第三章糖尿病、血糖平衡異常與心血管疾病危險(xiǎn)糖尿病-臺(tái)灣腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)

1、2009/4/19,1,前　言,2,截至2007年，臺(tái)灣約有120萬糖尿病人口，約佔(zhàn)總?cè)丝跀?shù)的百分之五；如果就醫(yī)的糖尿病人只佔(zhàn)所有糖尿病人的 60%，則實(shí)際的糖尿病人口數(shù)將更為可觀。心血管疾病是糖尿病人最主要的死因，也嚴(yán)重影響到糖尿病人的生活品質(zhì)。臺(tái)灣的糖尿病人口中，百分之一因?yàn)橹苓呇芗膊⌒枰刂俜种挠羞^心肌梗塞，百分之六發(fā)生腦中風(fēng)。罹患心血管疾病的人有相當(dāng)高的比例罹患有糖尿病。,心血管疾病與糖尿病有密不可分的關(guān)係,200

2、9/4/19,3,糖尿病高居全國死亡率第4位。糖尿病人死亡的原因有一半以上是死於動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。美國的NCEP ATP Ⅲ把糖尿病人罹患心血管併發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率視同和冠狀動(dòng)脈病人一樣。臨床上對(duì)於糖尿病人的照護(hù)，應(yīng)該早期診斷糖尿病人是否患有動(dòng)脈粥樣硬化癥。在預(yù)防上更應(yīng)該重視糖尿病人是否有傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因子，並加以控制。,糖尿病人的預(yù)後等同於無糖尿病 但已有冠狀動(dòng)脈病史的病人,4,臺(tái)灣十大死因,,,,,,,,,,,,(

3、2),(3),(4),中風(fēng)9.23%,心臟疾病9.62%,糖尿病6.88%,高血壓1.35%,惡性腫瘤(1)27.19%,意外(5) 6.32%,(10),動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病27.08%,很難預(yù)防,可以預(yù)防,,,5,如何應(yīng)用此臨床照護(hù)指引,中華民國糖尿病學(xué)會(huì)與中華民國心臟學(xué)會(huì)共同為促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)「心血管代謝疾病」(cardio-metabolic disease)有更全面性的照護(hù)而編輯此指引。本指引所根據(jù)的證據(jù)來自於對(duì)群體的

4、研究，可做為臨床醫(yī)師的參考；但實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)別情況做特殊考量，這一點(diǎn)在應(yīng)用此指引時(shí)，是特別需要注意的。,2009/4/19,6,糖尿病人與冠心病人照護(hù)的流程圖,*,*有不穩(wěn)定型心絞痛、或懷疑有嚴(yán)重主動(dòng)脈辦膜狹窄 者，不宜直接安排運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)，需轉(zhuǎn)介心臟?？?2009/4/19,7,糖尿病人與冠心病人之治療目標(biāo),2009/4/19,8,糖尿病和糖尿病前期的定義、分類和篩檢,2009/4/19,9,糖尿病的定義,糖尿病是一種

5、慢性高血糖的代謝疾病，因胰島素分泌及功能異常（胰島素阻抗） ，造成葡萄糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝異常。第1型糖尿病是因胰島素分泌缺乏，而第2型糖尿病則是胰島素的分泌及功能異常，造成血中葡萄糖濃度增高。糖尿病大都是因?yàn)楦哐堑陌Y狀(例如：多尿、多喝、體重減輕、多吃)才被診斷出來，但近年來，特別注重在葡萄糖代謝異?；蛏形闯霈F(xiàn)癥狀時(shí)，即應(yīng)早期診斷。糖尿病長(zhǎng)期控制不良造成多發(fā)性器官損害，例如：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變和自律神經(jīng)功能異常。糖

6、尿病人特別容易罹患心血管、腦血管和周邊血管疾病等。,,2009/4/19,10,糖尿病前期的定義,未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之高血糖，包括空腹血糖偏高 (impaired fasting glucose, IFG)和葡萄糖失耐 (impaired glucose tolerance, IGT) ，二者可稱為糖尿病前期(prediabetes) ?？崭寡瞧?(IFG)之診斷: FPG 100-125 mg/dl; 葡萄糖失耐(IGT)

