重癥急性胰腺炎mdt討論

1、重癥急性胰腺炎MDT病例討論,,1,2,團(tuán)結(jié) 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新,《中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告》（2017年版）,,來自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),碳青霉烯類抗菌藥物使用情況,世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2050年中國(guó)每年將有100萬(wàn)人死于對(duì)抗生素具有耐藥性的“超級(jí)病菌”，損失會(huì)高達(dá)20萬(wàn)億美元。,3,“MDT+AMS”,單一科室診治或會(huì)診,呼吸科,感染患者,血液科,ICU,檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)、醫(yī)務(wù)部等,傳統(tǒng)治療模式,現(xiàn)

2、代診療模式,,,疑難復(fù)雜感染性疾病,最佳方案最佳結(jié)果 AMS最少毒副反應(yīng),,影像科,感染科,,MDT多學(xué)科協(xié)作,MDT多學(xué)科協(xié)作,4,病例特點(diǎn),,典型重癥急性胰腺炎診治病例伴有嚴(yán)重腹腔感染CRE感染多學(xué)科合作,5,病史摘要,患者：男，27歲，于2018年5月27日16:00入院。主訴：飽餐后腹痛1日余現(xiàn)病史：患者于1日余前飽餐后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，放散至腰背部，持續(xù)不緩解，排黑便一次，少許。急診以“

3、急性胰腺炎”收入胰膽外科。既往病史：自述高脂血癥、前列腺鈣化病史，既往急性胰腺炎發(fā)作5次。,,6,生命體征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查體：患者一般狀態(tài)差，痛苦表情，意識(shí)模糊，煩躁，急性病容，腹膨隆，全腹部壓痛，下腹部為著，反跳痛(+)，肌緊張(+) ，移動(dòng)性濁音陰性。經(jīng)過快速補(bǔ)液、抗休克治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂?7:30出現(xiàn) “ 心動(dòng)過速，呼吸困難，自述發(fā)病以來一直未排尿”

4、 。,病史摘要,,7,輔助檢查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC 27.06×109/L，NEUT% 91.6%PCT 0.05ng/mL ； CRP 193.00mg/L；氧合指數(shù)150；,,病史摘要,2018-5-26（發(fā)病當(dāng)日）,8,重癥急性胰腺炎MODS腹腔積液高脂血癥,初步診斷,,9,早期ICU強(qiáng)化治療,早期持續(xù)性血液濾過治療,階段性營(yíng)養(yǎng)支持模式,治療經(jīng)過,,10,治療經(jīng)過,5月29日（D2）查

5、體：T 38.3℃，P 107次/分，BP 108/55mmHg，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,氧濃度60%?；颊咭话銧顟B(tài)差，意識(shí)煩躁，全腹壓痛，下腹為重，肌緊張。輔助檢查：床旁彩超檢查：右側(cè)胸腔積液胸片：雙肺紋理增強(qiáng)，雙肺野透過度減低，肋膈角消失血分析：WBC 15.17×109/L， NEUT% 84.34%； PCT 4.62ng/mL；CRP 266mg/L；肌酐126.20umol/L；血?dú)夥治觯篜aO2

6、78mmHg。處置：右側(cè)胸腔穿刺引流，胸水送細(xì)菌培養(yǎng),,,11,,,5-28（D1）,治療經(jīng)過,,12,討論1,該患者抗感染方案如何確定？,,13,14,膿毒癥的篩查,以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，疑似膿毒癥?？纱才钥焖僦貜?fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后,疑似感染病人的診斷流程,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,15,序貫性器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）,,,16,對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA ≥ 2

7、者的整體病死率約 10%，顯著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整體病死率。同樣，SOFA ≥ 2 者要比 SOFA<2 者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 2.0～2.5 倍。,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,17,ICU起始不適當(dāng)抗生素治療的敗血癥患者的死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Luna, 1997,Ibrahim, 2000***,Kollef, 1998,Harbarth, 200

8、3***,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996**,,起始適當(dāng)治療,,起始不適當(dāng)治療,*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et

9、al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624

10、.,死亡率,,Valles, 2003***,,,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時(shí)機(jī)過晚感染并未得到有效控制,18,起始充分治療 (Initial Adequate Therapy),目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率

11、,恰當(dāng)治療(Appropriate),American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir

12、Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,19,2、腹部一般兩周以后該患者胰腺壞死及滲出不能排除早期感染,1、肺部臨床表現(xiàn)影像學(xué)：胸片存在滯后性，胸腔積液,經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素,,病人可能的感染部位,3、微生物學(xué)檢查：可能感染部位的引流及微生物檢查,20,患者患者發(fā)熱、PCT ↑ 、WBC↑的原因？,非感染,胰腺炎SIRS藥物熱脫水熱內(nèi)分泌吸收熱,*社區(qū)獲得性感染*院內(nèi)獲得性感染 導(dǎo)管

