bipap無創(chuàng)正壓通氣的應用及護理錢緒芬

1、無創(chuàng)正壓通氣的 應用及護理,呼吸與危重癥醫(yī)學科 錢緒芬,無創(chuàng)通氣（Non-invasive ventilation NIV),,無創(chuàng)正壓通氣負壓通氣（如鐵肺、胸甲式或雨披式呼吸機通氣）腹部移動式呼吸機通氣（如滾動床、充氣帶腹部加壓通氣）其他無創(chuàng)性通氣輔助方法（如膈肌起搏、舌咽呼吸）輔助咳嗽技術等,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)NON-invasive Po

2、sitive Pressure Ventilation,,經(jīng)口鼻/口鼻面罩進行的的正壓通氣,NIPPV 優(yōu) 點,避免了氣管插管/氣管切開多種損傷和并發(fā)癥改善通氣量和肺的氧合功能，減輕呼吸肌負擔降低病死率,不 足,沒有密閉的人工氣道,,,無法為危重患者提供有效的氣道管理,漏氣影響通氣效果,NIPPV應用現(xiàn)狀,急慢性呼吸衰竭,,,美國國立心、肺、血液研究所（NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表 “慢性阻塞性肺病全球倡議

3、”Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD)將NIPPV作為中重度呼吸衰竭患者的重要治療措施,應用現(xiàn)狀,COPD急性加重期 －NIPPV運用于AECOPD得到了循證醫(yī)學的證實 －多項隨機臨床對照試驗證實，COPD急性加重合并呼吸衰竭早期的患者,NIPPV治療組的后期接受有創(chuàng)通氣例數(shù)、住ICU和普通病房的時間，住院病死率均低于普通治療組。

4、 －英國胸科協(xié)會（2002）建議：對于重癥COPD急性加重期的患者應首選NIPPV,應用現(xiàn)狀－COPD急性 加重期,,COPD急性 加重期,,呼吸肌疲勞,,痰液引流不暢,,氣道阻力增高,,內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）,,,NIPPV,,正壓,NIPPV,,PEEP,應用現(xiàn)狀,有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療 －COPD急性加重期患者進行有創(chuàng)通氣時，當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統(tǒng)的撤機標準時予以早

5、期撤機，代之以NIPPV，從而減少患者進行有創(chuàng)通氣的時間，稱之為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療。,應用現(xiàn)狀－有創(chuàng)－無創(chuàng) 序貫治療,有創(chuàng)－無創(chuàng)轉換的切換點： －肺部感染控制窗（PIC） －呼吸泵衰竭改善 －其他,應用現(xiàn)狀,急性左心衰,正壓通氣作用，減少回心血量，減輕心臟 前負荷 改善

6、氧合，心肌供養(yǎng)增加 合并心源性肺水腫者，正壓通氣有助于減 輕肺泡水腫,應用現(xiàn)狀,支氣管哮喘手術后呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）阻塞性睡眠呼吸暫停神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病其他,NIPPV禁忌癥,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險性高（嚴重消化道出血、氣道分泌物多且排痰不利者）合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴重腦部病變等）,NIPPV禁忌癥,頸面部創(chuàng)傷、畸形近期面部、頸部、口腔

7、、咽腔、食道及胃部手術后上呼吸道梗阻不合作,NIPPV的通氣模式,基本工作原理 ——壓力支持,通氣模式－基本模式,PSV (Pressure Support Ventilation)－病人觸發(fā)壓力目標，病人切換的通氣模式,PCV（ Pressure Controlled Ventilation)－預先設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設壓力的支持；呼氣與吸氣之間的轉換用時間切換,通氣模式－基本模式,

8、PEEP（Positive End-Expiratory Pressure) 呼氣末使呼吸壓力高于大氣壓，使呼吸末小氣道開放以利于二氧化碳排除；呼氣末肺泡膨脹使功能殘氣量增多，以利于氧合,通氣模式,S/T模式S模式（Spontaneous Triggered) 同步觸發(fā)－PSV＋PEEP T模式（Timed Safety Frequency) 定時模式－PCV+PEEP,,,有自主呼吸,沒有自主呼吸

9、,通氣模式,CPAP (Continue positive airway pressure)呼吸周期全過程中使用的一種固定正壓通氣模式，應用于有自主呼吸的病人。適用于睡眠呼吸暫停綜合癥的病人,通氣模式,PAV (成比例輔助通氣 ),呼吸機產(chǎn)生壓力與病人呼吸努力成比例 隨病人呼吸努力的變化而自動調(diào)節(jié)適用于有呼吸中樞正常，有自主呼吸的病人,BiPAP無創(chuàng)正壓通氣的護理,BiPAP (Be-level Positive Airwa

10、y Pressure) 雙水平氣道正壓通氣,BiPAP無創(chuàng)正壓通氣的護理,合理調(diào)節(jié)參數(shù)正確選擇連接方法心理護理及患者教育，減輕恐懼合理的溫化和濕化規(guī)范應用呼吸機的工作程序病情監(jiān)測,BiPAP無創(chuàng)正壓通氣的護理,保持呼吸道通暢一般護理營養(yǎng)支持常見報警的處理常見不良反應的預防及處理常見問題及處理,1、合理設置參數(shù),IPAP： 初始吸氣壓6~8cmH20， 逐步調(diào)到需要壓10~2