7、之診斷: 2hr PG 140-199 mg/dl 。二者是糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子。對(duì)二者應(yīng)篩檢並治療其他心血管疾病的危險(xiǎn)因子。有大型研究証實(shí)積極治療可以防止糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病。,,2009/4/19,11,糖尿病的分類,第1型糖尿病(β細(xì)胞破壞，通常會(huì)造成胰島素絕對(duì)性缺乏) 自體免疫(autoimmune) 非特異性(idiopathic)第2型糖尿病 (以胰島素阻抗為主，併有胰島素分泌缺乏者，或以胰島素

8、分泌缺乏為主且 併有或不併有胰島素阻抗者)其他型糖尿病 β細(xì)胞功能之遺傳性缺陷 胰島素功能之遺傳性缺陷 胰臟外分泌之疾?。阂扰K炎、受傷/胰臟切除、腫瘤、囊性纖維化 內(nèi)分泌疾?。篊ushing’s syndrome，Acromegaly，Pheochromocytoma， Hyperthyroidism等 藥物或化學(xué)試劑誘發(fā) 感染 罕見之免疫性

9、疾病 其他遺傳性癥候群相關(guān)之糖尿病妊娠型糖尿病,2009/4/19,12,WHO和ADA葡萄糖代謝之分類標(biāo)準(zhǔn),葡萄糖代謝分類 WHO ADA空腹血糖偏高 (IFG) FPG ≧110-＜126以及 ≧100- ＜ 126

10、 2h PG ＜140 葡萄糖失耐(IGT) FPG＜126以及 2h PG 2h PG ≧ 140- ＜ 200 ≧ 140- ＜ 200葡萄糖恆定障礙(IGH) IFG或IGT 糖尿病

11、 FPG ≧ 126 FPG ≧ 126 或2h PG ≧ 200 或2h PG ≧ 200,FGP= fasting plasma glucose (mg/dl)；2h PG= two-hour post-load plasma

12、glucose (mg/dl)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐受試驗(yàn)才能得知。口服葡萄糖耐受試驗(yàn)需空腹8-14小時(shí)後在上午進(jìn)行，空腹測(cè)定血糖一次，口服75公克葡萄糖(溶於300ml的溫水，5分鐘內(nèi)喝完)2小時(shí)後再測(cè)定一次血糖。IGH: impaired glucose homeostasis,,,,,,,2009/4/19,13,糖化血色素（A1C）代表最近6-8星期之血 糖的平均值，是糖尿病人血糖控制是否良好的指標(biāo)，但糖化血色素正常並不能完

13、全排除糖尿病或IGT。,糖化血色素(A1C)之臨床意義,2009/4/19,14,無癥狀成年人之糖尿病前期和糖尿病的篩檢*,1、BMI ≧24 kg/m2且併有一個(gè)危險(xiǎn)因子以上者**：- 缺乏運(yùn)動(dòng)- 一等親人罹患糖尿病- 高危險(xiǎn)族群(Asian，African American，Latino，Native American， Pacific Islanders)- 生產(chǎn)超過4kg以上嬰兒或曾診斷為妊娠型糖尿病者- 血壓

14、≧140/90 mmHg或已服用治療高血壓藥物者- HDL＜35 mg/dl，或三酸甘油酯≧250 mg/dl- 多發(fā)性囊泡卵巢癥候群的婦女- IGT或IFG- 臨床上表現(xiàn)顯著胰島素阻抗者(例如：病態(tài)性肥胖，黑色棘皮癥)- 心血管疾病者2、若無上述條件，45歲以上者3、篩檢正常者，至少每隔三年再篩檢一次,,,,*測(cè)量空腹血糖或做口服葡萄糖耐受試驗(yàn)** 符合1者為高風(fēng)險(xiǎn)群,無癥狀兒童/青少年之糖尿病篩檢(Backup s

15、lide),BMI ≥ 85th percentile for age, sex Weight > 120% of IBW (ideal body weight) 加上以下兩個(gè)以上危險(xiǎn)因子: 1. 第一和二等親有糖尿病家族史　2. 特殊民族(Native American, African American, Latino, Asian, Pacific Islander) 　