13、？ 肺部？ 腹腔？ CDI？ 泌尿系？,,感染,21,UNDERDOSING,Chest.2011; 139(5):1210-1220,OVERDOSING,,,,,,MODS對(duì)抗菌藥物PK的影響,22,23,根據(jù)抗菌藥物的PK/PD調(diào)整給藥劑量,,按PK-PD特性分類,時(shí)間依賴性短PAE（T > MIC）:β-內(nèi)酰胺類（青霉素類,頭孢菌素類,氨曲南,碳青霉烯類）,利奈唑胺,大環(huán)內(nèi)酯類,氟胞嘧

14、啶,克林霉素,時(shí)間依賴性長(zhǎng)PAE（AUC0-24/MIC）：萬(wàn)古霉素,去甲萬(wàn)古霉素,替考拉寧,替加環(huán)素, 氟康唑,四環(huán)素,阿奇霉素,…!!,濃度依賴性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、兩性霉素B,24,a：輕度感染 免疫功能正常者； b:重度感染和免疫功能受損者； c:7.5 mg/kg q12 h， d:7.5 mg/kg q8 h； e:基于臨床前研究；f:葡萄球菌與鏈球菌,,抗菌藥物

15、PK/PD參數(shù)參考值,25,根據(jù)PK-PD調(diào)整抗生素劑量,26,,Chest.2011; 139(5):1210-1220,對(duì)于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，第一日應(yīng)給予高劑量，因?yàn)閂d大幅度的提高，腎功能損害患者，維持劑量應(yīng)減少（好于延長(zhǎng)給藥間隔）,27,我們的方案(討論結(jié)果),注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3.0 q8h ivgtt,,28,5月30日（D3）查體：T：37.4℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg?；?/p>

16、者一般狀態(tài)差，躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜中，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛。輔助檢查：血分析：WBC14.60×109/L ， NEUT% 78.64%； PCT 10.67ng/mL ； CRP 470mg/L；胸水常規(guī)檢測(cè)：白細(xì)胞1180/mm3處置：行彩超引導(dǎo)下左側(cè)胸腔穿刺引流，當(dāng)日引流出1000mL液體,,29,,治療經(jīng)過,5月31日（D4）行彩超引導(dǎo)下腹腔

17、置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送檢。,,30,治療經(jīng)過,,6月2日（D6）查體：T 36.8℃，P 106次/分，R 45次/分，BP 139/70mmHg，SaO2 92%?；颊咭话銧顟B(tài)差，躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。輔助檢查：血分析：WBC 25.67×109/L ， NEUT% 81.44%； PCT 6.

18、44ng/mL ； CRP 336mg/L；腎功能：肌酐109.10umol/L,,31,治療經(jīng)過,,,32,,6月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng),,6月3日（D7) 腹水細(xì)菌培養(yǎng),,33,,討論 2,患者一般狀態(tài)差，白細(xì)胞升高明顯，入院第6天胸水細(xì)菌培養(yǎng)出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，入院第7天腹水培養(yǎng)出糞腸球菌，感染治療方案如何調(diào)整？,,34,,35,,6月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng),,6月3日（D7) 腹水細(xì)菌培養(yǎng),,36,,

19、Eur J Clin Pharmacol 2016 Jun;72(6):697-702.,Methods: Sixty-seven patients with SAP were included. The FPIA method was used to measure vancomycin serum trough concentrations.,在SAP患者中，萬(wàn)古霉素的谷濃度顯著降低。為了確保

20、療效，需要加大萬(wàn)古霉素的劑量。,,37,,,,,,,SIRS,低蛋白血癥,SIRS →破壞血管內(nèi)皮及實(shí)質(zhì)細(xì)胞→毛細(xì)血管通透性增加→藥物滲漏↑ →血藥濃度↓SIRS →心輸出量↑ →第三間隙液體↑ → Vd ↑ →血藥濃度↓,低蛋白血癥→游離藥物↑ →腎臟清除游離藥物↑ →CL↑ →清除相血藥濃度↓,,可能的原因,,38,1. Adapted fHoneybourne D, et al. J Antimicrob Chemother

21、. 2003;51:1431-4 and [erratum] 2003;52;536.2. Gee T, et al. Antimrom icrob Agents Chemother. 2001;45:1843-6. 3. Lovering AC, et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:73-7.4. Pfizer Inc., data on file. 5. Gendjar SR, et

