息不僅能緩解疼痛，而且能防止退行性病變的進展。如慢性損傷與職業(yè)活動或運動有關(guān)，則應(yīng)及時調(diào)換工作。髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)受累時，應(yīng)避免病人過久站立或長距離緩慢散步。,⑷西藥治療,根據(jù)藥物的作用時間、對骨關(guān)節(jié)炎病情的影響，可分為 1.快作用緩解癥狀藥：此類藥物主要是止痛和改善癥狀，鎮(zhèn)痛劑、非甾體抗炎藥和局部激素

22、注射屬此類。 ①鎮(zhèn)痛劑：對臨床無炎癥，表現(xiàn)為輕度、復(fù)發(fā)性疼痛者，可定時或必要時給予鎮(zhèn)痛劑治療。常用醋氨酚（撲熱息痛）。此藥經(jīng)濟、有效、副作用少，但應(yīng)注意勿過量服用以免發(fā)生肝毒性。,②非甾體抗炎藥： 非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs），是一類種類繁多的具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用的藥物，是目前骨關(guān)節(jié)炎治療中最常用的對癥抗炎藥物，但每種藥物的半衰期

23、各不相同，劑量、副作用也有很大差異。因此，臨床用藥要充分個體化。國外有研究顯示塞來西布、美洛昔康等對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進作用。,阿司匹林、吲哚美辛和萘普生等對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，易產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，故不宜長期使用。 總體來說，本類藥物可導(dǎo)致消化道潰瘍、出血、肝腎損害、心血管事件等不良反應(yīng)，要合理使用，避免2種或2種以上非甾體抗炎藥同時服用；如果病情需要長期使用，需要配合護胃

24、藥以減輕胃部負擔(dān)或避免加重胃病。,③ 激素： 全身使用糖皮質(zhì)激素對膝骨關(guān)節(jié)炎沒有必要。對其他治療無效的個別急性炎癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍滑囊炎、肌腱炎等可予關(guān)節(jié)內(nèi)病變部位注射。 但關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射能使關(guān)節(jié)炎癥、疼痛很快控制，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重軟骨損傷和更嚴重的關(guān)節(jié)破壞，因此不宜反復(fù)使用。同一部位2次注射間隔至少3個月以上。,⑷西藥治療,2.慢作用改善病情藥：如果病情較重，X線顯示中、晚期，可予軟

25、骨保護劑緩解癥狀，防止軟骨進一步磨損，保護關(guān)節(jié)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。如硫酸氨基葡萄糖能促進軟骨的合成、抑制關(guān)節(jié)軟骨的分解，同時還具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根也是合成軟骨基質(zhì)的必需成分之一。此類藥物起效較慢，但藥物安全性佳，適合作為基礎(chǔ)治療用藥長期服用。,⑷西藥治療,3.黏彈性補充療法： X線顯示中、晚期，膝關(guān)節(jié)腫脹、積液緩解，消除局部炎癥后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射大分子量的透明質(zhì)酸溶液，以減輕滑膜炎癥及軟骨破壞,改善關(guān)節(jié)功能，阻

26、斷局部病變的惡性循環(huán) 。 注意：嚴格無菌操作。勿將藥液注入血管內(nèi)，采用邊進針、邊回抽、邊注射的方法。注藥時取臥位，減少并發(fā)癥或恐懼癥。膝屈曲位間隙較大，便于注射，不要在膝伸直時注射。,OA,注射玻璃酸鈉試試,管用，好多了！,膝骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服 對乙酰氨基酚 關(guān)節(jié)軟骨保護劑 氨基葡萄糖 NSAIDs 選擇性COX-2抑制劑(

27、尼美舒利、美洛昔康、塞來西布等） 非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑（雙氯芬酸鈉、扶他林、萘普生等）其它止痛劑或阿片類 鹽酸曲馬多、可待因及嗎啡 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素（慎用） 透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療 雙氯酚酸鈉乳膠劑,,對于上述藥物不能緩解癥狀或不能耐受者，可給予針灸、理療等，中醫(yī)綜合治療有優(yōu)勢（附

28、后）。,手術(shù)治療,對于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，膝關(guān)節(jié)病變嚴重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。 （1）關(guān)節(jié)鏡、針刀鏡手術(shù) 對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過手術(shù)去除軟骨碎片。,手術(shù)治療,（2）整形外科手術(shù) 截骨矯形術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)