16、 3. 有胰島素阻抗之表徴（例如：黑色棘皮癥，高血壓，脂　　肪異常，多囊性卵巢癥候群，出生體重過低)　4. 母親有糖尿病或妊娠型糖尿病,2009/4/19,16,對(duì)民眾糖尿病的早期篩檢方法之建議,１、高風(fēng)險(xiǎn)群民眾：測(cè)定血漿葡萄糖(空腹或口服葡萄糖耐受試驗(yàn))。２、患有心血管疾病和妊娠型糖尿病者：強(qiáng)烈建議口服葡萄糖耐受試驗(yàn)。,,2009/4/19,17,糖尿病與心血管疾病的流行病學(xué),,2009/4/19,18,全球糖尿病人口急速

17、增加,International Diabetes Federation. Diabetes atlas 3rd edition, 2006,2009/4/19,19,臺(tái)灣糖尿病的流行病學(xué),第1型糖尿病1發(fā)生率: 每年每10萬人口數(shù)1.5人兄弟姊妹罹病的比例為7.5%第2型糖尿病2-5盛行率: 4.9% - 9.2%危險(xiǎn)因子: 年紀(jì)大、肥胖、糖尿病家族史、高血壓、身體活動(dòng)少、高三酸甘油酯血癥葡萄糖失耐2-5盛行率: 15.

18、5%,1 Chuang LM et al., Diabetes Res Clin Pract 50:S41-S47, 2000.2 Tai TY et al., J Med Assoc Thai 70 (suppl 2):49-53, 1987.3 Lin JD et al., Diabetes Res Clin Pract 20:75-85,1993.4 Chou P et al. Diabetes Care 17:105

19、5-1058, 1994.5 Lu FH et al., Diabet Med 15:564-572, 1998.,,2009/4/19,20,臺(tái)灣學(xué)童新發(fā)生的糖尿病以第2型為主,,6-18歲學(xué)童第2型糖尿病發(fā)生率: 每年每10萬人口數(shù) 6.5人以第2型糖尿病為主，約為第1型糖尿病的5.6倍第2型糖尿病的危險(xiǎn)因子:肥胖、青春期、高血壓、高膽固醇血癥以及家族史,Wei JN et al. JAMA 290:1345-1350,

20、2003,,2009/4/19,21,急性心肌梗塞的病人，建議安排葡萄糖耐受試驗(yàn),本研究針對(duì)181位因心肌梗塞住院，且沒有糖尿病史的人出院時(shí)有31%的人，出院3個(gè)月後有25%的人有新診斷的糖尿病葡萄糖失耐的比例更高住院第4天時(shí)的空腹血糖高以及HbA1C高的人，有較高機(jī)會(huì)血糖異常,Norhammar A et al. Lancet 359:2140-2144, 2000,2009/4/19,22,急性心肌梗塞的病人，建議安排葡萄糖

21、耐受試驗(yàn) (Euro Heart Survey),本研究針對(duì)25個(gè)歐洲國家110家醫(yī)院，共4196位因冠心病住院的人進(jìn)行研究在923位沒有糖尿病史，因急性冠心癥住院的人中，36%為葡萄糖失耐， 22%新診斷出糖尿病在997位沒有糖尿病史，因stable CAD住院者， 37%為葡萄糖失耐， 14%的人新診斷出糖尿病,Bartnik M et al. Eur Heart J 2004;25:1880-1890,Backup Slide

22、,2009/4/19,23,急性心肌梗塞的病人，建議安排葡萄糖耐受試驗(yàn) (China Heart Study),本研究針對(duì)3513位因冠心病住院的中國人進(jìn)行研究在沒有糖尿病史的人中，37.3%為葡萄糖失耐， 26.9%新診斷出糖尿病若沒有執(zhí)行葡萄糖耐受試驗(yàn)，將有87.4%的葡萄糖失耐病人與80.5%的糖尿病人不會(huì)被診斷出來,Hu DY et al. Eur Heart J 2006;27:2573-2579,Backup Slide

23、,2009/4/19,24,空腹與負(fù)荷後兩小時(shí)血糖越高，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高,統(tǒng)合分析(meta-analysis)的結(jié)果20個(gè)研究，95783人，平均追蹤12.4年,Coutinho M et al., Diabetes Care 22:233-240, 1999,2009/4/19,25,負(fù)荷後兩小時(shí)血糖對(duì)心血管疾病死亡率的影響較大,歐洲的DECODE研究30-89歲，15388男性，7126女性，平均追蹤8.8年,Study