22、al. ASN/ISN WCN 2001, Abstract 2205.,利奈唑胺體液和組織穿透性好,39,40,我們的方案（討論結(jié)果）,加用利奈唑胺注射液0.6g q12 ivgtt,,41,抗感染方案調(diào)整為,6月9日（D13）主訴：右上腹疼痛查體：一般狀態(tài)轉(zhuǎn)好，右上腹壓痛陽(yáng)性，Murphy征（+）超聲提示:膽囊張力增大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差。處置： 1.考慮可能為“急性非結(jié)石性膽囊炎”行彩超引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)

23、2.脫呼吸機(jī)，拔氣管插管,治療經(jīng)過,,42,6月11日（D15）主訴：可進(jìn)半流食，有自主排氣、排便查體：T 37℃，P 110次/分，BP 135/98mmHg，SaO:97%?；颊咭庾R(shí)清楚，一般狀態(tài)可，左側(cè)腹腔引流管通暢在位，引出淡綠色液體約50ml，膽囊造瘺管內(nèi)引流有少量膽汁。處置：轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入胰膽外科,治療經(jīng)過,,43,輔助檢查,治療經(jīng)過,,44,6月17日（D21）主訴：無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛 ，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，進(jìn)流食。查

24、體：生命體征平穩(wěn)，膽囊穿刺造瘺管通暢，引出膽汁約40ml。左側(cè)腹腔穿刺引流管1枚，通暢在位，引出褐色渾濁液體40ml。輔助檢查：血分析：WBC 9.73×109/L ， NEUT% 69.54%， PLT 479.10×109/LPCT： 0.09ng/L ; CRP： 22.90mg/L;處置：沖洗腹腔穿刺管，拔除膽囊造瘺管；停用所有抗菌藥物。,治療經(jīng)過,,45,6-19（D23）,46,6月2

25、6日（D30）主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高達(dá)40.0℃，惡心，嘔吐。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約60ml。輔助檢查：急檢血分析：WBC 29.58×109/L， NEUT% 89.70%,治療經(jīng)過,,47,6-26(D30),48,此時(shí)抗菌藥物的選擇？,與患者及家屬溝通，建議行胰周壞死組織清除，患者及家屬拒絕,討論3,49,復(fù)雜性腹腔感染治療原則,The key factors in the ef

26、fective treatment of cIAIs are a prompt diagnosis, adequate resuscitation, early initiation of appropriate antibiotic therapy, early and effective source control, reassessment of the clinical response and appropriat

27、e adjustment of the management strategy.,Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal

28、 infections[J]. World journal of emergency surgery : WJES, 2017, 12:29.,,,50,SURGICAL INFECTIONS .2017,18(1),51,我們的方案,6月27日（D31）處置：,52,6月29日（D33）主訴：無(wú)發(fā)熱查體：一般狀態(tài)良好，左側(cè)腹腔穿刺引流管通暢在位，引出褐色渾濁液體約110ml。輔助檢查：血分析：WBC 7.18×1

29、09/L ， NEUT% 67.90%PCT：0.63ng/ml ； CRP：97.40 mg/L,治療經(jīng)過,,53,7月3日（D37）主訴：發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)，最高達(dá)39℃。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約80ml。輔助檢查：血分析：WBC 14.64×109/L ， NEUT% 81.64%；PCT：0.19ng/ml,治療經(jīng)過,,54,7月5日（D39）腹部CT:急性胰腺炎

30、 胰周感染,55,7月6日（D40）醫(yī)生與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意手術(shù)治療處置：急診行 “胰周壞死組織清除引流術(shù)”。沿PCD管擴(kuò)創(chuàng)，經(jīng)腹膜后間隙打通膿腔，引出大量膿血性液體，清除部分壞死組織，膿腔放置3枚引流管。,治療經(jīng)過,,56,,,57,治療經(jīng)過,7月7日（D41、術(shù)后第1日）主訴：切口疼痛，發(fā)熱，最高達(dá)38.4℃。查體：一般狀態(tài)尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約100ml。輔助檢查:血分析

31、：WBC 19.98×109/L ， NEUT% 93.24%PCT： 0.45ng/ml ； CRP：170.00mg/L,,58,7月9日（D43、術(shù)后第3天）主訴：發(fā)熱，最高達(dá)38.9℃，排氣排便可，尿量少。查體：一般狀態(tài)可，腹腔引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約200ml。輔助檢查：血分析：WBC 15.61×109/L， NEUT% 89.64%PCT：1.59ng/L ； CRP