29、不佳的進展性骨關(guān)節(jié)炎患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。,,,,手術(shù)治療,此外，新的治療方法如軟骨移植及骨髓干細胞移植術(shù)等有可能用于本病的治療，但尚需進一步臨床研究。,中醫(yī)認識和研究,根據(jù)本病臨床表現(xiàn)當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)骨痹范疇，又屬于腰腿痛、膝痹等范疇。 最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?#183;痹論》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”后世歷代醫(yī)家對本病都有獨特的見解。全國名老中醫(yī)婁多峰教授創(chuàng)造性地

30、提出了“虛、邪、瘀”的治痹理論。,婁多峰教授治痹虛邪瘀理論----病因病機,虛：指正氣虛弱 ，即人體精氣血津液等物質(zhì)不足及臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能失調(diào)。正氣虧虛，外邪易侵?！秲?nèi)經(jīng)》特意強調(diào)了“邪之所湊，其氣必虛”，在《素問·評熱病論》中曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨傷人”。故正氣不足，諸虛內(nèi)存，又說內(nèi)因正虛，是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。 虛主要與以下因素有關(guān)：稟賦不足、勞逸過度、病后及產(chǎn)后。,婁多峰教授治痹虛邪瘀理論----病因病機,

31、邪：邪氣侵襲，即六淫之邪侵襲人體?！秲?nèi)經(jīng)》中多次強調(diào)了外邪的致病作用，《素問·痹論》曰“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣?！薄端貑?#183;評熱病論》則有：“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。東漢·華佗《中藏經(jīng)》繼承并發(fā)展了這一觀點，增加了“暑邪”致痹，并首次明確了風(fēng)寒暑濕為痹病的病因，提出“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人，則使之然也”，“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣……故曰痹”。邪氣侵襲主要與以下因素有關(guān)：①季節(jié)氣候異常；

32、②居處環(huán)境欠佳；③起居調(diào)攝不慎。,婁多峰教授治痹虛邪瘀理論----病因病機,痰瘀氣滯 即瘀血痰濁氣滯，是人體受某種致病因素作用后，在疾病過程中形成的病理產(chǎn)物作用于人體引起的新病證。是痹病的一個重要病理變化，故《素問·痹論》說“痹在于脈則血凝而不流”，《素問·五臟生成》說：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”。痰瘀氣滯主要與以下因素有關(guān)：①七情郁滯；②跌仆外傷；③飲食所傷。,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系,外因為感受

33、六淫之邪，內(nèi)因多為肝腎虧虛、痰瘀阻滯，經(jīng)脈氣血痹阻、筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致。確立扶正、祛邪、通絡(luò)的治則；把握“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣（這里的‘邪’包括外邪和痰瘀氣滯）”的原則。辨證施治雜合以治重視“治未病”,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系---------膝痹病因病機,（1）肝腎虧虛 嗜欲不節(jié),或年少先天稟賦不足,或年老腎氣衰退,肝腎虧虛,腎精不足,骨弱髓空,肝血不足,則筋骨失養(yǎng),發(fā)為骨痹?！?（2）感受外邪 寒

34、濕之邪,侵襲人體,留滯骨節(jié)而發(fā);濕熱之邪,侵襲人體,或寒濕留滯日久,郁而化熱；或熱盛化火，濕熱留滯骨節(jié)而發(fā)。,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系---------膝痹病因病機,（3）痰濁瘀血 飲食不節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，或因外感濕邪，聚濕生痰，痰濕阻滯；外傷或痹久入絡(luò)，血行遲緩，瘀血由生，痰瘀搏結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血不通，凝聚骨節(jié)而發(fā)。 此外，脾為后天之本，主肌肉、四肢，主運化。脾虛運化失司，痰濕內(nèi)生，濕痰閉阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈氣血不通

35、而致。 病性有虛實和虛實夾雜之分。實多為寒、濕、熱、痰濁、瘀血等。虛多為肝腎脾虧虛。,虛邪瘀三者關(guān)系,虛邪瘀三者相互搏結(jié)、互為因果、不通不榮并見，不同的患者，虛邪瘀三者具體內(nèi)容不同，程度不同，緊密聯(lián)系又相互轉(zhuǎn)化，形成雙向惡性循環(huán)，根據(jù)三者嚴重程度分別人為的給予不同分值，來指導(dǎo)辨證和治療。,,虛（氣血、陰陽、臟腑等） 程度：1-100,邪（風(fēng)、寒、濕、熱等）程度：1-100,瘀（痰濁、瘀血、氣郁等）程度：1-100,,