11、0cmH20 達到患者能耐受的最高壓力或潮 氣量達到10～15ml/kg,參數(shù)設置－EPAP,COPD病人：（EPAP等于PEEP） PEEP對抗PEEPi (PEEPi值的50％～80％） PEEP值 3~5cmH2O

12、 〈 7 cmH2O,參數(shù)設置－EPAP,哮喘病人： PEEP值 3~5cmH2O ARDS病人: PEEP值8~12 cmH2O 隨病情的緩解逐漸 降低PEEP,BiPAP®：雙水平氣道內(nèi)正壓IPAP EPAP 壓力支持PS（IPAP-EPAP),參數(shù)設置－FiO2,FiO2—根據(jù)血氣分

13、析和SpO2調(diào)整,墻壁氧流量與面罩氧濃度的關系,其他參數(shù)設置,Ins Rise time——根據(jù)病人呼吸頻率調(diào)整 20次/分 0.2~0.4 25~35次/分 0.1~0.2 〉35次/

14、分 0.05~0.1送氣頻率——12-14次/分Ins time——濕化溫度——32~35℃,Parameters,Alarms,,,,Alarm Silence,Alarm Reset,,,21%,options,SB,IPAP 8,EPAP 3,Rate 12,,,Scale,Fz/UnFz,,Mode/Messages,ALARMS,Pt DataDisplayArea,Monitoring

15、,參數(shù)調(diào)節(jié),Soft keys,,2、正確選擇連接方式,－密閉而不漏氣,鼻 罩,面 罩,3、心理護理及健康教育,指導患者治療的目的和方法、適應和配合的方法、呼吸機連接和拆除的方法、指導患者有規(guī)律的放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應等，減少不良心理反應 提高依從性,4、合理的溫化和濕化,濕 化 溫 化？,5、規(guī)范應用呼吸機的工作程序,合適的監(jiān)護條件：配有專門的醫(yī)護人員和必要的搶救條件病人取坐位或臥位（頭抬

16、高30度以上，注意上呼吸道通暢）選擇合適的連接器選擇呼吸機和通氣模式，調(diào)節(jié)初始參數(shù),規(guī)范應用呼吸機的工作程序,佩戴頭帶開動和連接呼吸機開始使用低的壓力，按照患者的耐受性逐漸增加壓力監(jiān)測血樣飽和度，按需要調(diào)節(jié)氧濃度檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶張力,規(guī)范應用呼吸機的工作程序,合理使用溫化濕化裝置對躁動病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑需要反復鼓勵和檢查病人間歇監(jiān)測血氣,6、病情監(jiān)測,一般生命體征循環(huán)指標；心率、血壓、末梢循環(huán)呼吸系癥狀

17、和體征血氧飽和度和動脈血氣分析呼吸機通氣參數(shù)不良反應其他：心電監(jiān)護、胸部X片等,7、保持呼吸道通暢,8、一般護理,口腔護理，幫助病人翻身、拍背，壓瘡的預防和護理，保留胃管、保留尿管的護理，關節(jié)肌肉的活動和按摩……,9、營養(yǎng)支持,安排15~30分鐘間停，進行服藥和進餐,（停機期間改為鼻導管給氧并密切觀察患者的神志、呼吸、心率及SpO2的變化），必要時安置保留胃管,10、常見報警及處理方法,常見報警及處理方法,常見報警及處理方法,

18、常見報警及處理方法,常見報警及處理方法,11、常見不良反應的預防及處理,（1）人機不同步選擇同步性好的呼吸機選擇合理通氣模式正確設置和調(diào)節(jié)參數(shù)密切觀察病情，檢查有無漏氣有效的心理護理,不良反應,（2）罩和管道影響重復呼吸指導正確的呼吸方法選用排氣量大的平臺排氣閥或非重復吸收閥（3）口咽干燥避免漏氣間歇喝水合理溫化濕化,不良反應,（4）漏氣和皮膚鼻梁損傷,不良反應,（5）幽閉（恐懼）癥（6）胃腸脹氣（7）誤吸（

19、8）排痰障礙,BiPAP呼吸機使用過程中常見問題的解決,呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,呼吸困難癥狀加重的常見原因,精神緊張、恐懼EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥， 如未經(jīng)引流的氣胸,呼吸困難癥狀加重的處理,加強病人輔導和訓練 仔細查體排除禁忌征適當調(diào)整呼吸機參數(shù),同步不良的常見原因和處理,患者精神緊張 漏氣過大 R

20、R設置過快 機器故障,低氧血癥改善不明顯的常見原因,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？ 分泌物？分泌物？ 治療時間？ 其它措施？,低氧血癥改善不明顯的處理,適當提高EPAP水平，增大FRC注意同 時提高 IPAP 提高吸入氧流量和濃度延長治療時間調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯的常見原因,肺泡通氣量？？ 支持壓力？ EPAP？ 漏氣量及死腔？ 合并OSA，夜間EPAP水平？ 分泌物？