無創(chuàng)正壓機械通氣

1、無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）,呼吸科 鄭云愛,,呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。,機械通氣方式,有創(chuàng)正壓機械通氣（IPPV）無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）,NPPV,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連，進行正壓輔助通氣。,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,NPPV適

2、應癥,無創(chuàng)呼吸機（NPPV）適合于輕、中度呼吸衰竭。,適應癥,,一、NPPV的總體應用指征 主要適合于輕、中度急性呼吸衰竭中，其應用指征如下。 1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。 2．有需要輔助通氣的指標：（1）中、重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaC

3、O2＞45mmHg，或氧合指數＜200mmHg3．排除有應用NPPV的禁忌證,二、NPPV在不同疾病中的應用,臨床上應用比較常見的基礎疾病有：AECOPD、穩(wěn)定期COPD、肺炎、免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作、SAHS心源性肺水腫NPPV輔助撤機、輔助纖維支氣管鏡檢查、手術后呼吸衰竭、ALI/ARDS、胸壁畸形或神經肌肉疾病、胸部創(chuàng)傷、拒絕氣管插管的呼吸衰竭、其他疾?。∟PPV也可用于多種疾病導致的呼

4、吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等）,NPPV IPPV,在動態(tài)實施過程中，關鍵的問題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。如果出現(xiàn)下列指征，應該及時氣管插管，以免延誤救治時機：①意識惡化或煩燥不安；②不能清除分泌物；③無法耐受連接方法；④血流動力學指標不穩(wěn)定；⑤氧合功能惡化；⑥CO2潴留加重；⑦治療1～4h后如無改善［PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸

5、性酸中毒（pH值＜7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指數＜120mmHg）］,,,禁忌癥,NPPV的禁忌證 1．心跳或呼吸停止 2．自主呼吸微弱、昏迷 3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差 4．合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等） 5．未引流的氣胸6．

6、頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術8．上呼吸道梗阻 9．明顯不合作或極度緊張10．嚴重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）11．嚴重感染,NPPV臨床應用,1、儀器設備2．患者評估    患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關的體格檢查（胸部雙肺、口、鼻等）。注意適應證和禁忌證。,,3．患者教育

7、   內容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，以便呼吸機與人協(xié)調；鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務人員等。

8、 4．體位：常用半臥位（30～45度）。,,5．選擇和試佩戴合適的連接器   連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP4～5cmH2O），擺好

9、位置并調節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。 6．選擇呼吸機：根據呼吸機的性能和要求選用。,,,7．參數選擇：開動呼吸機、參數的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）。具體方法：調整IPAP 10 cmH2O EPAP 0 cmH2O經1～2小時患者適應后固定面罩?；駽PAP 4～5cmH2O低壓力水

10、平吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始，經過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。根據患者病情變化隨時調整通氣參數，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。,,8．密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）   常規(guī)監(jiān)測包括臨床監(jiān)測、通氣參數監(jiān)測和生理學指標的監(jiān)測?；颈O(jiān)測應該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力

11、以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療1～2h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。,,9．療效判斷    起始治療評估判斷標準如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。,,10．治療時間和療程

12、    與基礎疾病的性質和嚴重程度有關。肺炎導致低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效可長期應用。,,11．并發(fā)癥和不良反應   NPPV的常見不良反應的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。 12．輔助治