36、,,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系----辨證治療---膝痹為例,（1）寒濕痹阻(邪為主)主癥：膝部冷痛、沉重，腫脹，痛處固定，遇冷加重，晝輕夜重，關(guān)節(jié)屈伸不利，陰雨天加重；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦緊。治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：下肢痹痛方加減（婁教授經(jīng)驗方）,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系----辨證治療---膝痹為例,（1）寒濕痹阻(邪為主)主癥：膝部冷痛、沉重，腫脹，痛處固定，遇冷加重，晝輕夜重，關(guān)節(jié)屈伸不利

37、，陰雨天加重；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦緊。治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：下肢痹痛方加減（婁教授經(jīng)驗方：獨活、雞血藤、川牛膝、地風(fēng)、白術(shù)、木瓜、當(dāng)歸、丹參、香附）,,（1）寒濕痹阻(邪為主)方中獨活、雞血藤祛風(fēng)勝濕散寒，川牛膝、地風(fēng)舒筋活血，引藥下行，白術(shù)、木瓜健脾祛濕，當(dāng)歸、丹參、香附活血通絡(luò)，同時扶正等。風(fēng)勝加防風(fēng)、羌活；寒邪勝加桂枝、制川烏、制草烏。中成藥：寒痹停片，尪痹片，附桂骨痛膠囊等。院內(nèi)制劑：骨痹舒片或健膝丸，

38、著痹暢片，痛痹寧片。,（2）濕熱蘊結(jié)（邪為主）主癥：膝部腫痛、沉重，局部熱感甚則發(fā)紅，關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體酸脹，可伴發(fā)熱，納呆食少，口苦黏膩，小便黃赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛方藥：萆薢歸膝湯加減（婁教授經(jīng)驗方：萆薢、當(dāng)歸、赤芍、懷牛膝、五加皮、千年健、木瓜、薏苡仁、防己、香附、甘草）。,（2）濕熱蘊結(jié)（邪為主）方中萆薢清熱利濕，舒筋活絡(luò)；當(dāng)歸、赤芍補血活血；懷牛膝強筋壯骨，同時引藥下行，通

39、利關(guān)節(jié)；五加皮、千年健強筋壯骨，利濕通絡(luò)；木瓜除濕活絡(luò)，消腫止痛；加薏苡仁、防己增木瓜除濕通絡(luò)止痛之功；香附理氣通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕，通絡(luò)止痛之功。若熱甚者，加梔子、黃柏、忍冬藤；病程較長者，加丹參、雞血藤、全蝎。中成藥：濕熱痹片，萆薢分清丸，四妙丸等。院內(nèi)制劑：舒督丸和或熱痹清片、著痹暢片。,（ 3）肝腎虧虛（虛）主癥：膝部隱痛、沉重，或疼痛緩解但綿綿不斷，腰膝酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至畸形；偏陽虛者，則有畏

40、寒肢冷，遇寒痛劇，得溫痛減，舌淡苔薄，脈沉細；偏陰虛者，則有五心煩熱，失眠多夢，咽干口燥；舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：補益肝腎，強筋壯骨方藥：獨活寄生湯加減（獨活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細辛、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、肉桂、茯苓、杜仲、川牛膝、人參等）。,（ 3）肝腎虧虛（虛）,加減：偏陰虛者，去肉桂、細辛，女貞子、熟地黃加量，黨參、獨活減量；寒濕偏甚者，加威靈仙、千年??；脾虛食少者，加砂仁、炒白術(shù)、山楂；寒濕化熱者，去細辛、肉桂、熟地黃

41、，加金銀花、連翹、生地黃、黃柏；瘀血阻滯者，加丹參，桃仁、紅花。,（ 3）肝腎虧虛（虛）,若怕冷、受寒加重或肝腎陽虛明顯，可予婁教授經(jīng)驗方老寒腿方(首烏、熟地、桑寄生、獨活、狗脊、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、川牛膝、木瓜)加減。中成藥：抗骨增生片、尪痹片、獨活寄生丸、仙靈骨葆膠囊等。院內(nèi)制劑：骨痹舒片或舒督丸。,（4）痰瘀阻絡(luò)（瘀為主）主癥：膝關(guān)節(jié)漫腫、刺痛、沉重，痛處固定，動則痛劇，關(guān)節(jié)屈伸不利，麻木，甚至畸形，肌膚有痰核、瘀斑；舌質(zhì)紫