24、Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Arch Intern Med 161:397-405, 2001,2009/4/19,26,日本的資料顯示類似的結(jié)論,Funagata Diabetes Study, N=2651葡萄糖失耐的人，比起空腹血糖異常(100-125)的人，心血管死亡率較高,Tominaga M et al., Diabetes Care 22:920-92

25、4, 1999,Cumulative survival from CV death,Fasting glucose (mg/dl),100-125,,<140,140-199,>200,>126,<100,OGTT2-hour glucose (mg/dl),2009/4/19,27,臺(tái)灣的資料顯示空腹與負(fù)荷後兩小時(shí)血糖皆與心血管疾病的發(fā)生有關(guān),Chien KL et al., Am Heart Journal

26、156:996-1002, 2008,金山計(jì)畫(The Chin-Shan Community Cardiovascular Cohort study), N= 2165, 平均追蹤10.5年* 表示p< 0.05 (vs. Normal control),2009/4/19,28,臨床建議,有,2009/4/19,29,糖尿病心臟病的病理生理學(xué),2009/4/19,30,導(dǎo)致糖尿病心臟病的原因,高血糖胰島素阻抗及β細(xì)胞功能

27、失調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子肥胖、高血壓、血脂異常、發(fā)炎及凝血狀態(tài)、氧化壓力)非動(dòng)脈粥樣硬化因子糖尿病心肌病變、心臟自主神經(jīng)病變,,2009/04/19,31,31,高血糖會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,高血糖會(huì)增加大、小血管併發(fā)癥的發(fā)生及死亡率。高血糖會(huì)作用於粒線體的電子傳遞鏈，製造ROS，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮減少，並影響血管功能。 高血糖也會(huì)活化protein kinase C (PKC)，誘發(fā)氧化壓力導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失

28、調(diào)。 嚴(yán)格的血糖控制，可減少糖尿病的大、小血管併發(fā)癥的發(fā)生。,,2009/04/19,32,32,高血糖會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,2009/04/19,33,33,胰島素阻抗會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,胰島素阻抗時(shí)，胰島素經(jīng)由PI-3 kinase的訊號(hào)傳遞發(fā)生障礙，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮減少，進(jìn)而導(dǎo)致血管擴(kuò)張的能力降低。胰島素阻抗時(shí)， 代償性高胰島素經(jīng)由mitogen-activated protein kinase (MAPK)的訊號(hào)

29、傳遞，增加血管內(nèi)皮素、發(fā)炎及血栓的產(chǎn)生。以TZD來降低胰島素阻抗，可改善代謝危險(xiǎn)因子。而UKPDS及最近的綜合分析研究則顯示metformin能夠降低肥胖糖尿病人心血管疾病的發(fā)生。,,2009/4/19,34,胰島素阻抗會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,2009/04/19,35,35,β細(xì)胞功能失調(diào)與糖尿病心臟病,於急性心肌梗塞時(shí)初次被發(fā)現(xiàn)血糖異常的病人，其β細(xì)胞分泌的胰島素減少，這顯示β細(xì)胞功能失調(diào)可能在急性心肌梗塞扮演重要的角色。,,200

30、9/4/19,36,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,肥胖 肥胖會(huì)導(dǎo)致血糖、血壓、三酸甘油酯、總膽固醇的增加及HDL cholesterol的降低 過多的內(nèi)臟脂肪組織會(huì)釋出游離脂肪酸、 PAI-1及CRP 高血壓 糖尿病人罹患高血壓約為非糖尿病人的2倍高血壓為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因子之一,,2009/4/19,37,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,血脂異常 血中三酸甘油酯及small dense L

31、DL增加，HDL cholesterol降低血中脂肪酸上升，肝臟的VLDL-cholesterol製造增加發(fā)炎及凝血狀態(tài) 慢性發(fā)炎時(shí)，TNF- ?及IL-6等細(xì)胞介素、CRP及fibrinogen均會(huì)上升 凝血狀態(tài)會(huì)增加fibrinogen、PAI-1及其他凝血因子 氧化壓力 影響血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成,,2009/04/19,38,38,非動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子會(huì)導(dǎo)致糖尿病心臟病,糖尿病心肌病變游離脂肪酸