32、： 144.00mg/L處置：采用套管負(fù)壓引流沖洗。,治療經(jīng)過,,59,7月9日（D43、術(shù)后第3天）,60,7月12日（D46）主訴：間斷性發(fā)熱，最高40℃，伴畏寒，排氣、排便可。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，膿血性滲出，雙下肢無(wú)水腫。腹腔引流管2枚，通暢在位，引出棕褐色膿性液體約120ml。輔助檢查：血分析：WBC 13.38×109/L， NEUT% 83.21%；PCT：0.67ng/L ；

33、 CRP： 91.70mg/L；膿汁培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）,治療經(jīng)過,,61,,,62,討論4,CRE分離的情況及耐藥情況如何？抗感染方案的制定？,63,CHINET肺炎克雷伯菌對(duì)碳?xì)涿赶╊惸退幮宰冞w,64,2017年CHINET各醫(yī)院分離肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率（66-1838株）,65,,,66,常見治療CRE

34、感染的藥物,磷霉素,多粘菌素,替加環(huán)素,氨基糖苷類,β內(nèi)酰胺酶抑制劑,碳青霉烯類,1.Lee CR, et al. Front Microbiol. 2016 Jun 13;7:895.2.Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,67,Clin Microbiol rev. 2018 Feb 14;3

35、1(2).,68,International Journal of Infectious Diseases 18 (2014) 62–67,,,69,我們的方案（討論結(jié)果）,7月12日（術(shù)后第6日）,70,7月14日（D48）主訴：間斷性發(fā)熱，最高37.8℃，惡心、嘔吐。查體：切口膿性滲出，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出棕褐色液體約50ml。套管引流出50-100ml/天膿汁。輔助檢查：血分析：WBC 11.77×10

36、9/L， NEUT% 80.44%；PCT：0.22ng/L ； CRP： 65.30mg/L；,治療經(jīng)過,,71,7-15（D49）,72,7月17日（D51）主訴：惡心、劇烈嘔吐，進(jìn)食差，腹痛，無(wú)發(fā)熱。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，少量膿性滲出，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出棕褐色液體少量。輔助檢查：血分析：WBC 47.48×109/L ， NEUT% 93.

37、54% ；PCT：0.47ng/L,治療經(jīng)過,,血液科會(huì)診：考慮患者白細(xì)胞升高為繼發(fā)性的，建議積極抗炎、治療原發(fā)病，如血象持續(xù)上升，建議完善骨穿、染色體等檢查。,73,討論5,患者感染癥狀已明顯緩解，但血象異常升高，原因是什么？,74,75,我們的方案（討論結(jié)果）,停用替加環(huán)素與依替米星（聯(lián)合應(yīng)用7日）,76,治療經(jīng)過,7月20日（D54）主訴：無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛、食欲可查體：一般狀態(tài)良，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出少量液體。輔助

38、檢查：血分析：WBC：16.01×109/L， NEUT% 87.24% ；PCT：0.27ng/L ；,,77,治療經(jīng)過,7月23日（D57）主訴：無(wú)不適查體：一般狀態(tài)良，腹腔引流管1枚，通暢在位，負(fù)壓持續(xù)沖洗中。輔助檢查：血分析：WBC 6.99×109/L， NEUT% 70.3%；PCT 0.16ng/L ；處置：后退引流管。,,78,7-25（D59）,79,治療經(jīng)過,7月28日（D62

39、）拔除腹部引流管，痊愈出院。囑其繼續(xù)口服非諾貝特。隨訪：患者自出院隨訪至今，預(yù)后良好。,,80,MDT下的SAP治療模式,81,,,,,,,,人才培養(yǎng)是關(guān)鍵,,,01.感染專業(yè)明確感染病區(qū)功能，配備一定數(shù)量的具有細(xì)菌及真菌性感染診治能力的感染病?？漆t(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。,03.臨床藥學(xué)專業(yè)臨床藥師的缺口仍然很大，學(xué)歷、專業(yè)、能力水平參差不齊。,02.微生物檢驗(yàn)專業(yè)微生物檢驗(yàn)專業(yè)發(fā)展滯后，尤其是人員不足

40、、檢驗(yàn)報(bào)告耗時(shí)長(zhǎng)，常不能滿足臨床需要，標(biāo)本送檢率低。,82,,,,臨床藥學(xué)知識(shí)和一定的臨床知識(shí),醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)溝通技巧和MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力,參與臨床查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)行臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù),臨床藥師具備的能力,,認(rèn)真負(fù)責(zé)精神,,,溝通協(xié)作能力,,專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備,83,臨床藥師積極參與抗菌藥物合理使用,,,,審核前置,處方前置審核已經(jīng)全面鋪開，調(diào)整取藥流程，進(jìn)行審核方可劃價(jià)取藥。,每天參與臨床查房，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物用藥方案；對(duì)病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)出現(xiàn)