42、黯，或有瘀斑，苔白膩，脈沉細或澀。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)方藥：化瘀通痹湯加減（婁教授經(jīng)驗方、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、制乳香、制沒藥、元胡、香附等）。,（4）痰瘀阻絡(luò)（瘀為主）中成藥：筋骨痛消丸、瘀血痹顆粒、活血止痛膠囊、加味天麻膠囊等。院內(nèi)制劑：骨痹舒片，瘀痹平片，著痹暢片。,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系---雜合以治（綜合治療）,1、傳統(tǒng)療法：⑴針灸療法：結(jié)合四診，辨證取穴，局部取穴，用穴位：伏兔、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、雙

43、膝眼、膝陽關(guān)、足三里、大杼、尺澤等；風(fēng)偏勝可加風(fēng)市；寒偏勝可加關(guān)元、太溪，濕偏勝可加豐隆、曲泉、太沖、水分；瘀重可加三陰交、血海；肝腎虧虛可加太溪、三陰交等。方法：平補平瀉，局部發(fā)涼者，用溫針，留針10分鐘，加艾條灸。針刺得氣后留針15-20分鐘，1日或隔日治療1次。,,⑵拔罐療法：配合針刺，辨證治療效佳。濕偏勝：陽陵泉、足三里、豐隆等；痰瘀明顯：膈俞、脾俞、血海、環(huán)跳、陽陵泉、三陰交等；注意勿灼傷皮膚 。⑶推拿療法；適用于關(guān)節(jié)腫痛緩

44、解，炎癥指標(biāo)降低、功能障礙的患者，患者取俯臥或仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲均可，下肢肌肉放松，醫(yī)者面向患者，進行拿、揉、點、按等，每次20-30分鐘，1日或隔日治療1次。,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系---雜合以治（綜合治療）,2、外治法疼痛：中頻、中藥外敷、中藥熏洗、外貼痹證膏、埋針、中藥貼敷、小針刀等；腫脹：中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥熏洗、火針（配合拔罐效佳）等；功能障礙：牽引、蠟療等。,外用藥,1.二草二皮湯組成：伸筋草

45、６０克　透骨草６０克　海桐皮６０克　五加皮６０克加減：局部冷痛、欠溫、皮色淡暗者加細辛、川草烏、桂枝各３０～６０克；腫脹甚、按之濡、肢體沉困者加萆解、防己各３０～６０克；紅腫熱痛者加大黃、芒硝、梔子各３０～６０克；刺痛、皮色紫暗者加蘇木、丹參、生乳沒各３０～６０克；關(guān)節(jié)堅腫、僵直、頑痰凝結(jié)者加白芥子、半夏各３０～６０克；肌萎縮或關(guān)節(jié)有響聲者加木瓜、靈仙、老鸛草各３０～６０克。功能主治：祛風(fēng)除濕，消腫止痛，主治四肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹屈伸不利

46、。,外用藥,1.二草二皮湯使用方法：紗布包煎或散煎，置煎藥容器內(nèi)加水3000-5000ml，煎20-30min離火，待藥液溫度涼至38℃。直接浸洗患肢。也可以將藥液倒入足浴盤，可保持溫度。1劑藥可連續(xù)用2-5天，每日熏洗1-2次，1次約30分鐘，2周為1療程。注意事項:行動不便者需人協(xié)助，勿過汗，嚴防燙傷，熏洗后揩干，避免受風(fēng)寒；皮膚過敏、局部皮膚有皮損，發(fā)熱及嚴重心腦疾患、精神病患者禁用。,外用藥,2.痹證膏組成：馬錢子 川草

47、烏 乳香 沒藥 青風(fēng)藤、當(dāng)歸等。功能主治：活血祛風(fēng)，除濕散寒，消腫定痛。主治肩、膝等關(guān)節(jié)腫脹、冷痛。使用方法：微加溫，將藥膏融化，以手背試溫（避免過燙傷及皮膚）后，直接貼痛處。注意事項：勿燙傷皮膚，皮膚過敏、局部皮膚有皮損禁用。,3、其他療法,臭氧：臭氧療法是一種新型物理介入療法，具有抗炎、消腫、促局部組織再生等功能。膝關(guān)節(jié)腫脹（積液明顯）可關(guān)節(jié)腔注射。 關(guān)節(jié)內(nèi)注射應(yīng)注意無菌操作。注射前應(yīng)抽出關(guān)節(jié)液最好培養(yǎng)。如關(guān)

48、節(jié)液渾濁，可能存在感染或假性痛風(fēng)，應(yīng)十分小心?？尚懈裉m氏染色和培養(yǎng)以除外感染，偏振光顯微鏡檢查以除外痛風(fēng)和假性痛風(fēng)。,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系---雜合以治（綜合治療）,4、運動療法⑴改善關(guān)節(jié)功能：適當(dāng)?shù)闹鲃踊虮粍舆\動，如雙膝的屈伸鍛煉、雙下肢的等長練習(xí)等，下肢關(guān)節(jié)腫痛明顯者，適當(dāng)休息的同時，勿負重下進行。⑵肌肉萎縮:尤其注重下肢肌肉力量的鍛煉。采取肌力練習(xí)：直腿抬高法、等張練習(xí)、等長練習(xí)、短暫最大收縮練習(xí)。⑶關(guān)節(jié)攣縮：

49、可采用運動練習(xí)治療，包括主動運動、被動運動、助力運動。,婁多峰教授“虛邪瘀”辨證論治體系---雜合以治（綜合治療）,5、飲食指導(dǎo) 一般以素食為主，注意膳食營養(yǎng)，適當(dāng)骨頭湯。 ⑴ 三七燉雞：雄烏雞1只，三七6克、黃芪10克共納入雞腹內(nèi)，加黃酒10ml隔水小火燉熟食用，有溫陽益氣定痛之效，主治陽氣不足型膝骨關(guān)節(jié)炎。 ⑵防風(fēng)粥：防風(fēng)12克，蔥白兩根，水煎取藥液再與粳米60克煮粥食用，有祛風(fēng)濕之效，主治風(fēng)濕痹阻型膝骨關(guān)

50、節(jié)炎。 ⑶葛根赤小豆粥：葛根15克，水煎取汁，與赤小豆、粳米各30克煮粥食用，主治頸椎病頸項僵硬者。,預(yù)防和護理 重視三分治七分養(yǎng),1. 避風(fēng)寒濕。2. 保持情緒舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3. 勿勞累，避免過度使用關(guān)節(jié)，必要時控制體重?？茖W(xué)鍛煉，動靜結(jié)合，尤其注重下肢肌肉力量的鍛煉。4. 合理營養(yǎng)，可經(jīng)常使用骨頭湯等血肉之品。5. 行動困難者，應(yīng)給以拐杖、推車等輔助活動工具，必要時有人看護，防感

51、染，防外傷 。,治療誤區(qū),1.多休息還是多活動好? 2.止痛好?3.補鈣好?4.除骨刺?,結(jié)語,膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)病，多見于老年人，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和活動障礙，致殘率（喪失勞動力）高達53%。早預(yù)防、早診斷、早治療，針對患者具體病情具體分析、制定高度個體化方案是我們研究的重點。辨病辨證，綜合治療很關(guān)鍵，注重下肢肌肉力量的鍛煉；注意生活、飲食調(diào)護，重視三分治七分養(yǎng)。,要求,掌

52、握本病定義、主要檢查、診斷(診斷標(biāo)準、X線分期)和治療（辨證論治、西藥選用原則、針灸及外治法的適應(yīng)癥、運動療法）。熟悉膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)檢查、西藥治療、辨證分型、鑒別診斷和治療（推拿、拔罐）、調(diào)攝預(yù)防。了解膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的其他療法、手術(shù)適應(yīng)癥。,河南風(fēng)濕病醫(yī)院 醫(yī)保定點醫(yī)院雜志《風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎》河南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 謝謝！,病案分析,王某，女，64歲，農(nóng)民。4個月前，因勞累及受涼后左膝關(guān)節(jié)疼痛，開始未予重視，

53、逐漸加重漸及腫脹，活動不利，下蹲起立困難。曾服炎痛喜康、強的松、止痛靈及豹骨藥酒等藥治療，效果欠佳,。近日，因勞累受濕加重，腫脹疼痛明顯，站立和行走困難?，F(xiàn)癥：左膝腫痛，局部熱，活動困難，休息時痛減，勞累痛增，伴納呆食少，口苦黏膩，夜寐欠安，小便黃，大便秘結(jié)。舌質(zhì)稍紅，苔黃膩，脈弦滑。[問題] 1、該病如何進一步檢查？2、該病例的發(fā)生發(fā)展、病位、表現(xiàn)有何特點？3、該病如何治療？,,濕熱蘊結(jié)（邪為主）治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